李海波 陳俊卿 黃星星

作者單位：1廈門大學附屬廈門眼科中心，廈門 361005；2廈門眼科中心莆田眼科醫(yī)院，莆田351106

患兒，男，10歲，因“右眼視力下降半年”于2022年4月入住廈門大學附屬廈門眼科中心治療。患兒半年前因“面色蒼白1 個月，發(fā)熱伴咳嗽9 d”就診福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院，診斷：急性早幼粒白血病。給予SCCCG-APL2020方案化療，輔以羥基脲降白細胞治療?；熯M行第2天，血小板計數降至25×109/L，患兒開始出現鼻出血，伴右眼視力下降，請眼科會診建議保守治療，半年來右眼視力無明顯提升，近來覺右眼向外傾斜，影響外觀，轉診我院。門診檢查后，擬“右眼玻璃體積血，右眼廢用性外斜視”收入院。入院時患兒體健，飲食、精神良好。血常規(guī)示：白細胞計數1.84×109/L，中性粒細胞計數0.81×109/L，淋巴細胞計數0.70×109/L，單核細胞計數0.26×109/L，紅細胞計數4.38×109/L，血紅蛋白136 g/L，血小板275×109/L，C反應蛋白＜0.50 mg/L。入院時眼部檢查：右眼視力：手動／50 cm，眼壓12.0 mmHg（非接觸眼壓計測量，1 mmHg=0.133 kPa），結膜無充血，角膜透明，前房深度可，晶狀體透明，玻璃體下方可見灰白色絮狀混濁，眼底見視乳頭色淡紅，邊界清，C/D約0.3，黃斑區(qū)可見類圓形直徑大小約7 PD視網膜前出血，上方隱約見液平面，視盤顳側可見新生血管膜（圖1A）。左眼視力：1.0，眼壓11.4 mmHg，眼部檢查未見明顯異常。33 cm角膜映光試驗：左眼位正，右眼外斜約30°。入院行眼底熒光造影檢查，右眼造影早期可見視乳頭顳上、下方片狀新生血管網，黃斑區(qū)視網膜前類圓形團狀熒光遮蔽，下方視網膜前片狀熒光遮蔽（圖1B）。眼底光學相干斷層掃描（OCT）示：右眼視網膜前強反射團灶，遮蔽其下方信號，黃斑位置掃描不清（圖2A）。入院診斷：右眼玻璃體積血、黃斑視網膜前出血、視盤新生血管、廢用性外斜視、急性早幼粒白血病化療術后。

圖1.急性早幼粒白血病化療期間黃斑前視網膜出血患兒眼底檢查Figure 1.Fundus examination photography in the child with premacular hemorrhage during chemotherapy for acute promyelocytic leukemia

圖2.急性早幼粒白血病化療期間黃斑前視網膜出血患兒黃斑OCT圖Figure 2.OCT images of the macular in the child with premacular hemorrhage during chemotherapy for acute promyelocytic leukemia

考慮患兒視網膜前出血時間久，視乳頭顳側上、下方可見新生血管膜，且門診激光室難以實施激光玻璃體后皮質切開引流術?；颊哂?022 年5 月4 日全身麻醉下行右眼25G后入路玻璃體切割、膜切除、玻璃體腔雷珠單抗注入術。術后給予左氧氟沙星滴眼液4次/d，妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d局部點眼，1周后停用左氧氟沙星滴眼液，妥布霉素地塞米松滴眼液改為3次/d，4周后停用。術后第1天查體：右眼視力0.3，眼壓9.8 mmHg，球結膜充血（+），角膜透明，晶狀體透明，玻璃體液體清，眼底可見視網膜平伏，無出血，視乳頭色淡紅，顳側上、下方新生血管開始消退，黃斑中心凹清晰可見。術后3周門診復診，查體：右眼視力1.0，眼壓11.0 mmHg，眼底可見視網膜平伏，無出血，視乳頭色淡紅，顳側上、下方可見原新生血管膜萎縮成條索，黃斑中心凹清晰可見，無明顯水腫，后極部血管弓附近內界膜切開邊緣清晰可見（圖1C），復查眼底OCT可見右眼視盤顳側纖維膜新生血管消退，視網膜未見出血（圖2B）。33 cm角膜映光試驗：左眼位正，右眼外斜約15°。門診隨訪6個月，視力穩(wěn)定在1.0，未出現玻璃體再出血、視網膜脫離、脈絡膜脫離、交感性眼炎等并發(fā)癥，末次隨訪見右眼外斜消退，雙眼眼位正。

討 論

本例患兒外院確診早幼粒白血病屬于髓細胞性白血病。伴有眼部并發(fā)癥的白血病類型，以急性與髓細胞性白血病多見，成人比兒童好發(fā)。眼部并發(fā)癥可見于眼球、眼眶及附屬器等多個部位，也見于白內障手術中[1]，其中病變累及部位以視網膜最多見。白血病視網膜病變包括視網膜出血（羅思斑），視盤水腫，視網膜靜脈擴張、扭曲，視網膜下、內及視網膜前甚至玻璃體可見出血，此外還可見棉絨斑、硬性滲出及水腫等[2-4]。本例患兒在化療第2天出現視力下降，推測由于患兒化療后血小板急劇減少、凝血功能障礙導致視網膜前出血。白血病除眼部出血外，常需警惕合并顱內出血的可能[5]，由于在血液病科進行化療，眼科會診后建議保守觀察，未特殊處理。對于視網膜前出血范圍較小時，可在短期內自行吸收，無需特殊處理；當出血范圍較大時，長時間不吸收，血紅蛋白所釋放過多的鐵離子及炎性細胞對視網膜具有損傷作用，容易繼發(fā)黃斑前膜、黃斑裂孔，甚至視網膜脫離等[6-7]。本例患兒視網膜前出血病程長達半年之久，繼發(fā)視盤新生血管增殖膜，對視力損傷嚴重，最終導致廢用性外斜視。

對于黃斑前視網膜出血長時間不吸收，可考慮激光玻璃體后皮質切開引流術[8]，也可以通過玻璃體切割或玻璃體腔填充惰性氣體等治療[9]。但該例患兒年齡小，門診曾嘗試激光玻璃體后皮質切開引流，由于配合度差，最終未實施。為盡早清除視網膜前積血，促進視盤新生血管消退，選擇全身麻醉下實施玻璃體切割手術。門診隨訪半年，未出現玻璃體再出血、視網膜脫離、脈絡膜脫離、交感性眼炎等并發(fā)癥。該患兒選擇的玻璃體切割手術，不僅能迅速清除視網膜前出血，使視盤新生血管消退，提高患兒視力，而且術后及時康復訓練，廢用性外斜視也自愈，外觀得到改善。綜上，對于兒童急性白血病視網膜前出血長時間不吸收且伴視盤新生血管，在全身情況穩(wěn)定下，可考慮行玻璃體切割手術干預，能減少出血引發(fā)的相關并發(fā)癥，迅速提高視力。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明李海波：收集資料；參與選題、設計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據編輯部的修改意見進行修改。陳俊卿、黃星星：收集資料，參與選題