牛童童 李明 肖云

作者單位：新疆四七四醫(yī)院眼科，烏魯木齊 830000

假性剝脫綜合征（Pseudoexfoliation syndrome，PEX）是一種與年齡相關(guān)的全身性微纖維性疾病，由細(xì)胞外物質(zhì)在內(nèi)臟器官進(jìn)行性沉積引起，在眼部主要累及懸韌帶、瞳孔括約肌等部分，因此伴有PEX的白內(nèi)障患者，懸韌帶脆弱，瞳孔難以散大，行傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)時，PEX的患者發(fā)生懸韌帶離斷、后囊破裂、玻璃體脫出的風(fēng)險比無PEX的白內(nèi)障患者高數(shù)倍[1]，這為白內(nèi)障手術(shù)帶來了難度。飛秒激光是一種短脈沖近紅外線激光，其輔助下的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)（Femtosecond laser-assisted cataract surgery，F(xiàn)LACS）可以進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化激光撕囊及預(yù)劈核，F(xiàn)LACS少了前房操作，減輕了對于懸韌帶的刺激，顯著增加了手術(shù)的有效性和安全性[2]。飛秒激光負(fù)壓環(huán)吸引瞳孔后會發(fā)生一過性瞳孔縮小，這與房水中前列腺素E2（Prostaglandin E2，PGE2）等細(xì)胞因子的釋放有關(guān)，同時房水中高濃度的炎性因子也是術(shù)后黃斑水腫加重的顯著危險因素[3-5]，此次我們對于房水中炎癥因子也進(jìn)行了分析。由于PEX具有地域性，國內(nèi)目前對于FLACS在PEX患者的研究較少。本研究將FLACS技術(shù)應(yīng)用于PEX患者上，并將FLACS與行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)（Conventional phacoemulsification cataract surgery，CPCS）的PEX患者進(jìn)行對比分析，探究FLACS治療PEX的有效性和安全性，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

連續(xù)性納入2021 年1 月至2022 年2 月在新疆四七四醫(yī)院就診的PEX合并白內(nèi)障患者100例（100眼），按照患者意愿選擇分為飛秒激光輔助超聲乳化（FLACS）組和白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)（CPCS）組。FLACS組50例（50眼），男29例（29眼），女21例（21眼），年齡50～70（61.4±7.2）歲；CPCS組50例（50眼），男23例（23眼），女27例（27眼），年齡52～72（63.3±5.6）歲。按照Emery核硬度分級法對2組晶狀體核硬度進(jìn)行分析，F(xiàn)LACS組Ⅱ級核4眼，Ⅲ級核22核，Ⅳ級核24眼；CPCS組Ⅱ級核5眼，Ⅲ級核26眼，Ⅳ級核19眼。2組患者性別、年齡、術(shù)前視力、核硬度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①瞳孔區(qū)、虹膜或者小梁網(wǎng)可見大小不一的灰白色剝脫物，確診為假性剝脫綜合征；②確診為白內(nèi)障；③眼壓≤21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），視盤未有損害且視野未發(fā)生改變；④否認(rèn)全身嚴(yán)重心腦血管疾病或精神疾??；⑤能堅持隨訪觀察者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)青光眼者；②散瞳及超聲生物顯微鏡（UBM） （MD-300L，天津邁達(dá)公司）檢查發(fā)現(xiàn)懸韌帶離斷及晶狀體不全脫位者；③角膜疾病、瞼裂狹小等不適合放入負(fù)壓吸引環(huán)者；④具有眼底疾病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜色素變性等患者；⑤既往行眼部手術(shù)者。本研究遵循赫爾辛基宣言，并經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)（批號：202101005），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

FLACS組首先使用飛秒激光系統(tǒng)（lensAR，美國Lensar公司）設(shè)置激光參數(shù)及模式，負(fù)壓環(huán)吸引固定眼球，飛秒激光完成角膜的主切口、側(cè)切口制作、前囊膜切開及晶狀體碎核，應(yīng)用超聲乳化系統(tǒng)完成超聲乳化術(shù)，植入人工晶狀體（IOL）。CPCS組直接應(yīng)用超聲乳化系統(tǒng)完成標(biāo)準(zhǔn)超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)。若在術(shù)中發(fā)現(xiàn)懸韌帶松弛或者離斷，及時植入囊袋張力環(huán)后再植入IOL。2 組手術(shù)均由同一技術(shù)熟練的手術(shù)醫(yī)師完成。

1.3 房水中炎癥因子水平檢測

采集房水并對房水中前列腺素E2（Prostaglandin E2，PGE2）、白細(xì)胞介素6（Interleukin 6，IL-6）、白細(xì)胞介素8（Interleukin 8，IL-8）水平進(jìn)行檢測。

