楊瑞波 趙少貞

作者單位：天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院 眼視光學(xué)院 眼科研究所 國(guó)家眼耳鼻喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市分中心 天津市視網(wǎng)膜功能與疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300384

屈光不正是可矯正視力障礙的首要病因。流行病學(xué)調(diào)查顯示，近年來(lái)我國(guó)近視發(fā)病率正逐年攀升，其中青少年高度近視患病率為6.69%～38.40%[1]。同時(shí)，由于近視患者對(duì)視覺(jué)質(zhì)量和生活質(zhì)量的追求不斷提高，他們對(duì)屈光矯正手術(shù)的需求也隨之增多。作為角膜激光手術(shù)的替代選擇，有晶狀體眼人工晶狀體（Phakic intraocular lens，PIOL）植入術(shù)，因其矯正屈光度范圍廣、術(shù)后屈光穩(wěn)定性好、保留自身調(diào)節(jié)力、可逆性和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被越來(lái)越多患者接受。PIOL的發(fā)展經(jīng)歷3 個(gè)階段，從前房型（即房角支撐型）到虹膜夾固定型，再到現(xiàn)在的后房型有晶狀體眼人工晶狀體（Posterior chamber phakic intraocular lens，PCPIOL）。目前，PCPIOL主要包括2 種：后房支撐型屈光性人工晶狀體（IOL），又稱可植入式接觸鏡（Implantable contact lens，ICL），以及后房懸浮型屈光性IOL，目前是該類手術(shù)的主流選擇[2]。ICL從研發(fā)至今，經(jīng)歷了30 余年，正式應(yīng)用于臨床已有25年，期間經(jīng)歷了幾次重要革新。從1997 年無(wú)中央孔的ICL-V4 到2011 年中央孔型EVO ICL-V4c，再到2016年大光區(qū)EVO ICL-V5（中國(guó)暫未上市），2020年矯正老視的EVO ICL-V6（中國(guó)暫未上市），代表著PCPIOL向著更安全、術(shù)后并發(fā)癥更少、視覺(jué)質(zhì)量更優(yōu)的方向不斷進(jìn)步。

近年來(lái)隨著近視尤其高度近視患病率增加，ICL手術(shù)量也顯著增多[3]，目前ICL全球植入量已超過(guò)200萬(wàn)枚[4]，主要針對(duì)人群是高度及超高度近視患者。然而，ICL手術(shù)雖可有效矯正患者屈光問(wèn)題，但其高度近視的眼部解剖特點(diǎn)并未改變，高度近視相關(guān)并發(fā)性白內(nèi)障、開(kāi)角型青光眼、脈絡(luò)膜新生血管、黃斑出血、視網(wǎng)膜變性、視網(wǎng)膜裂孔甚至脫離等并發(fā)癥的發(fā)生率并不能隨著ICL手術(shù)得到有效遏制，一旦延誤診治，均可造成視功能不同程度的損害[5]。臨床中，相當(dāng)一部分患者誤認(rèn)為屈光手術(shù)后視力顯著提升，從此近視徹底治愈，因而忽視術(shù)后定期隨訪，給中遠(yuǎn)期眼健康帶來(lái)隱患。因此，強(qiáng)調(diào)PCPIOL術(shù)后科學(xué)規(guī)范的中遠(yuǎn)期隨訪十分必要。

1 術(shù)后視功能的中遠(yuǎn)期隨訪

1.1 術(shù)后視力及屈光度

2012年至今，許多臨床研究表明，PCPIOL植入術(shù)是一種安全有效的手術(shù)，視力和屈光效果穩(wěn)定[4-5]。西班牙Alfonso教授團(tuán)隊(duì)評(píng)估了中高度近視患者接受EVO ICL治療7年以上的長(zhǎng)期效果[6]，術(shù)后1、5、7年的有效性指數(shù)分別為1.01、0.85和0.80，呈緩慢下降趨勢(shì)。Choi等[7]的10年隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后患者的裸眼遠(yuǎn)視力（Uncorrected distance visual acuity，UDVA）明顯好于術(shù)前；術(shù)后6個(gè)月～4年，患者保持穩(wěn)定的UDVA和等效球鏡度；近視回退出現(xiàn)在術(shù)后7～10年，患者表現(xiàn)出平均-0.65～-0.20 D的近視回退。Choi等[7]認(rèn)為這樣的屈光變化主要與患者眼軸自然增長(zhǎng)有關(guān)。同時(shí)，Igarashi等[8]也發(fā)現(xiàn)，眼軸增長(zhǎng)是ICL植入術(shù)后近視進(jìn)展的主要原因。即便患者符合ICL的手術(shù)指征，但如果術(shù)后忽視健康用眼，可能增加眼軸增長(zhǎng)和屈光度升高的風(fēng)險(xiǎn)，以及因眼軸增長(zhǎng)導(dǎo)致高度近視相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。因此，手術(shù)前后均應(yīng)教育患者重視健康用眼及長(zhǎng)期隨訪，最大程度地阻止或延緩眼軸進(jìn)行性增長(zhǎng)帶來(lái)的問(wèn)題。

