劉隴黔 于翠 毛欣杰 劉春民 孫偉 李麗華 何鮮桂 杜蓓 陳志鄒海東0 柯碧蓮0 倪海龍 唐萍 藍衛(wèi)忠 魏瑞華

作者單位：1四川大學華西醫(yī)院眼科，成都 610041；2遼寧何氏醫(yī)學院，沈陽 110163；3溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院，溫州 325027；4深圳華廈眼科醫(yī)院，深圳 518034；5山東中醫(yī)藥大學附屬眼科醫(yī)院，濟南 250002；6天津市眼科醫(yī)院，天津 300020；7上海市眼病防治中心，上海 200040；8天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院，天津 300384；9復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海200126；10上海交通大學醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080；11浙江大學附屬第二醫(yī)院眼科中心，杭州 310010；12首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院驗光配鏡中心，北京 100005；13愛爾眼科醫(yī)院集團愛爾眼視光研究所，長沙 410000；14天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院，天津 300384

我國6～18 歲兒童青少年近視患病率已達52.7%，并且呈現(xiàn)出近視低齡化和向高度近視發(fā)展的趨勢[1]；高度近視引起的眼部并發(fā)癥已成為成人不可逆盲和嚴重視力損傷的主要原因之一[2]。目前臨床上常用的減緩近視進展的方法有：角膜塑形鏡、周邊近視離焦等特殊設(shè)計的框架眼鏡、多焦點軟性接觸鏡以及低濃度阿托品滴眼液等。其中周邊近視離焦（以下簡稱離焦）設(shè)計的框架眼鏡已被研究證實具有較好的控制近視作用，且日常配戴便捷、安全[3]。

2018 年，第一款離焦微透鏡設(shè)計的近視控制鏡片投入臨床應(yīng)用，其控制兒童近視的效果得到驗證和認可[4-5]。近年來，市場上很多類似離焦微透鏡設(shè)計的眼鏡鏡片用于兒童近視控制。然而，由于目前我國尚未建立規(guī)范統(tǒng)一的離焦微透鏡設(shè)計鏡片的評估方法，以及尚無評價這類鏡片近視控制功能的明確標準，使近視防控相關(guān)專業(yè)人員在選擇產(chǎn)品時面臨困難。為促進科學規(guī)范評價離焦微透鏡設(shè)計框架鏡片的質(zhì)量、控制近視有效性以及安全性，幫助眼視光專業(yè)人員更全面、科學、客觀地了解和認識，在選擇離焦近視控制鏡片產(chǎn)品時有據(jù)可依，豪雅專家顧問團的15位專家從5個維度給出了評估離焦設(shè)計鏡片近視控制有效性及安全性的建議。

1 光學設(shè)計所遵循的原理

鏡片功能的光學設(shè)計所遵循的原理應(yīng)具有充分的理論依據(jù)，并具備基于標準臨床試驗研究數(shù)據(jù)的支持。近視的成因復雜，其發(fā)生機制還在不斷探索中。目前主流的假說有調(diào)節(jié)滯后、鞏膜缺氧、視網(wǎng)膜周邊離焦、對比敏感度[3]等理論，其中視網(wǎng)膜離焦理論作為新興的近視防控研究理論，近年來吸引了越來越多學者的關(guān)注。視網(wǎng)膜周邊離焦理論認為，外界的物像包括近視矯正鏡片物像的焦點，如果落在發(fā)育眼球的視網(wǎng)膜之后，就有可能造成遠視性離焦，造成近視眼的發(fā)生和發(fā)展。當物像的焦點，落在發(fā)育眼球的視網(wǎng)膜之前，就有可能造成近視性離焦，從而抑制眼軸增長。近年來更多的研究還發(fā)現(xiàn)，周邊部視網(wǎng)膜的形覺剝奪和離焦可能是導致近視進展的主要原因[6-9]。