標(biāo)準(zhǔn)操作：常規(guī)消毒，開瞼器開瞼，2 組均在行手術(shù)操作時從主切口收集房水，每次收集房水150 μL，標(biāo)本移至EP管后在-80 ℃的冰箱中保存。

主要試劑：人PGE2、人IL-6、人IL-8 ELISA試劑盒（美國R&D Systems公司）。采用酶聯(lián)免疫吸附分析法（Enzymeg-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測患者房水中PGE2、IL-6、IL-8 水平。建立ELISA標(biāo)準(zhǔn)曲線，100 μL/孔，設(shè)置2 個復(fù)孔，于4 ℃下放置48 h。將樣品3 500 r/min離心15 min，取上清液待測；將ELISA板用PBST清洗，加待測樣品，陰性對照及倍比稀釋標(biāo)準(zhǔn)品100 μL/孔，室溫下孵育1 h，BST洗滌4次后加入一抗稀釋液，每孔100 μL，室溫孵育1 h，BST清洗4次后加入二抗室溫孵育1 h，加入顯色緩沖液，室溫下顯色5～20 min，于450 nm下測吸光度值，得出房水中PGE2、IL-6、IL-8水平。

1.4 觀察指標(biāo)

通過房水檢測觀察2 組房水中PGE2、IL-6、IL-8等因子表達(dá)情況。記錄2組術(shù)中超聲能量參數(shù)，如超聲時間（Effective ultrasound time，EPT）及超聲乳化能量（Cumulative dissipated energy，CDE）。采用標(biāo)準(zhǔn)化LogMAR視力表記錄2組患者術(shù)前及術(shù)后最佳矯正視力(BCVA)。采用非接觸式角膜內(nèi)皮顯微鏡（SP-2000P，日本TOPCON公司）記錄術(shù)前及術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度（Endothelial cell density，ECD）變化情況，記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況，如結(jié)膜下出血、角膜水腫、后發(fā)性白內(nèi)障等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

前瞻性隊列研究。采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，若差異有統(tǒng)計學(xué)意義則進(jìn)一步進(jìn)行比較，組間比較采用獨立樣本t檢驗，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料用率描述，組間比較采用卡方檢驗，并發(fā)癥的比較采用Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組房水細(xì)胞因子變化情況

FLACS組房水中PGE2、IL-6、IL-8 分別為（95.7±20.7） （37.7±10.3） （55.9±12.2）μg/mL，CPCS組房水中PGE2、IL-6、IL-8分別為（56.1±13.1）（34.3±5.2） （50.4±10.4）μg/mL，F(xiàn)LACS組PGE2明顯高于CPCS組（t=8.81，P＜0.001），2組間IL-6、IL-8差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.62，P=0.113；t=1.86，P=0.072）。

2.2 2組手術(shù)前后BCVA比較

對2組BCVA進(jìn)行比較，隨著時間的延長，BCVA會發(fā)生改變，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=112.83，P＜0.05）；組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=1.07，P=0.312）；2組交互的比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間×組間=3.60，P=0.004）。FLACS組各個時間點BCVA兩兩比較，術(shù)后1 d、1周及1、3、6個月均優(yōu)于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；CPCS組各時間點BCVA兩兩比較，術(shù)后1 d、1周及1、3、6個月均優(yōu)于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。不同時間點2組間進(jìn)行分析，術(shù)后1 d時FLACS組BCVA優(yōu)于CPCS組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003）；但其他時間點2組間BCVA差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 2組術(shù)中超聲能量參數(shù)比較

對2 組術(shù)中超聲能量參數(shù)進(jìn)行分析，F(xiàn)LACS組EPT、CDE分別為（7.7±4.7） s和（5.9±1.8）%；CPCS 組EPT、CDE 分別為（14.7±4.4）s 和（8.3±1.8）%，F(xiàn)LACS組EPT、CDE均低于CPCS組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-17.46、-14.89，均P＜0.001）。

2.4 2組術(shù)后角膜ECD比較

術(shù)前FLACS組、CPCS組ECD分別為（2 378±328）/mm2和（2 277±408）/mm2，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.15，P=0.689）；術(shù)后隨訪6 個月，2 組分別為（2 055±410）/mm2和（1 847±379）/mm2，F(xiàn)LACS組較CPCS稍高，損傷較少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.03，P=0.037）。比較2 組的角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率，F(xiàn)LACS組角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為（13.38±12.2）%，CPCS組為（18.89±6.63）%，F(xiàn)LACS組較CPCS組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.11，P=0.031）。