1.2 術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量

盡管PCPIOL手術(shù)安全有效，術(shù)后大部分患者UDVA可達(dá)1.0及以上，但仍有約1/4患者術(shù)后存在眩光、光暈、夜間視功能欠佳等癥狀。對(duì)于各種視覺(jué)主訴，除了嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前適應(yīng)證篩查，術(shù)后也應(yīng)予以足夠重視并定期隨訪，進(jìn)行有針對(duì)性的主觀和客觀視覺(jué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，以期最大限度提高患者滿意度。Montés-Micó等[9]研究納入了從2012—2021年發(fā)表的共17篇文獻(xiàn)，多篇文獻(xiàn)結(jié)果均顯示，基于高階像差（Higher-order aberrations，HOAs）、調(diào)制傳遞函數(shù)（Modulation transfer function，MTF）截止頻率和斯特列爾比等參數(shù)，中央孔型EVO ICL-V4c植入后光學(xué)質(zhì)量沒(méi)有顯著變化，中央孔的存在或ICL偏心對(duì)術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量沒(méi)有顯著影響；與其他角膜屈光手術(shù)相比，ICL植入引起的HOAs比LASIK或SMILE手術(shù)少，MTF截止頻率高于SMILE。雖然在引入HOAs方面，ICL比角膜激光手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，但基于ICL光學(xué)部直徑的限制、中央孔等因素，ICL導(dǎo)致的患者暗環(huán)境下的眩光、光暈仍不容忽視。2015年的一項(xiàng)研究中[10]，研究者采用光跡追蹤軟件，對(duì)不同屈光度模型眼，分別安裝有中央孔的ICL和沒(méi)有中央孔的ICL，檢測(cè)2種ICL 模型眼在0～60°視野的光照下光線傳播及視網(wǎng)膜照明狀況。結(jié)果顯示，ICL孔環(huán)圓柱形側(cè)壁對(duì)光的散射會(huì)導(dǎo)致模型眼的視網(wǎng)膜上出現(xiàn)雜亂光點(diǎn)，據(jù)此推測(cè)ICL V4c的中央孔有可能會(huì)影響患者視網(wǎng)膜成像質(zhì)量。Packer[4]匯總了關(guān)于ICL V4c患者術(shù)后自覺(jué)眩光光暈的多個(gè)報(bào)告，顯示眩光光暈平均于術(shù)后3個(gè)月后逐漸消失（隨訪時(shí)間1～12 個(gè)月）。筆者經(jīng)多年臨床觀察，ICL術(shù)后眩光光暈的發(fā)生率及患者自我改善的周期與上述臨床數(shù)據(jù)基本一致。需要注意的是，雖然絕大多數(shù)患者術(shù)后對(duì)眩光光暈有自適應(yīng)過(guò)程，但并不代表該光學(xué)現(xiàn)象在客觀上消失。隨訪中，個(gè)別患者若出現(xiàn)眩光光暈長(zhǎng)期持續(xù)存在，且影響正常用眼，需進(jìn)一步評(píng)估原因，盡可能找到改善或解決的方法。