基于視網(wǎng)膜周邊離焦理論特殊設(shè)計的光學鏡片、角膜塑形鏡、多焦軟鏡等臨床器械均被證實有顯著延緩眼軸增長和近視進展的作用，這些證據(jù)支持了視網(wǎng)膜周邊近視性離焦有利于延緩兒童青少年眼軸增長和近視進展[4,10]。反之，近視離焦理論也為這些產(chǎn)品的有效性提供了強有力的理論基礎(chǔ)。在評估一款離焦微透鏡近視控制鏡片時，其光學設(shè)計所遵循的原理是否具有充分的理論依據(jù)，同樣成為衡量產(chǎn)品有效性和安全性的重要參考。

2 光學設(shè)計的體現(xiàn)和品質(zhì)保證

鏡片的光學設(shè)計能充分體現(xiàn)近視防控理論，并保證工業(yè)化生產(chǎn)的產(chǎn)品質(zhì)量。一款用于近視控制的、基于視網(wǎng)膜周邊近視離焦理論所設(shè)計的光學鏡片，其光學成像設(shè)計要求在實現(xiàn)清晰舒適的屈光矯正的同時，實現(xiàn)持續(xù)的視網(wǎng)膜周邊近視離焦狀態(tài)，從而抑制眼軸增長，獲得有效的近視控制效果。

離焦微透鏡框架鏡片在鏡片光學成像設(shè)計上通過足矯區(qū)以滿足足夠清晰舒適的遠用視力，同時通過離焦區(qū)實現(xiàn)持續(xù)的視網(wǎng)膜周邊近視離焦獲得有效的近視控制效果。為了保證持續(xù)穩(wěn)定一致的視網(wǎng)膜周邊近視離焦狀態(tài)，其光學設(shè)計要充分考慮眼球轉(zhuǎn)動帶來的影響。與角膜接觸鏡相比，框架眼鏡無法隨著眼球轉(zhuǎn)動而轉(zhuǎn)動，導致在眼球轉(zhuǎn)動時，其使用的光學區(qū)域是變化的。因此，在設(shè)計鏡片時，確保鏡片的任何區(qū)域均衡地植入近視離焦微透鏡非常重要。

此外，離焦微透鏡鏡片的生產(chǎn)要確保工業(yè)化生產(chǎn)的產(chǎn)品質(zhì)量。確保鏡片上微透鏡結(jié)構(gòu)符合設(shè)計要求，鏡片上的主屈光度、鏡片幾何中心（配適點）的棱鏡量、鏡片幾何尺寸與厚度、鏡片的表面質(zhì)量至少應(yīng)達到國標的質(zhì)量要求。為了保證工業(yè)化生產(chǎn)的每一枚鏡片均能達到最初的設(shè)計要求，保障產(chǎn)品生產(chǎn)的一致性非常重要。即在鏡片生產(chǎn)的品控方面要有一套完整的生產(chǎn)檢測標準及質(zhì)量評估體系。如光學設(shè)計專利證書、各個生產(chǎn)工序的標準流程文件、產(chǎn)品品控標準及質(zhì)檢等。

3 近視控制的有效性

一款近視控制產(chǎn)品對于控制近視是否有效，除了具備充分的理論基礎(chǔ)、完善的光學設(shè)計和產(chǎn)品品質(zhì)之外，更重要的是要有充分的臨床試驗數(shù)據(jù)的支持。首先，我們建議采用前瞻性的隨機對照臨床試驗結(jié)果作為判斷有效性的金標準，因為它可以最大限度減少混雜因素干擾，其科學性強、可比性好、結(jié)果可靠、證據(jù)等級高。其次，對于臨床試驗的持續(xù)時間，因多項近視防控方面的研究發(fā)現(xiàn)，即使第1年的治療效果不錯，隨后的治療效果往往不能持續(xù)，因此推薦至少2年作為評估近視控制效果是否有效的研究周期[4,10]。另外，在主要監(jiān)測的關(guān)鍵數(shù)據(jù)方面，對于鏡片近視控制的有效性，國際上建議將睫狀肌麻痹后客觀驗光的等效球鏡度和眼軸為主要防控效果指標。國際近視研究所（The International Myopia Institute，IMI）建議[11]：使用眼軸長度作為首選的衡量防控效果的指標，因為眼軸長度使用光學生物識別方法進行測量，和屈光不正度數(shù)相比，波動性小，更加精準。另外，對于近視進展減緩效果的描述指標，除了使用治療組和對照組相比的百分比外，還建議增加與對照組相比的屈光度及眼軸長度減少量的絕對值[12]。采用相對值和絕對值來綜合評估，能讓有效性的評估更全面，避免誤導。

