王林林 雷剛 趙顏俐 茍春雁

耳鳴是指在沒有外源性的聲電刺激的情況下患者主觀感受到在耳內(nèi)或者顱內(nèi)有聲響的一種感覺。近年來,隨著生活節(jié)奏的加快、工作壓力增大等社會(huì)性因素,導(dǎo)致耳鳴的發(fā)病率逐年增高,特別在體質(zhì)偏弱的人群(如脾腎不足、氣虛、陽(yáng)虛)中表現(xiàn)更為明顯。有研究顯示[1]耳鳴的患病率為11.9%～30.3%,其中1%～5%的患者有嚴(yán)重或?yàn)?zāi)難性的耳鳴,這極大地降低了耳鳴患者的生活質(zhì)量, 出現(xiàn)焦慮抑郁、失眠、注意力不集中、甚至自殺,耳鳴對(duì)患者危害性很大,其已經(jīng)成為臨床上迫切解決的難題。茍春雁主任中醫(yī)師是重慶市中醫(yī)院名中醫(yī),擅長(zhǎng)從脾腎論治治療耳鳴,取得很好的療效。筆者師從茍師,結(jié)合自己的用針習(xí)慣,針對(duì)脾腎兩虛型耳鳴,采用切脈針灸的治療方式進(jìn)行補(bǔ)瀉治療該病,通過發(fā)揮機(jī)體的自身調(diào)節(jié)能力以化解虛實(shí)之邪,以調(diào)節(jié)氣血不和的狀態(tài),取得部分臨床經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)將切脈針灸治療脾腎兩虛慢性耳鳴結(jié)果報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2022年1月～2022年12月重慶市中醫(yī)院收治90例“慢性耳鳴(脾腎兩虛證)”患者。按中央隨機(jī)分配成三組,脫落7例,共納入83例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。試驗(yàn)組(切脈針灸治療組)26人,男12例,女14例;年齡21～60(42.7±9.7)歲,對(duì)照組1(董氏奇穴治療組)28人,男13例,女15例;年齡26～57(39.2±10.4)歲,對(duì)照組2(辨證論治針灸治療組)29人,男13例,女16例;年齡25～58(44.8±8.2)歲,三組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。重慶市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)在研究初始審核通過(2022-ky-78)該研究倫理審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)參照2014年由美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)《耳鳴臨床應(yīng)用指南》中的定義進(jìn)行界定:原發(fā)性耳鳴是指伴或不伴感音神經(jīng)性聾的特發(fā)性耳鳴[2]中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照新世紀(jì)(第二版)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》中耳鳴的辨證標(biāo)準(zhǔn)制定[3]具體如下:脾腎兩虛證—耳鳴綿綿,或如蟬鳴,夜間益甚,甚者虛煩失眠,遇勞或房事后加重,兼見神疲乏力,納差便溏,食欲不振,脘腹脹滿,大便溏薄,腰膝酸軟,夜尿頻多等,舌淡胖,邊見齒痕,脈沉細(xì)或弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡18～65歲之間;②以耳鳴為主證;③根據(jù)病史、局部檢查、純音測(cè)聽和聲導(dǎo)抗等檢查排除繼發(fā)性耳鳴后確診為特發(fā)性耳鳴;④持續(xù)耳鳴,病程在12個(gè)月以上,并自愿接受治療者;⑤簽署書面知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①孕婦、哺乳期婦女;②年齡小于18歲或者大于65歲可能會(huì)影響調(diào)查質(zhì)量的患者;③嚴(yán)重的肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫病、慢性嚴(yán)重感染及其它可能影響正確評(píng)估療效的患者;④耳鳴主觀調(diào)查表信息填寫存在自相矛盾的耳鳴患者,或者經(jīng)過分析調(diào)查表信息明顯不真實(shí)的耳鳴患者;⑤血管搏動(dòng)性耳鳴;⑥幻聽;⑦不具備以上中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)中的典型證候,或者證型兼雜主證不突出的耳鳴患者。

