劉娜 葛金玲 楊驍 李菲 李翠霞 畢迎雪 李韻秋

眼內(nèi)炎,又稱玻璃體炎癥,細(xì)菌等微生物進(jìn)入玻璃體可導(dǎo)致玻璃體炎;病因分為內(nèi)源性、外源性[1]。白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎是白內(nèi)障手術(shù)最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一,其發(fā)生率約 為1.3‰[2-3]。雖然并不常見,但一旦發(fā)生,治療和處理極為棘手[4]。不同時期、不同地域的眼內(nèi)炎致病菌菌譜及藥物敏感性具有明顯差異,因此定期分析眼內(nèi)炎的臨床和病原學(xué)特征,對該病的臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。為此,本研究回顧分析了我院近11年收治的超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎患者的臨床資料,對其臨床和病原學(xué)特征進(jìn)行了分析,以期為超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的診斷和治療提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

某三甲醫(yī)院2012年至2022年超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后+人工晶體植入術(shù)患者。

1.2 診斷方法

參照文獻(xiàn)[5-6]明確眼內(nèi)炎的診斷與排除標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn);患者有眼疼、視力下降的癥狀,查體有結(jié)膜充血、角膜水腫,房水混濁等眼前段炎癥及玻璃體混濁,眼內(nèi)液標(biāo)本培養(yǎng)為陽性或經(jīng)抗菌藥物治療有效。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)晶狀體皮質(zhì)殘留導(dǎo)致的過敏性葡萄膜炎、交感性眼炎、免疫性葡萄膜炎等非感染性葡萄膜炎;(2)由其他微生物,如螺旋體、病毒、寄生蟲等感染引起的葡萄膜炎。

1.3 取材與治療方法

無菌條件下采集患者房水、玻璃體標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)及體外藥物敏感試驗。在玻璃體穿刺注藥或玻璃體切割手術(shù)打開眼內(nèi)灌注前,取玻璃體標(biāo)本0.2～0.3 ml。分析培養(yǎng)結(jié)果為陽性的感染性眼內(nèi)炎致病菌分布以及藥物敏感試驗結(jié)果。根據(jù)患者病情給予前房灌洗、玻璃體腔藥物注射、玻璃體切除術(shù)等治療方案,觀察不同治療方案下患者療效。

2 結(jié)果

2.1 白內(nèi)障超聲乳化摘術(shù)后感染性眼內(nèi)炎發(fā)病率

2012年至2022年超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后+人工晶體植入術(shù)患者,共計116019例(眼),發(fā)生急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎的患者26例(眼)。近11年來超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后后感染率基本處于逐年下降的趨勢,2012～2016年感染發(fā)病率為0.036%,2017～2022年為0.019%;11年來白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的感染發(fā)病率為 0.022%(26/116019),見表1。

表1 2012-2022超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后后眼內(nèi)炎醫(yī)院感染發(fā)病率

2.2 一般資料

26例患者中年齡≥66歲的患者18例占比69.23%,41～65歲5例占比19.23%,這兩個年齡段的患者占88.46%以上,提示中老年人群是此類疾病的高發(fā)人群,需重點關(guān)注;其中年齡≥66歲的人群占69.23%,說明這部分人群是白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的主要人群。有兩例患兒年齡在8歲以下,其中一名患兒僅2歲。男性女性各占比50%。針對發(fā)病時間而言,有69.23%的患者于術(shù)后1～7日內(nèi)發(fā)病,術(shù)后15天內(nèi)發(fā)病率高達(dá)92.3%,術(shù)后16天以上發(fā)病的2例,占比6.70%,見表2。

表2 本組患者年齡性別占比

2.3 微生物培養(yǎng)

本組送檢樣本為玻璃體、房水,細(xì)菌總檢出率為43.33%(13/30),房水的細(xì)菌檢出率38.89%(7/18),玻璃體液的細(xì)菌檢出率為50%(6/12)。26例發(fā)生感染性眼內(nèi)炎,共檢出病原菌13 株, 其中表皮葡萄球菌4株( 30 %),產(chǎn)色葡萄球菌4株 (30%),嗜麥芽窄食單胞菌、緩慢葡萄球菌、糞腸球菌、鏈球菌合并表皮葡萄球菌混合感染各1例,見表3。

表3 不同標(biāo)本及微生物培養(yǎng)結(jié)果

2.4 治療

按照《我國白內(nèi)障術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎治療專家共識》(2010年)治療的指導(dǎo)原則[4],根據(jù)眼內(nèi)炎的嚴(yán)重程度,本組患者采取不同的治療方案:26例白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的病人中均將有17例患者采取了玻璃體切除手術(shù)或聯(lián)合手術(shù)主要治療方式( 占65.38%),9例患者采取了前房灌洗+玻璃體腔注射萬古霉素的治療方法,見表4。

表4 白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎治療方法

經(jīng)治療后視力0.5以上6例(23%),0.1～0.4有11例(42.3%),視力低于0.1有8例,無感染無法控制行眼球摘除者。視力在0.1以上患者17例,占69.23%,見表5。

