寧明亮 吳 昊 汪 亮 楊亞?wèn)| 李小林 俞明晨 王 忍**

(常州市第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心,常州 213003)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是由于肩鎖關(guān)節(jié)受到暴力打擊,如肩部著地、肩部撞擊、關(guān)節(jié)囊及肩索韌帶受損引起,臨床多表現(xiàn)為局部隆起、肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[1]。季斌等[2]研究表明肩鎖關(guān)節(jié)脫位多數(shù)由于直接暴力引起,部分患者可由間接暴力引起,加強(qiáng)患者固定干預(yù),有助于改善肩關(guān)節(jié)功能。Endobutton鋼板作為骨道外懸掛固定的經(jīng)典方式,具有操作簡(jiǎn)單、固定牢靠等優(yōu)點(diǎn),多數(shù)患者可從中獲益[3],但Endobutton鋼板固定時(shí)存在“蹦極效應(yīng)”、“鐘擺效應(yīng)”等,導(dǎo)致臨床應(yīng)用受到限制[4]。TightRope帶襻鋼板作為懸掛固定方式的改進(jìn),能彌補(bǔ)Endobutton鋼板固定存在的弊端和不足,臨床使用時(shí)規(guī)格統(tǒng)一,減少骨道制備時(shí)骨量的丟失,循環(huán)位移較小,固定較為牢靠[5,6]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者選擇何種固定方式缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[7]。本研究比較2021年3月～2023年2月常州市第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心94例肩鎖關(guān)節(jié)脫位分別采用TightRope帶襻鋼板固定與Endobutton鋼板固定的近期效果,報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究94例,男47例,女47例。受傷原因:交通傷32例,摔傷62例。左側(cè)55例,右側(cè)39例。Rockwood分型:Ⅲ型22例,Ⅳ型51例,Ⅴ型21例。ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)60例,Ⅱ級(jí)34例。合并原發(fā)性高血壓10例,糖尿病5例,高脂血癥16例。2021年3月～2022年2月采用Endobutton鋼板治療(E組,n=47),2022年3月～2023年2月采用TightRope帶襻鋼板治療(T組,n=47)。2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)差異(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組一般資料比較

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①根據(jù)患者外傷史、受傷機(jī)制(直接、間接暴力)及典型癥狀(局部疼痛、畸形及腫脹等),結(jié)合體格檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果診斷肩鎖關(guān)節(jié)脫位[8];②Roockwood Ⅲ、Ⅳ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位;③未合并鎖骨或喙突骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):①精神異常、伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者;②認(rèn)知功能異常、骨質(zhì)疏松者;③既往肩關(guān)節(jié)有骨折史或手術(shù)史。

1.2 方法

E組:采用Endobutton鋼板內(nèi)固定治療。取沙灘椅位,全身麻醉。從肩鎖關(guān)節(jié)到鎖骨中外1/3做長(zhǎng)5 cm手術(shù)切口,充分暴露肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨外1/3。常規(guī)清理關(guān)節(jié)內(nèi)破裂的軟骨和軟組織,復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié),并于肩峰向鎖骨置入克氏針1枚臨時(shí)固定。以喙突尖為中心,做長(zhǎng)為3 cm手術(shù)切口,充分暴露喙突基底部;在距離鎖骨外側(cè)3 cm部位,以鎖骨中軸部位向喙突基底,常規(guī)置入導(dǎo)針1 枚。沿導(dǎo)針借助空心鉆完成鉆孔,選擇合適長(zhǎng)度襻環(huán)的Endobutton帶襻鋼板,從鎖骨孔穿過(guò)喙突基底部位,待滿意后翻轉(zhuǎn)Endobutton鋼板,使其與喙突基底部緊貼。最后取1枚不帶襻Endobutton鋼板的襻環(huán),使其穿過(guò)鎖骨孔,收緊打結(jié)后固定在鎖骨上端。拔除臨時(shí)克氏針,透視下進(jìn)一步確定肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位情況,縫合關(guān)節(jié)囊和軟組織,完成切口縫合。