2 治療方案

2.1 針刺方案

切脈針灸方案:切脈針灸主穴選擇:(金針)百會(huì)、四神聰、耳門、聽會(huì)、太淵、內(nèi)關(guān)、足三里、腹四針(中脘、天樞、氣海或關(guān)元)、陰陵泉三針(陰陵泉、陰陵泉下1.5寸、陰陵泉下0.5寸貼脛骨邊)、補(bǔ)腎四針(三陰交、復(fù)溜、太溪、照海)、失眠七針(安眠穴、手神門、耳神門、三陰交、照海、申脈),(銀針)翳風(fēng)、豐隆、上巨虛;每15分鐘切脈一次,以根據(jù)情況行補(bǔ)瀉手法。

董氏奇穴針灸方案:雙側(cè)駟馬(上、中、下)、腎關(guān)、腕順、下三皇、通腎、通背、通胃 操作方法:瀉駟馬,補(bǔ)腎關(guān)、下三皇、通腎、通背、通胃。

辨證論治施針方案:太溪、腎俞、聽宮、翳風(fēng)、氣海、足三里 操作方法:補(bǔ)法為主。

以上三法,留針30 min,每5天一次,休息2天,共計(jì)10次。

2.2 治療方法

試驗(yàn)組:接受切脈針灸治療;對(duì)照組1:接受董氏奇穴針灸治療;對(duì)照組2:接受辨證論治針灸治療。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

在治療前、治療后1周、2周分別完成耳鳴評(píng)價(jià)量表(TEQ)評(píng)估,治療前及治療后2周完成耳鳴殘疾評(píng)估量表(THI)、中醫(yī)癥候積分評(píng)估。耳鳴有效性評(píng)估依據(jù)劉蓬教授[4]提出的根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)的總評(píng)分將耳鳴的嚴(yán)重程度由輕到重分為Ⅰ～Ⅴ級(jí),根據(jù)以上耳鳴嚴(yán)重程度分級(jí),治療前后評(píng)定療效:痊愈:耳鳴消失。有效:評(píng)分下降≥2分。無效:評(píng)分下降<2分;中醫(yī)癥候積分根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定癥狀程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn), 分為重度、中度、輕度, 分別以6分、4分、2分計(jì)算。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 三組耳鳴療效的比較

3.1.1三組治療1周后耳鳴療效的比較

由表l可見,經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析耳鳴評(píng)價(jià)量表得分,★試驗(yàn)組與對(duì)照組1相比P=0.036<0.05,※試驗(yàn)組與對(duì)照組2相比P= 0.018<0.05,對(duì)比得知以上兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！鴮?duì)照組1與對(duì)照組2相比,P=0.183>0.05差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)結(jié)合三組總有效率對(duì)比,經(jīng)治療1周后切脈針灸組療效優(yōu)于董氏奇穴組及辨證施針刺組。

表1 三組治療1周后耳鳴療效的比較

3.1.2三組治療2周后耳鳴療效的比較

由表2可見,經(jīng)過秩和檢驗(yàn)分析,★試驗(yàn)組與對(duì)照組1相比較P=0．019<0.05,※試驗(yàn)組與對(duì)照組2相比P=0.025<0.05,可知以上兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！鴮?duì)照組1與對(duì)照組2相比P=0.174>0.05差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合三組總有效率相比,經(jīng)治療2周后切脈針灸組療效優(yōu)于董氏奇穴組及辨證施針刺組。

表2 三組治療2周后耳鳴療效的比較

3.2 三組治療2周后耳鳴殘疾評(píng)估量表(THI)的比較

由表3可見,經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析,★試驗(yàn)組與對(duì)照組1相比P=0.01<0.05,※試驗(yàn)組與對(duì)照組2相比P=0.023<0.05,以上兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！鴮?duì)照組1與對(duì)照組2相比P=0.081>0.05,提示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合三組THI得分相比可見,經(jīng)治療2周后切脈針灸組療效優(yōu)于董氏奇穴組及辨證施針刺組。