表5 白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎治療前、后的視力分布情況

3 討論

超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率比較低,但危害極為嚴(yán)重,定期分析其臨床及病原學(xué)特征,對該病的預(yù)防和臨床診治具有重要的指導(dǎo)意義。國外相關(guān)報道[7-8]指出眼科手術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)病率為 0.012%～0.26%,國內(nèi)研究[9-10]顯示眼科手術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)病率為 0.033% ～0.31%。本組病例醫(yī)院感染發(fā)病率是0.022%,2012～2016年0.036% ;2017～2022年0.019%,在調(diào)查病例數(shù)逐年增多的前提下,整體基本處于逐年持續(xù)下降的狀態(tài),調(diào)查結(jié)果說明我院所采取的各項院感防控措施基本保持持續(xù)改進(jìn),是有效的。本院近11年來采取了諸多降低醫(yī)院感染發(fā)生率的措施,并經(jīng)歷了兩輪三級甲等醫(yī)院規(guī)范化評審,細(xì)化各項制度流程,并針對眼科手術(shù)的特性配備了足夠量的眼科設(shè)備及器械以備周轉(zhuǎn),將布類包裝的手術(shù)包及手術(shù)衣全部換成一次性無紡布材質(zhì);加強(qiáng)潔凈手術(shù)室建設(shè)及維護(hù)等措施;注重患者宣教,術(shù)前術(shù)后規(guī)范用藥方法,高齡及低齡人群因免疫力低下,醫(yī)囑執(zhí)行力有所欠缺,容易出現(xiàn)風(fēng)險,均是我們重點關(guān)注的對象。

近11年的超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的患者不同年齡發(fā)病率進(jìn)行匯總,顯示其中年齡≥66歲的人群占69.23%,說明這部分人群是白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的主要人群。有兩例患兒年齡在8歲以下,其中一名患兒僅2歲。因嬰幼兒年齡小,免疫力低下,發(fā)生感染的風(fēng)險相對增加,一旦發(fā)生則對嬰幼兒導(dǎo)致嚴(yán)重后果,同樣預(yù)防發(fā)生眼內(nèi)炎就成為患兒治療成功的重中之重。針對發(fā)病時間而言,有69.23%的患者于術(shù)后1～7日內(nèi)發(fā)病,術(shù)后15天內(nèi)發(fā)病率高達(dá)92.3%,說明術(shù)后15天內(nèi)為出現(xiàn)急性感染癥狀重點觀察的時間段。術(shù)后16天以上發(fā)病的2例,占比6.70%,提示我們在手術(shù)之后的一段時間內(nèi)應(yīng)定期復(fù)查并加強(qiáng)術(shù)后規(guī)范按時使用抗生素類眼藥水,按時隨訪,以便及時發(fā)現(xiàn)感染。

本文中細(xì)感染病原菌種類中菌檢出率為43.33%,低于孟玥[11]學(xué)者研究的結(jié)果57.8% 的標(biāo)本檢出率;房水的細(xì)菌檢出率38.89%(7/18),玻璃體液的細(xì)菌檢出率為50%(6/12)。本組調(diào)查玻璃體液的細(xì)菌檢出率50%,高于房水的檢出率,也有文獻(xiàn)報道最理想的取材標(biāo)本為玻璃體液及房水,病原體檢出率為 29%～53%[12]。本組病例提示我們只要病情允許盡可能做玻璃體液及房水樣本檢測,為提升病原學(xué)診斷正確率提供依據(jù)。孟玥[8]的研究表明玻璃體液病原體檢出率高達(dá)73.8%(17/23),提示理想送檢物為玻璃體液。

病原學(xué)檢出細(xì)菌以表皮葡萄球菌和產(chǎn)色葡萄球菌各4例為主,占60%;病例其中有一例為鏈球菌和表皮葡萄球菌的混合感染,兩種細(xì)菌感染導(dǎo)致的眼內(nèi)炎起病更急,且破壞力強(qiáng),更需重視抗生素的合理應(yīng)用。研究表明由于眼科標(biāo)本的特殊性,取樣困難,樣本量比較少,同時基層醫(yī)院微生物培養(yǎng)的設(shè)備及技術(shù)水平均可限制陽性率的提升。標(biāo)本采集、檢驗的操作,標(biāo)本的保管、送檢時間等均會影響檢出率。細(xì)菌檢出率較低而且等待時間較長時,醫(yī)生只能根據(jù)癥狀體征經(jīng)驗性選擇抗生素,抗生素的合理使用離不開病原學(xué)的精準(zhǔn)診斷;所以建議檢驗部門根據(jù)細(xì)菌染色確定細(xì)菌分類,針對革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌的染色特點第一時間提供一份有效的報告,為臨床盡早準(zhǔn)確用藥提供參考;診療過程中應(yīng)根據(jù)細(xì)菌感染侵蝕眼底的情況及時采取治療措施,并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實驗結(jié)果合理選用抗菌藥物,上級部門可以為基層醫(yī)院提高細(xì)菌檢出率提供相應(yīng)支撐,進(jìn)而從病原學(xué)的角度識別感染性眼內(nèi)炎的特性,促使用藥更加精準(zhǔn)。

根據(jù)眼內(nèi)炎的嚴(yán)重程度,本組患者采取不同的治療方案:26例白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的病人中均將有17例患者采取了玻璃體切除手術(shù)或聯(lián)合手術(shù)主要治療方式( 占65.38%),說明白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎患者以玻璃體切除術(shù)為主要治療方法;9例患者采取了前房灌洗術(shù)+玻璃體腔注射萬古霉素的治療方法。以上治療方法均有效控制的感染的發(fā)展。因患者病情癥狀體征不同,建議針對每一病例制定個體化的抗感染治療方案,在本組病例中未出現(xiàn)眼內(nèi)容物剜除或者眼球摘除的情況,但是視功能的提升有待于進(jìn)一步改善。

超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎加強(qiáng)預(yù)防,可減少其發(fā)病率,一旦發(fā)生盡早明確病原學(xué)診斷,并給予合理的治療方案,可以獲得較好的預(yù)后效果。