T組:采用TightRope帶襻鋼板治療。由同一組醫(yī)生完成,臂叢麻醉。沙灘椅位姿勢(shì),消毒鋪巾后連接關(guān)節(jié)鏡線纜,借助關(guān)節(jié)鏡的放大作用,完成肩鎖關(guān)節(jié)脫位評(píng)估,了解患者疾病嚴(yán)重程度,確定是否存在其他損傷。在鎖骨外側(cè)上表面做長(zhǎng)2 cm手術(shù)切口,C形臂X線透視下,從鎖骨到喙突部位,常規(guī)置入導(dǎo)針1 枚。采用直徑為4.0 mm空心鉆擴(kuò)孔,并將導(dǎo)針取出,經(jīng)中空鉆頭常規(guī)放入導(dǎo)聯(lián)裝置,根據(jù)患者情況選擇合適長(zhǎng)度的、帶襻紐扣鋼板進(jìn)行固定。在關(guān)節(jié)鏡下傳遞并翻轉(zhuǎn)TightRope帶襻鋼板,復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后緊固、打結(jié),透視下確定肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況,滿意后切斷尾部。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(從麻醉開始到手術(shù)完畢)、切口長(zhǎng)度(測(cè)量主手術(shù)切口長(zhǎng)度)、術(shù)中出血量(采用紗布估算法)、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)(總分10分,分值越高,疼痛越重[9])、肩關(guān)節(jié)功能(采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[10],由主觀和客觀兩部分構(gòu)成,其中主觀包括疼痛評(píng)分和對(duì)日常生活影響進(jìn)行評(píng)估,總分35分;客觀主要包括肩關(guān)節(jié)外展和上舉,總分65分,得分越高,肩關(guān)節(jié)功能越佳[11])、手術(shù)并發(fā)癥[神經(jīng)損傷(臂叢神經(jīng))、內(nèi)固定移位、鎖骨骨折、血管損傷(鎖骨下動(dòng)靜脈)及感染][12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況

T組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度及術(shù)后7 d VAS評(píng)分顯著短于/低于E組(P<0.05);2組住院時(shí)間差異無(wú)顯著性(P>0.05);與術(shù)前比較,2組術(shù)后7 d疼痛VAS評(píng)分減輕,見表2。

表2 2組圍術(shù)期比較

2.2 肩關(guān)節(jié)功能

2組術(shù)后9個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能得到改善;2組術(shù)后9個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分中疼痛評(píng)分和對(duì)日常生活影響及客觀評(píng)價(jià)中肩關(guān)節(jié)外展和上舉評(píng)分差異均無(wú)顯著性(P>0.05),見表3、4。典型病例見圖1。

圖1 男,38歲,行走時(shí)跌倒致左肩鎖關(guān)節(jié)脫位 A.術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位X線片;B～D.采用TightRope帶襻鋼板治療,術(shù)后3 d、1個(gè)月、9個(gè)月肩關(guān)節(jié)正位X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)對(duì)位良好;E～G.術(shù)后9個(gè)月功能基本恢復(fù),肩關(guān)節(jié)體側(cè)外旋 45°、前屈上舉 160°及內(nèi)旋可及 T12水平,功能恢復(fù)良好

表3 2組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分比較 分

表4 2組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能客觀評(píng)分比較 分

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

2組神經(jīng)損傷、內(nèi)固定移位、鎖骨骨折、血管損傷及感染發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)差異(P>0.05),見表5。感染患者,采取積極抗感染治療;神經(jīng)損傷患者,給予甲鈷胺等神經(jīng)保護(hù)藥物;鎖骨骨折癥狀較輕患者,選擇保守治療;內(nèi)固定移位及血管損傷者,物理及藥物結(jié)合方法干預(yù),經(jīng)上述處理后,患者并發(fā)癥癥減輕或消失,未對(duì)手術(shù)效果造成影響。

表5 2組并發(fā)癥比較(n=47)