2 術(shù)后青光眼相關(guān)檢查的中遠(yuǎn)期隨訪

2.1 PCPIOL術(shù)后高眼壓或青光眼的術(shù)源性因素

PCPIOL手術(shù)前青光眼相關(guān)的篩查，術(shù)后早期（尤其是術(shù)后當(dāng)日）眼壓的監(jiān)測(cè)一直是臨床關(guān)注焦點(diǎn)，各眼科醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有比較完善的檢查流程。PCPIOL術(shù)后早期高眼壓常見(jiàn)的原因有術(shù)中黏彈劑殘留阻塞小梁網(wǎng)，PCPIOL直徑過(guò)大導(dǎo)致繼發(fā)房角關(guān)閉或瞳孔阻滯，激素性高眼壓等。隨著PCPIOL設(shè)計(jì)日臻完美，手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，PCPIOL手術(shù)相關(guān)的繼發(fā)性高眼壓、青光眼發(fā)生率近年來(lái)也顯著降低。PCPIOL設(shè)計(jì)改進(jìn)在EVO ICL-V4c IOL上體現(xiàn)得較為突出，如其中央孔設(shè)計(jì)，可有效使房水進(jìn)行前后房溝通，避免了瞳孔阻滯的發(fā)生，同時(shí)也避免了術(shù)前Nd∶YAG激光周邊虹膜切除術(shù)或術(shù)中周邊虹膜切除術(shù)對(duì)眼組織的損傷。手術(shù)方式的不斷改進(jìn)則體現(xiàn)在術(shù)中更少使用黏彈劑，如無(wú)黏彈劑ICL植入技術(shù)、前房灌注下的ICL植入技術(shù)等，極大避免了黏彈劑相關(guān)高眼壓的發(fā)生。Montés-Micó等[5]匯總了2012—2020年間發(fā)表的35項(xiàng)臨床研究，共包括2 904眼，所有研究術(shù)后眼壓總體平均值為14.9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且沒(méi)有1項(xiàng)研究顯示眼壓均值高于20 mmHg。另一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪研究顯示[11]，EVO ICL-V4c植入后眼壓顯著增高或瞳孔阻滯的發(fā)生率為零。

值得注意的是，高度近視患者屬于激素敏感人群，部分患者在術(shù)后早期使用激素滴眼液后1～2周內(nèi)也易發(fā)生眼壓升高。因此用藥期間應(yīng)規(guī)律復(fù)診，以便及早發(fā)現(xiàn)，調(diào)整治療方案，能夠在最大程度上減少高眼壓對(duì)眼底視神經(jīng)的影響。

此外，如果植入的PCPIOL直徑過(guò)大，使得虹膜根部前推接觸小梁網(wǎng)造成房角關(guān)閉，會(huì)增加繼發(fā)青光眼的風(fēng)險(xiǎn)。尤其是術(shù)后檢查拱高過(guò)高（＞1 000 μm）或房角開(kāi)放度顯著降低的患者，即便術(shù)后早期眼壓正常，仍然會(huì)有房角關(guān)閉的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在夜間或暗光環(huán)境下。此類患者應(yīng)更加密切隨訪，或評(píng)估后置換更小型號(hào)的ICL。

2.2 PCPIOL術(shù)后高眼壓或青光眼的非術(shù)源性因素

接受PCPIOL植入術(shù)的患者，大多數(shù)為高度和超高度近視這類特殊人群。例如，印度1項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的多中心研究[12]，回顧了1 284 只接受ICL植入術(shù)的患眼，其術(shù)前屈光度為（-12.50±4.50）D，均為高度及超高度近視患者；我院近10 年的ICL患者中，高度及超高度近視占比也在90%以上。研究表明，高度近視是開(kāi)角型青光眼（Open-angle glaucoma，OAG）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[13]。一項(xiàng)關(guān)于OAG的縱向觀察研究發(fā)現(xiàn)[14]，高度近視眼患OAG的概率是正視及遠(yuǎn)視眼的7.3倍；眼軸長(zhǎng)度每增加1 mm，發(fā)生OAG的風(fēng)險(xiǎn)（平均為3.0%）增加1.72倍，基線眼壓每升高1 mmHg，OAG增加1.18倍。高度近視患者常伴有視盤(pán)傾斜、旋轉(zhuǎn)等形態(tài)改變[15]，而且由于高度近視視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄及盤(pán)周視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮，這些特殊表現(xiàn)會(huì)嚴(yán)重干擾醫(yī)師對(duì)光學(xué)相干斷層掃描結(jié)果的判斷；同時(shí)，視野檢查也往往因患者配戴框架眼鏡導(dǎo)致視野遮擋，或因視盤(pán)旁萎縮斑導(dǎo)致視野檢查結(jié)果偏差，這些特殊性都大大增加了高度近視合并早期OAG的診斷難度，容易造成漏診和誤診。即便術(shù)前嚴(yán)格進(jìn)行青光眼相關(guān)的篩查，也不能防止少數(shù)患者在術(shù)后中遠(yuǎn)期發(fā)展為OAG。由于OAG的隱匿性，以及許多患者因術(shù)后視力極大提升而忽略隨訪，更易導(dǎo)致高度近視相關(guān)OAG的漏診。重視PCPIOL植入術(shù)后青光眼相關(guān)的長(zhǎng)期隨訪，對(duì)提高OAG的檢出率，降低致盲率具有重要意義。筆者認(rèn)為，患者術(shù)后視力提升，避免了框架眼鏡干擾帶來(lái)的視野遮擋，視野檢查在術(shù)后OAG篩查的特異度會(huì)更高，臨床隨診檢查的意義可能會(huì)更大。