表3 三組治療2周后耳鳴殘疾評(píng)估量表(THI)的比較

3.3 中醫(yī)癥候積分比較

由表4可見,三組治療前脾腎兩虛主要中醫(yī)癥候積分評(píng)分比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);各組與同組治療前相比,★P<0.05;試驗(yàn)組與對(duì)照組1治療后相比,▲P<0.05;試驗(yàn)組與照組2治療后相比,※P<0.05;三組各項(xiàng)評(píng)分均低于治療前,且試驗(yàn)組低于對(duì)照組1、對(duì)照組2,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 三組治療前后中醫(yī)癥候積分的比較

4 討論

茍春雁主任中醫(yī)師曾提出,耳鳴是一種癥狀,其根本原因在于機(jī)體的陰陽(yáng)屬性不平衡所致,耳鳴的發(fā)生發(fā)展,既涉及到耳局部脈絡(luò)瘀滯、清竅失養(yǎng),如:風(fēng)邪閉竅、痰濁上蒙、氣郁閉竅、瘀阻清竅,又涉及到全身辨證論治后歸結(jié)于五臟六腑失調(diào)的根本原因,如肝膽火旺、中氣下陷、營(yíng)血不足、腎虛精脫等,所以要治療耳鳴,需要恢復(fù)機(jī)體的陰陽(yáng)平衡功能。切脈針灸[5-6]就恰好是一種切脈與針灸相結(jié)合的治療方式,通過辨別人迎、寸口、沖陽(yáng)、太溪及人體各條經(jīng)脈大小、盛衰、滑澀,指導(dǎo)針灸臨床的一種方法。大、數(shù)、滑、實(shí)、緊等實(shí)脈用銀針瀉之,小、遲、澀、虛、軟等虛脈用金針補(bǔ)之,通過 “金補(bǔ)銀瀉”[7]手段,通過增強(qiáng)機(jī)體免疫能力,促進(jìn)機(jī)體自我修復(fù),以調(diào)節(jié)氣血達(dá)到平衡。正如切脈針灸發(fā)明者俞云教授所言,切脈針灸是“建立在脈象及經(jīng)絡(luò)理論基礎(chǔ)之上,并以陰陽(yáng)、五行為中心的中醫(yī)理論為指導(dǎo),以經(jīng)絡(luò)穴位為診治對(duì)象,以脈象變化為主要得氣的表現(xiàn),以癥狀改善或病情痊愈作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo),是一種切脈與針灸相結(jié)合的臨床診療方法”[5],而我們中醫(yī)終目標(biāo),也是使人體陰陽(yáng)達(dá)到自身的動(dòng)態(tài)平衡。

《靈樞·九針十二原》云:“凡用針者,必先診脈,視氣之劇易,乃可以治也”[8], 耳鳴屬脾腎兩虛者,清陽(yáng)不升,故以百會(huì)、四神聰提升陽(yáng)氣,醒腦開竅,調(diào)人迎之虛;局部耳門、聽會(huì)疏通經(jīng)絡(luò)以調(diào)節(jié)氣血,太淵、內(nèi)關(guān)以補(bǔ)寸口之氣虛;足三里、腹四針補(bǔ)沖陽(yáng)之虛,足三里為補(bǔ)脾胃之要穴,中脘為胃之募穴,天樞為大腸募穴,關(guān)元為小腸募穴與氣海為補(bǔ)益元?dú)庖?腹四穴合用調(diào)節(jié)胃腸氣機(jī)。陰陵泉三針由陰陵泉、陰陵泉下1.5寸、陰陵泉下0.5寸貼脛骨邊,臨床驗(yàn)證對(duì)補(bǔ)益太溪脈有較強(qiáng)作用的組穴,局部三針同刺加強(qiáng)療效; 補(bǔ)腎四針,三陰交為足三陰經(jīng)交點(diǎn),復(fù)溜為腎經(jīng)金穴( 暗合金水相生) ,太溪為腎經(jīng)原穴,照海為腎經(jīng)穴位、八脈交會(huì)穴之一通陰蹺脈,合用補(bǔ)益腎之陰陽(yáng);失眠七針可平衡陰陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神。翳風(fēng)疏通氣血,以瀉為主,故以銀針,脾腎不足,氣不運(yùn)水,有形無形之水易于形成痰濕,蒙蔽清竅,故行豐隆、上巨虛之穴以散邪。