對于主要監(jiān)測的關(guān)鍵數(shù)據(jù)的高低，與納入試驗對象的年齡、種族、遺傳、社會因素（包括近處用眼時長、戶外活動時長、配戴眼鏡的時長等）、入組時的初始近視屈光度及近視發(fā)展速度等都有很大關(guān)系，對于某一產(chǎn)品的單一試驗來講，隨機雙盲的試驗設(shè)計可以在一定程度上消除這些影響；但對于不同產(chǎn)品在不同試驗中得出來的試驗數(shù)據(jù)進行對比時，一定要留意以上這些條件，只有在同等條件下進行數(shù)據(jù)對比，得到的結(jié)果才有意義。

另外，雖然隨機對照臨床試驗是檢驗某項新技術(shù)或者新產(chǎn)品有效性的金標準，然而其往往具有嚴格的納入和排除標準，在臨床試驗過程中又往往要求受試者遵守預先設(shè)置的試驗要求，但在實際臨床應(yīng)用中，產(chǎn)品的應(yīng)用范圍可能會有所擴大（包括驗配度數(shù)大于臨床試驗時所設(shè)置的納入標準）、患者的依從性可能不夠理想。在實際臨床應(yīng)用中，產(chǎn)品的具體效果與臨床試驗所報道的有所區(qū)別。因此，在條件允許的情況下，建議新產(chǎn)品上市后還應(yīng)進行真實世界的臨床研究，以獲取產(chǎn)品在更廣泛的樣本以及更多樣的環(huán)境中的實際效果。

推薦至少2年的前瞻性隨機對照臨床試驗數(shù)據(jù)的支持，這些臨床試驗設(shè)計應(yīng)滿足科學性強、可比性好、結(jié)果可靠、證據(jù)等級高等特點，同時試驗結(jié)果應(yīng)在同行評議后，在本專業(yè)權(quán)威學術(shù)期刊（核心期刊或SCI期刊）上發(fā)表。

4 鏡片配戴的安全性

鏡片要配戴安全，應(yīng)具有良好的視力矯正效果，以及可接受的舒適度，并力求和近視控制的有效性達成平衡。在目前近視防控的有效手段中，框架眼鏡無疑是更為安全的，因此，對于其視力矯正效果和配戴舒適度的評估顯得尤為重要。離焦微透鏡框架鏡片作為光學鏡片，首先應(yīng)符合國家針對鏡片的相關(guān)安全性標準。另外，其作為具有近視控制功能的鏡片，為了保證鏡片的近視控制功能所遵循的特殊設(shè)計，有時會犧牲部分清晰度和舒適度，所以應(yīng)力求其清晰度和舒適度與近視控制的有效性達成平衡，即在保證其具有有效的近視控制效果的同時，清晰度和舒適度需要獲得配戴者的認可。

因此，對于一款采用特殊光學設(shè)計的近視控制產(chǎn)品，除了應(yīng)具有充分的臨床試驗數(shù)據(jù)支持其有效性，同樣需要臨床證據(jù)證明其安全性。要對其視力矯正效果（視遠以及視近）、視功能情況以及是否出現(xiàn)視干擾（比如眩光）和配戴舒適度等問題進行全面評估，同時把配戴的不良事件報告標準化[13]。如果配戴后因為近視控制特殊設(shè)計的原因出現(xiàn)持續(xù)的視物清晰度不達標、視疲勞、頭暈頭痛或者運動時有眩暈感等情況，則不建議繼續(xù)使用。