3 術(shù)后晶狀體的變化及對(duì)屈光度和拱高的影響

Fernandes等[16]對(duì)無(wú)中央孔ICL V4的研究顯示，繼發(fā)前囊膜下白內(nèi)障（Anterior subcapsular cataract，ASC）發(fā)生率為1.3%～28%，而＜200 μm的拱高是ASC發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。然而，對(duì)植入新型中央孔型ICL V4c的7年隨訪研究顯示[6]，盡管有20%患者的拱高低于200 μm，但繼發(fā)白內(nèi)障的發(fā)生率為零。自然狀態(tài)下的晶狀體厚度變化在之前的研究中有過(guò)報(bào)道，據(jù)估計(jì)，晶狀體厚度每年增加約0.02 mm[17]。Lu等[18]研究結(jié)果顯示，晶狀體厚度在ICL V4c植入術(shù)后每年增加約0.027 mm，與自然狀態(tài)下晶狀體厚度改變的幅度相似，但不同之處在于，ICL V4c植入術(shù)后晶狀體厚度變化在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)更明顯，從術(shù)后12 個(gè)月到60 個(gè)月增加幅度降低。術(shù)后1 年內(nèi)晶狀體厚度平均增加0.069 mm，3～5 年晶狀體厚度每年增加0.017 mm，推測(cè)晶狀體早期厚度改變較明顯與ICL植入術(shù)后早期前房炎癥有關(guān)。理論上，晶狀體的前凸增厚可導(dǎo)致術(shù)后拱高降低。Schmidinger等[19]在ICL植入術(shù)后10年隨訪中發(fā)現(xiàn)，隨年齡增長(zhǎng)，晶狀體逐漸增厚，且前凸度每年增加約20 μm，故認(rèn)為晶狀體前凸增厚是導(dǎo)致拱高下降的主要原因。晶狀體厚度的改變必然會(huì)引起前房深度、晶狀體屈光度和整個(gè)眼球屈光度的改變，但關(guān)于ICL術(shù)后晶狀體厚度增加對(duì)術(shù)后屈光度改變和回退的影響，未見(jiàn)詳細(xì)數(shù)據(jù)報(bào)道。

有關(guān)術(shù)后晶狀體密度變化的研究，Yang等[20]研究顯示，ICL V4c植入術(shù)后3 個(gè)月，前部平均晶狀體密度（Anterior-average lens density，A-ALD）與術(shù)前比較無(wú)明顯升高；但術(shù)后4年隨訪時(shí)A-ALD值較術(shù)前略有升高，不同晶狀體深度（0.5、1.0、1.5 mm）的A-ALD增幅分別為（10.41±11.51）%、（17.10±11.09）%和（16.76±10.40）%。此研究中，雖然在ICL植入術(shù)后4 年A-ALD增加，但在隨訪期間未觀察到前囊膜下白內(nèi)障，研究者推測(cè)術(shù)后A-ALD增加與ICL V4c植入后房水循環(huán)改變有關(guān)。綜上，雖然新型中央孔型ICL V4c大大降低了術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生率，但其對(duì)自然晶狀體的厚度、密度仍可能產(chǎn)生中遠(yuǎn)期的影響，具體仍需進(jìn)一步研究。

