牛科 呂永斌 于廣委 王東林

作者單位：濟(jì)南明水眼科醫(yī)院，濟(jì)南 250200

患者，男，74歲，因“左眼視物不見伴眼脹、眼痛3 d”于2022年1月6日就診于濟(jì)南明水眼科醫(yī)院，當(dāng)日上午曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科，診斷為“左眼新生血管性青光眼”，建議至上級(jí)醫(yī)院就診?；颊哂诎雮€(gè)月前因“眼帶狀皰疹”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行輸液治療，具體不詳。患者糖尿病病史2年，血糖控制良好。否認(rèn)外傷及手術(shù)史。眼部檢查：右眼最佳矯正視力（BCVA）0.6，左眼光感，光定位準(zhǔn)；右眼眼壓15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼35 mmHg。裂隙燈顯微鏡檢查示：右眼晶狀體混濁（+），余眼前后節(jié)未見明顯異常，左眼眼瞼腫脹，左側(cè)前額、上眼瞼、鼻梁及鼻尖色素沉著，部分結(jié)痂（圖1），結(jié)膜混合充血（+++），角膜水腫，前房血性混濁，下方液平約8 mm（圖2A），眼內(nèi)組織不能查見。眼部B型超聲檢查示：雙眼玻璃體輕度混濁。診斷：左眼前房積血、左眼繼發(fā)性青光眼、左眼帶狀皰疹、右眼老年性白內(nèi)障。入院后給予口服阿昔洛韋片0.8 g，5次/d，更昔洛韋凝膠點(diǎn)左眼4 次/d，醋酸潑尼松龍滴眼液點(diǎn)左眼4 次/d，靜脈點(diǎn)滴甘露醇注射液1 次/d，布林佐胺噻嗎洛爾滴眼液點(diǎn)左眼2 次/d，酒石酸溴莫尼定滴眼液點(diǎn)左眼2次/d，口服和血明目片1.55 g，3次/d。經(jīng)治療后3 d后，左眼眼壓仍為30 mmHg左右，前房積血未見明顯吸收，為避免視神經(jīng)損害及角膜血染，于2022年1月10日行左眼前房沖洗術(shù)，術(shù)中補(bǔ)充診斷：左眼葡萄膜炎、左眼年齡相關(guān)中性白內(nèi)障。術(shù)后第1天，眼部檢查：左眼BCVA 0.2，眼壓18 mmHg，左眼眼瞼腫脹，左側(cè)前額、上眼瞼、鼻梁及鼻尖色素沉著，部分結(jié)痂，結(jié)膜混合充血較術(shù)前減輕，角膜輕度水腫，前房血性混濁，瞳孔欠圓，藥物性散大，晶狀體混濁（+），前囊色素沉著（圖2B），眼底未見明顯異常。給予口服阿昔洛韋片0.8 g，5次/d，更昔洛韋凝膠點(diǎn)左眼4 次/d，醋酸潑尼松龍滴眼液點(diǎn)左眼4 次/d，妥布霉素地塞米松眼膏點(diǎn)左眼2 次/d，復(fù)方托比酰胺滴眼液點(diǎn)左眼3次/d。術(shù)后第5天，眼部檢查：左眼BCVA 0.3，眼壓40 mmHg，左眼眼瞼腫脹，左側(cè)前額、上眼瞼、鼻梁及鼻尖色素沉著，部分結(jié)痂，結(jié)膜輕度混合充血，角膜霧狀水腫，房水窺不清，瞳孔欠圓，藥物性散大，晶狀體混濁（+），前囊色素沉著，眼底未見明顯異常。給予布林佐胺噻嗎洛爾滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液點(diǎn)左眼后眼壓降為正常，遂出院。出院后1個(gè)月復(fù)查，眼部檢查：左眼視力0.4，眼壓14 mmHg，左側(cè)前額、上眼瞼、鼻梁及鼻尖色素沉著，結(jié)膜輕度混合充血，角膜清，房水閃輝（++），鼻上方虹膜萎縮，鼻側(cè)虹膜部分后粘連，瞳孔欠圓，藥物性散大，晶狀體混濁（+），前囊色素沉著（圖2C），眼底未見明顯異常。后未再復(fù)診。2022年8月電話隨訪患者無不適。