5 鏡片配戴的長期有效性和安全性

對產(chǎn)品的有效性和安全性評價，除需要有前瞻性設(shè)計的臨床干預試驗提供高等級證據(jù)，還應(yīng)該繼續(xù)結(jié)合后續(xù)的觀察性研究，全面評估長期有效性和安全性。在干預設(shè)計研究結(jié)束后建議再增加1年的觀察性研究，重點評估長期配戴是否持續(xù)有效以及停戴后是否出現(xiàn)反彈等問題，鼓勵開展多年長期觀察研究，可積累更高質(zhì)量證據(jù)。

離焦設(shè)計框架眼鏡長期持續(xù)配戴是否會在后期出現(xiàn)控制效果減弱，以及停止配戴后是否反彈（加速近視增長）等，是近視防控手段需考慮的重要因素，對眼視光從業(yè)人員選擇更適合的近視防控產(chǎn)品以及開具最優(yōu)的控制方案具有重要參考意義。

首先，對長期配戴的療效是否會減弱的問題：單純性近視的發(fā)生發(fā)展是長期緩慢的過程，可涵蓋整個兒童青少年時期，因此針對近視的治療和干預也一定是長期持續(xù)的；如一種近視防控手段的效果不能持久，則有必要改換其他防控手段或與其他防控手段聯(lián)合應(yīng)用，以盡可能維持或提升近視防控效果。其次，對停戴后的反彈效果進行評估[14]。最好設(shè)計在最初的前瞻性臨床干預試驗方案中，在試驗結(jié)束時，作為研究的第2階段，干預組的兒童切換成對照組治療方案進行觀察，評價反彈情況[15]。由于要排除自然季節(jié)性近視進展的變化（如光照、夏季與冬季相比近視增長較慢等問題），評估反彈效應(yīng)的最短觀察周期建議至少為1年。此外，評估反彈試驗設(shè)計還應(yīng)充分考慮倫理問題。

除上述5點外，鏡片的美觀也是需要考慮的問題，如果配戴影響美觀，比如類似雙光鏡片有明顯的區(qū)域分界線，這將給兒童青少年自信心的建立帶來不利影響，從而導致該鏡片的可接受度下降，因此不建議作為主流產(chǎn)品進行推薦。

6 小結(jié)

我們從離焦設(shè)計鏡片的近視控制原理、光學設(shè)計及品質(zhì)要求、有效性和安全性的臨床試驗以及長期臨床觀察等5個方面對于其有效性和安全性進行評估。主要體現(xiàn)在：①鏡片功能的光學設(shè)計所遵循的原理具有充分的理論依據(jù)，并具備基于標準臨床試驗研究數(shù)據(jù)的支持。②鏡片的光學設(shè)計能充分體現(xiàn)近視防控理論，并保證工業(yè)化生產(chǎn)的產(chǎn)品質(zhì)量。③鏡片應(yīng)確保近視控制的效果。推薦有至少2年的前瞻性隨機對照臨床試驗數(shù)據(jù)的支持，該臨床研究設(shè)計應(yīng)滿足科學性強、可比性好、結(jié)果可靠、證據(jù)等級高等特點，同時試驗結(jié)果應(yīng)在同行評議后，在本專業(yè)權(quán)威學術(shù)期刊上發(fā)表。④鏡片要配戴安全，要具有良好的視力矯正效果，以及可接受的舒適度，并力求和近視控制的有效性達成平衡。⑤鏡片應(yīng)保證其長期的有效性和安全性。在干預設(shè)計研究結(jié)束后建議再增加1年的觀察性研究，重點評估長期配戴后是否持續(xù)有效以及停戴后是否反彈的問題，鼓勵開展長期觀察研究。以上的評估方法作為眼視光專業(yè)人員在利用離焦設(shè)計框架鏡片進行近視控制推薦時參考使用，以便能更加有的放矢的為近視兒童青少年提供更加適合的防控解決方案。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明劉隴黔：參與起草論文、修改和審閱并主要參與編輯部修改意見的修改。于翠、毛欣杰、劉春民、孫偉、李麗華、何鮮桂、杜蓓、陳志、鄒海東、柯碧蓮、倪海龍、唐萍、藍衛(wèi)忠、魏瑞華：參與起草論文、修改、審閱文中知識性內(nèi)容