4 術(shù)后眼底病變的中遠(yuǎn)期隨訪

預(yù)計(jì)到2 0 5 0 年，全球近視患病率將達(dá)到49.8%，而高度近視患病率將由目前的4.0%上升到9.8%[21]。高度近視因眼軸延長(zhǎng)，出現(xiàn)眼底病理性改變的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，病理性近視引起的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變已經(jīng)成為中國(guó)不可逆性致盲性眼病的首要病因[22]。屈光手術(shù)能夠提升患者裸眼視力，但高度近視的眼部解剖結(jié)構(gòu)并未改變。高度近視患者隨著眼軸的進(jìn)行性增長(zhǎng)，眼底會(huì)出現(xiàn)一系列退行性病變，如視盤(pán)顳側(cè)脈絡(luò)膜萎縮弧、后鞏膜葡萄腫、玻璃體病變、視網(wǎng)膜脫離與劈裂等并發(fā)癥；超聲生物顯微鏡檢查顯示，ICL術(shù)后早期睫狀體平坦部以及玻璃體基底部炎癥的存在和ICL位置改變等因素，均可能對(duì)玻璃體基底部造成牽拉和不完全性玻璃體后脫離，增加周邊視網(wǎng)膜裂孔形成風(fēng)險(xiǎn)[23]。另有研究提示ICL術(shù)后較早發(fā)生的孔源性視網(wǎng)膜脫離（Rhegmatogenous retinal detachment，RRD）與患者術(shù)前眼底狀況及ICL手術(shù)有一定關(guān)聯(lián)，而術(shù)后晚期RRD的發(fā)生可能與患者本身眼軸進(jìn)行性增長(zhǎng)有關(guān)[24]。很多患者仍認(rèn)為屈光手術(shù)能夠“治愈”近視，從而忽視術(shù)后隨訪。我們應(yīng)特別告知患者，高度近視更容易并發(fā)眼底病變，除了提醒其術(shù)后避免眼部碰撞和激烈運(yùn)動(dòng)，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)后須定期隨訪眼底，規(guī)范進(jìn)行眼底相關(guān)檢查，若突然出現(xiàn)眼前閃光感、局部黑影遮蓋或視物變形等癥狀時(shí)應(yīng)盡快就醫(yī)，以免貽誤診治。

5 建立科學(xué)規(guī)范的中遠(yuǎn)期隨訪流程

基于PCPIOL手術(shù)量逐年增多，以及該手術(shù)人群主要以高度及超高度近視的青年人為主體人群，術(shù)后中遠(yuǎn)期隨診率低，非常有必要建立更加科學(xué)規(guī)范的隨訪流程，提高中遠(yuǎn)期隨診率，這對(duì)高度近視相關(guān)并發(fā)癥的防治有積極推進(jìn)作用。近年來(lái)我國(guó)許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)該類手術(shù)患者建立了相對(duì)完善的隨訪流程，值得彼此借鑒，例如：①為手術(shù)患者制定隨訪手冊(cè)，納入術(shù)后宣教內(nèi)容，明確術(shù)后隨診時(shí)間點(diǎn)及隨診項(xiàng)目，即便患者日后移居他地，也能按照規(guī)范進(jìn)行隨診；②利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)將手術(shù)患者納入統(tǒng)一管理，不僅方便推送科學(xué)護(hù)眼常識(shí)、隨訪流程表等，更利于醫(yī)患及時(shí)溝通，及時(shí)了解患者眼部特殊病情變化，給予復(fù)診治療；③為特殊患者，如術(shù)前合并眼底病變，術(shù)前診斷高眼壓癥，存在術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后再次手術(shù)，術(shù)后拱高偏低或偏高等患者，建立專有電子數(shù)據(jù)庫(kù)檔案，為特殊患者制定個(gè)性化隨訪計(jì)劃，方便醫(yī)師主動(dòng)追蹤特殊患者，而非被動(dòng)為患者隨診。另外，科學(xué)規(guī)范的中遠(yuǎn)期隨訪流程也須因地制宜，根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件建立適宜合理的隨訪流程。借此短文，呼吁業(yè)內(nèi)專家為推進(jìn)PIOL手術(shù)向著更安全、更長(zhǎng)久、更優(yōu)的視覺(jué)質(zhì)量方向發(fā)展，共同集智，出臺(tái)更加科學(xué)規(guī)范、可操作性強(qiáng)的中遠(yuǎn)期隨訪范本。

利益沖突申明本研究未受任何廠家資助，無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明楊瑞波：參與選題及資料匯總分析和解釋；撰寫(xiě)論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。趙少貞：參與選題、設(shè)計(jì)，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修