圖1.眼帶狀皰疹性葡萄膜炎合并前房積血患者初診時(shí)面部皮膚外觀Figure 1.Facial skin examination image of the patient with herpes zoster uveitis and hyphema at initial diagnosis

圖2.眼帶狀皰疹性葡萄膜炎合并前房積血患者不同時(shí)間點(diǎn)眼前節(jié)檢查圖像Figure 2.Anterior segment images of the patient with herpes zoster uveitis and hyphema at different times

討論

眼帶狀皰疹系三叉神經(jīng)第一支（眼支）受潛伏的水痘-帶狀皰疹病毒激活引起，主要臨床表現(xiàn)為單側(cè)頭面部片狀分布的群集性水皰樣皮疹伴疼痛。眼帶狀皰疹的組織病理學(xué)特征是受累組織的閉塞性肉芽腫性血管炎，伴有漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的滲出以及神經(jīng)的損害[1]。眼帶狀皰疹最常見的眼部并發(fā)癥是結(jié)膜炎、葡萄膜炎和角膜炎，其他常見的并發(fā)癥包括鞏膜炎、繼發(fā)性青光眼、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、視網(wǎng)膜血管周圍炎、視網(wǎng)膜壞死、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞以及視神經(jīng)炎等[2]。水痘-帶狀皰疹病毒和單純皰疹病毒是引起病毒性前葡萄膜炎的2 種最常見病毒。病毒性前葡萄膜炎通常有羊脂狀KP、虹膜萎縮、眼壓升高[3]。本例患者同時(shí)合并葡萄膜炎、繼發(fā)性青光眼以及前房積血。

有研究報(bào)道46.6%的眼帶狀皰疹患者會(huì)合并葡萄膜炎，但確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有可能由于活躍的病毒侵入葡萄膜組織導(dǎo)致的免疫反應(yīng)[4]。若病毒侵犯小梁網(wǎng)則會(huì)導(dǎo)致眼壓升高，持續(xù)的前房積血會(huì)加劇眼壓升高。但眼帶狀皰疹性葡萄膜炎合并前房積血?jiǎng)t相對(duì)少見[1,5-6]，其發(fā)生機(jī)制尚不明確，推測(cè)可能由于虹膜血管炎導(dǎo)致血管閉塞從而引起前房積血。Okunuki等[5]報(bào)道了1例眼帶狀皰疹性葡萄膜炎合并前房積血的病例，前房積血深度大約為1/2，經(jīng)局部激素點(diǎn)眼、阿托品凝膠及抗青光眼藥物治療4周后，前房積血深度大約為1/4，但仍有新鮮出血，葡萄膜炎反應(yīng)仍較明顯，給予全身口服激素和抗病毒藥物后葡萄膜炎反應(yīng)和前房積血迅速消退，在炎癥及積血消退后，出現(xiàn)虹膜萎縮，與本例患者表現(xiàn)一致。Katherine等[6]報(bào)道了2例眼帶狀皰疹性葡萄膜炎合并前房積血、前房積膿以及神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎的病例，給予抗感染、抗病毒、降眼壓、促角膜上皮愈合以及睫狀肌麻痹劑的局部應(yīng)用，并口服抗病毒藥物，經(jīng)治療后葡萄膜炎反應(yīng)及前房積血好轉(zhuǎn)，但角膜瘢痕形成，視力預(yù)后較差。

本例患者曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科診斷為“左眼新生血管性青光眼”，若患者以新生血管性青光眼治療，可能會(huì)對(duì)患者造成不可逆的損傷以及經(jīng)濟(jì)損失。臨床醫(yī)師應(yīng)拓展診療思維，注意眼帶狀皰疹不常見癥狀體征與其他易混淆疾病進(jìn)行鑒別，盡可能減少誤診、誤治的發(fā)生。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明?？疲菏占瘮?shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。呂永斌：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。于廣委：參與選題、設(shè)計(jì)。王東林：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修