2.5 2組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥比較

2組術(shù)中及術(shù)后主要并發(fā)癥比較，F(xiàn)LACS組懸韌帶離斷2眼（4%）、結(jié)膜下出血7眼（14%）、角膜水腫2眼（2%）、后發(fā)性白內(nèi)障1眼（2%），未見后囊破裂、IOL移位及黃斑水腫等并發(fā)癥出現(xiàn)；CPCS組懸韌帶離斷7眼（14%）、角膜水腫8眼（16%）、IOL移位1眼（2%）、后發(fā)性白內(nèi)障5眼（10%），未見結(jié)膜下出血及黃斑水腫等并發(fā)癥出現(xiàn)。2組懸韌帶離斷患者均植入囊袋張力環(huán)后植入IOL。FLACS組、CPCS組總并發(fā)癥發(fā)生率分別為24.0%、44.0%，F(xiàn)LACS手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于CPCS組（χ2=4.76，P=0.021），2組均無視網(wǎng)膜脫離、玻璃體溢出、角膜失代償?shù)葒?yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

PEX是一種復(fù)雜的細(xì)胞外基質(zhì)系統(tǒng)性疾病，主要影響眼睛和內(nèi)臟器官，在眼睛中，PEX的特征是纖維狀物質(zhì)的沉積，這些纖維物質(zhì)可以沉積于瞳孔括約肌、睫狀體、小梁網(wǎng)等部位，具體眼部表現(xiàn)包括晶狀體前囊同心圓式纖維沉積、小梁網(wǎng)色素沉著過度及由懸韌帶離斷引起的晶狀體半脫位甚至全脫位等，PEX患者眼部的復(fù)雜性增加了白內(nèi)障手術(shù)風(fēng)險，如撕囊較小、懸韌帶離斷、后囊破裂，玻璃體溢出及IOL不能一期植入等[6]。

PEX具有一定的地域性，在中國多見于新疆南部地區(qū)[7]。PEX初期眼部可無任何表現(xiàn)，故患者多未就診，待就診時白內(nèi)障往往較重，晶狀體核較硬，甚至部分患者疾病進(jìn)展到青光眼階段[8]。這為手術(shù)帶來了一定的難度。FLACS技術(shù)為白內(nèi)障手術(shù)的3個基本步驟都提供了飛秒激光選項，即角膜切口、激光撕囊及預(yù)先劈核[9]。飛秒激光提供超短近紅外波長的能量脈沖，可以精確聚焦在眼前節(jié)的不同深度，從而完成更準(zhǔn)確的撕囊，更規(guī)則的角膜切口等[10]。本研究認(rèn)為FLACS優(yōu)越性可能使PEX患者有所受益，因此我們將PEX合并白內(nèi)障的患者分別行FLACS與CPCS手術(shù)，并將2組患者進(jìn)行對比分析。

FLACS手術(shù)時負(fù)壓吸引后PGE2的釋放會顯著增加[3]，PGE是一種源自花生四烯酸的脂質(zhì)自體物質(zhì)，與多種炎癥性疾病有關(guān)，同時房水中高濃度炎癥因子會破壞血-視網(wǎng)膜屏障，誘發(fā)黃斑水腫[3-5]，因此本研究中對2組房水中PGE2及IL-6、IL-8進(jìn)行分析，結(jié)果顯示IL-6和IL-8未見明顯差異，F(xiàn)LACS組房水中PGE2顯著高于CPCS組，但是隨訪6個月，2組的黃斑水腫發(fā)生率未見差異，說明雖然FLACS術(shù)中會引起PGE2 升高，但不會直接引起黃斑水腫，這與Berk等[11]此前的研究一致，國內(nèi)有研究同樣認(rèn)為FLACS對于無眼底變化或輕度糖尿病視網(wǎng)膜病變的白內(nèi)障患者是安全有效的[12]。但是澳大利亞一個研究團(tuán)隊報告了不同的研究結(jié)果[13]，833只行FLACS術(shù)的眼睛中有7眼（0.8%）出現(xiàn)黃斑水腫，而458眼行CPCS手術(shù)中只有1眼出現(xiàn)黃斑水腫（0.1%），對于研究結(jié)果的不同，考慮與多種不同因素相互作用有關(guān)，如手術(shù)時間、激光能量設(shè)置以及入組人群的原發(fā)疾病等。