3 討論

3.1 TightRope帶襻鋼板與Endobutton鋼板治療手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛比較

肩鎖關(guān)節(jié)脫位多由于摔倒時(shí)外界暴力直接或間接作用引起,導(dǎo)致肩鎖韌帶及喙鎖韌帶斷裂,從而引起肩鎖關(guān)節(jié)脫位[13]?？耸厢樄潭ā⒗β葆敿版i骨鉤鋼板內(nèi)固定是肩鎖關(guān)節(jié)脫位常用的手術(shù)干預(yù)方法,雖然能滿足臨床治療所需,但是由于其為剛性固定,導(dǎo)致患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高[14]。Aksanyar等[15]研究表明喙鎖韌帶能維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,為錐狀韌帶在肩鎖關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)中發(fā)揮重要作用。本研究2組術(shù)后7 d疼痛減輕,T組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度及術(shù)后7 d VAS評(píng)分明顯短于/低于E組(P<0.05)?？梢?TightRope帶襻鋼板能減輕肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者手術(shù)創(chuàng)傷,有助于減輕患者疼痛,利于患者恢復(fù)。分析原因:TightRope帶襻鋼板作為一種微創(chuàng)干預(yù)方法,該治療策略具有生物力學(xué)和仿生學(xué)優(yōu)勢(shì),能獲得想好的放射學(xué)結(jié)果和臨床療效。從生物力學(xué)角度看,TightRope帶襻鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)具有多組襻線,可提供比自身韌帶更高的機(jī)械強(qiáng)度,完全模擬肩鎖關(guān)節(jié)的生物學(xué)特征[16]?；颊吖潭ㄟ^(guò)程中從鎖骨上方和喙突下方放置紐扣鋼板2個(gè),對(duì)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的影響較小,患者術(shù)后可獲得更快的功能恢復(fù)[17]。Chen等[18]研究顯示與Endobutton鋼板相比,TightRope裝置更加符合生物力學(xué)固定和肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)的要求,允許肩關(guān)節(jié)早期康復(fù)鍛煉,且鈦板材料具有良好的生物相容性,避免患者術(shù)后二次手術(shù)。

3.2 TightRope帶襻鋼板與Endobutton鋼板肩關(guān)節(jié)功能及安全性比較

Endobutton鋼板作為經(jīng)典的固定方法,用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者能獲得想好的固定效果,但手術(shù)過(guò)程中需選擇合適長(zhǎng)度的襻長(zhǎng)度,設(shè)計(jì)時(shí)亦需要注意鋼板的長(zhǎng)度,為鋼板的翻襻提供骨道長(zhǎng)度[19]。本研究2組術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能得到改善,2組術(shù)后6個(gè)月主觀中疼痛評(píng)分和對(duì)日常生活影響及客觀中肩關(guān)節(jié)外展和上舉評(píng)分差異無(wú)顯著性(P>0.05);2組神經(jīng)損傷、內(nèi)固定移位、鎖骨骨折、血管損傷及感染發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)差異(P>0.05)。我們認(rèn)為2種裝置下固定均能改善患者肩關(guān)節(jié)功能,均未增加并發(fā)癥發(fā)生率,能提高患者依從性和耐受性。分析原因:TightRope帶襻鋼板和Endobutton鋼板均為骨道內(nèi)固定,能產(chǎn)生直接和間接固定,包括襻和鋼板,且不同裝置設(shè)計(jì)較為精致,抗拔出能力強(qiáng),可提供強(qiáng)大的固定力,保證鋼板與關(guān)節(jié)側(cè)皮質(zhì)良好的接觸,避免移植物的松動(dòng)[20]。TightRope帶襻鋼板具有統(tǒng)一的規(guī)格,置入時(shí)避免骨量的丟失,可防止“雨刷效應(yīng)”及“蹦極效應(yīng)”,具有獨(dú)特的、可調(diào)節(jié)的鎖緊式線環(huán);循環(huán)位移較小,固定牢靠,固定過(guò)程中使用專利四點(diǎn)鎖緊技術(shù),避免打結(jié)固定[21]。2組發(fā)生神經(jīng)損傷、內(nèi)固定移位、鎖骨骨折等并發(fā)癥,術(shù)前應(yīng)完善患者檢查,強(qiáng)化影像學(xué)檢查,以評(píng)估患者身體狀態(tài),對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防,以鞏固手術(shù)效果,促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述,TightRope帶襻鋼板和Endobutton鋼板均可明顯改善肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的肩關(guān)節(jié)功能,但TightRope帶襻鋼板具有手術(shù)創(chuàng)傷小、軟組織損傷少、出血少等優(yōu)勢(shì)。應(yīng)注意的是,應(yīng)根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證合理應(yīng)用TightRope帶襻鋼板,由經(jīng)驗(yàn)豐富術(shù)者進(jìn)行操作,明確手術(shù)技巧及注意事項(xiàng),盡可能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。