本次研究根據(jù)茍春雁主任的指導(dǎo),對(duì)照組選擇了兩種具有代表性的針刺方案,一組為董氏奇穴針灸,該法是臺(tái)灣董景昌先生家傳針法[9-10],按照全息理論將人體劃分為多個(gè)部分,穴位的分布、排列、行針的手法與傳統(tǒng)針法有明顯不同,廣泛用于各種疑難雜病,以異于正統(tǒng),取穴少、療效奇為特點(diǎn),自成學(xué)派,對(duì)照組取穴在《董氏奇穴治療析要》推薦治療耳鳴穴位基礎(chǔ)上加了下三皇、通腎、通背、通胃等相關(guān)補(bǔ)脾腎穴位。耳鳴作為耳鼻喉三大疑難雜癥之一,使用董氏奇穴針灸治療作為對(duì)照組有重要意義。另一組對(duì)照組為傳統(tǒng)的辨證論治施針,取穴方案為局部取穴與辨證取穴相結(jié)合,方案選自《針灸學(xué)》教科書,也即是目前常用的方案。切脈針灸的對(duì)照組,一為董氏奇穴針灸,屬于奇,一為辨證施針方法,屬于正,切脈針灸既有辨證施針的理念,也有董氏奇穴中異于傳統(tǒng)的思想,故選擇此二組作為對(duì)照組,具有較大的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示,切脈針灸治療慢性耳鳴脾腎不足證,療效要優(yōu)于董氏奇穴針刺及傳統(tǒng)辨證施針,但有效率也不是很高,董氏奇穴及傳統(tǒng)辨證施針有一定療效,但療效更低。三種針刺方式,均是根據(jù)耳鳴脾腎兩虛辨證,結(jié)合針灸學(xué)派自身辨證施針的方案,為何切脈針灸組要優(yōu)于其他兩組,考慮其中有以下原因:一、經(jīng)氣在脈絡(luò)中運(yùn)行是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程,必須通過仔細(xì)診察三部九候不同部位不同時(shí)間脈象的大小變化,實(shí)者以銀針瀉之,虛者以金針補(bǔ)之,切脈針灸強(qiáng)調(diào)的是針隨脈化,正如《靈樞·九針十二原》曰:“凡將用針,必先診脈 ,視氣之劇易,乃可以治也”。針灸臨證中必須先診脈,通過診脈察知經(jīng)絡(luò)臟腑虛實(shí),從而指導(dǎo)針灸治療,“選穴施針是以脈定”,克服了針刺的盲目性。董氏奇穴及傳統(tǒng)辨證論治大多是在針灸前完成辨證施針,而切脈針灸針刺期間有一個(gè)隨氣血?jiǎng)討B(tài)變化的針刺調(diào)整,當(dāng)脈息已達(dá)到或接近正常的時(shí),則達(dá)到治療的最佳效果[11]。二、切脈針灸對(duì)于針刺得氣的判斷能力更強(qiáng)。針灸是通過調(diào)氣來治療疾病的,要調(diào)氣首先要得氣,針下則氣動(dòng),脈能察氣,氣動(dòng)脈象必然發(fā)生相應(yīng)的變化?！鹅`樞·九針十二原》曰:“氣至而有效”。只有通過切脈,才能察覺到針刺時(shí)實(shí)證用了瀉法,脈象是否轉(zhuǎn)向虛軟,虛證用了補(bǔ)法,脈象是否轉(zhuǎn)向堅(jiān)實(shí)。如果脈象沒有變化,通過切脈可知針刺沒有得氣,可通過調(diào)整讓針刺重新達(dá)到得氣,這樣才能保證療效。明顯董氏奇穴及傳統(tǒng)辨證施針沒有通過脈診得知針刺前后脈象的不同變化,不能夠判斷“得氣”與否,而后根據(jù)脈象變化,相應(yīng)地做出適當(dāng)?shù)难a(bǔ)瀉調(diào)整,以此來提高針灸的臨床療效。綜上所述,切脈針灸在治療脾腎兩虛型慢性耳鳴上有一定療效,可以為復(fù)雜的、難治的慢性耳鳴提供一個(gè)新的思路,具有一定的推廣意義。