FLACS術(shù)中負(fù)壓吸引后會引起一過性瞳孔縮小，此前有研究認(rèn)為FLACS術(shù)中選用低能量模式，即納焦耳范圍內(nèi)的低脈沖能量可以減少此情況發(fā)生[14]，但本研究在實際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)即使采用低能量模式進(jìn)行預(yù)操作，PEX患者瞳孔在負(fù)壓吸引后仍然會縮小，所以入組患者在術(shù)前3 d連續(xù)使用非甾體抗炎滴眼液，且術(shù)中應(yīng)用阿托品注射液與腎上腺素注射液結(jié)膜下注射，此方法可有效緩解瞳孔縮小問題。角膜內(nèi)皮在維持角膜透明度和正常厚度方面起著重要作用，角膜內(nèi)皮的再生能力有限，再生過程涉及到六角型細(xì)胞通過擴(kuò)大和遷移進(jìn)行自我修復(fù)，一旦內(nèi)皮損傷程度超過修復(fù)能力，可能引起內(nèi)皮失代償[15]。既往認(rèn)為PEX患者無論是否合并青光眼，PEX患者ECD均較正常受試者降低[16]，因此對于PEX患者，減少角膜內(nèi)皮損傷尤為重要，超聲乳化時間影響著角膜形態(tài)，尤其是角膜內(nèi)皮，本研究分析了2 組術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率，雖然6 個月時2組角膜內(nèi)皮細(xì)胞均未恢復(fù)到術(shù)前，但FLACS組角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率明顯低于CPCS組，說明FLACS對于PEX患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響小于CPCS組，這與FLACS組應(yīng)用飛秒激光對晶狀體進(jìn)行預(yù)劈核處理直接有關(guān)，預(yù)劈核處理后，可降低術(shù)中超聲乳化能量釋放量、縮短有效超聲時間，這與既往的研究[17]也一致。由于PEX患者行白內(nèi)障手術(shù)時易出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，因此我們著重對2組并發(fā)癥進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示術(shù)后1 d時，CPCS組患者角膜水腫發(fā)生率明顯高于FLACS組，這與2組的角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率相符，常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素滴眼液后2組角膜水腫均好轉(zhuǎn)，無后遺癥。對2組BCVA進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后1 d時FLACS組明顯優(yōu)于CPCS組，但是隨訪6個月時，2組差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，說明2組手術(shù)方法都可以使患者得到良好的視力結(jié)果，但是FLACS可以讓患者更快得到清晰的視力。

FLACS較常出現(xiàn)的并發(fā)癥為結(jié)膜下出血，考慮與負(fù)壓環(huán)的吸引有關(guān)，CPCS組則無此并發(fā)癥，F(xiàn)LACS組結(jié)膜下出血在1周后均好轉(zhuǎn)，無不適癥狀。即使入組患者中術(shù)前已散瞳及行UBM檢查排除懸韌帶離斷患者，但術(shù)中仍然發(fā)現(xiàn)有懸韌帶離斷患者，CPCS組7眼出現(xiàn)懸韌帶離斷，F(xiàn)LACS組2眼出現(xiàn)懸韌帶離斷，但范圍均小于90°，后在囊袋張力環(huán)輔助下均植入IOL，這也提示FLACS組預(yù)先劈核及激光撕囊，可以減輕懸韌帶的牽拉，從而減少并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個月時，CPCS組6眼出現(xiàn)晶狀體后囊混濁，F(xiàn)LACS組1眼僅出現(xiàn)，考慮這與FLACS組手術(shù)時連續(xù)環(huán)形居中的前囊口有關(guān)，精準(zhǔn)居中的前囊不僅減少了后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生，而且保證了IOL的居中性。2組后發(fā)性白內(nèi)障均行YAG激光治療，術(shù)后視力均提高。對比2組并發(fā)癥，F(xiàn)LACS組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥均低于CPCS組，這也體現(xiàn)了FLACS在治療PEX合并白內(nèi)障患者方面的優(yōu)越性。

綜上所述，F(xiàn)LACS可以減少PEX患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，讓患者更早地獲得有效的清晰視力，是更為安全的手術(shù)選擇。PEX患者多伴有懸韌帶異常，而懸韌帶離斷的患者瞳孔難以散大，飛秒激光的撕囊口的居中和大小設(shè)定上會存在較大難度，因此關(guān)于FLACS在這部分PEX患者身上的應(yīng)用尚需進(jìn)一步研究。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明牛童童：課題設(shè)計；收集數(shù)據(jù)；資料分析與解釋，撰寫論文；對編輯部的修改意見進(jìn)行修改。李明：課題設(shè)計；收集數(shù)據(jù)；資料分析與解釋；撰寫論文。肖云：指導(dǎo)課題設(shè)計；修改論文；對編輯部的修改意見進(jìn)行修改