王博文 裴紫娟 樊訊 陶春暉

臨證中初診即愈之疾多為新感咳嗽、卒發(fā)暴瀉等急性起病之癥,多數(shù)患者需多次復(fù)診以續(xù)貫治療或另尋思路。初診意為患者在醫(yī)師處首次就診,需詳細(xì)掌握患者既往病史、身體現(xiàn)況、生活習(xí)慣等病歷資料;復(fù)診則是初診后再次就診的情況,醫(yī)師常需查驗(yàn)患者服藥后的感受、癥狀、體征,結(jié)合此前就診資料與四診所得,審慎思辨以處之[1]。臨床上復(fù)診率較初診率更高,兩者均是醫(yī)師須詳細(xì)掌握的工作,故了解探析初診與復(fù)診處方之間的關(guān)系與變化對(duì)臨床醫(yī)生具有重要的指導(dǎo)意義,但此題常被學(xué)者們所忽視[2]。筆者在此淺析復(fù)診守方之機(jī)與權(quán)變之理,析因效則守方、不效亦守方、不效更方、效亦可更方四者由來(lái),詮釋中醫(yī)恒動(dòng)觀之權(quán)變,以期為臨床醫(yī)者復(fù)診擬方提供思路。

1 何以守方

1.1 效則守方

守方是中醫(yī)復(fù)診過(guò)程中治療慢性疾患的基礎(chǔ)方法,其據(jù)守之根本在于病機(jī),若患者上一次診治過(guò)后病情相較穩(wěn)定,病機(jī)本質(zhì)未發(fā)生改變,縱使其標(biāo)癥發(fā)生變化,醫(yī)者依舊可守其基礎(chǔ)方以續(xù)貫之[3],由量變累及質(zhì)變,糾正其機(jī)體之偏性,從而治其所病。

1.1.1 守原方以待變 臨床有諸多疑難怪癥,其“怪”與“難”在于表象之瑣碎、外征之蒙蔽,為醫(yī)者須在繁復(fù)癥結(jié)中明察秋毫,秦鑒燭物,辨其證、究其機(jī),乃能治病求本。準(zhǔn)確的辨析病機(jī)是撥云見(jiàn)日診治疾病的基礎(chǔ),也是復(fù)診守方的前提;名醫(yī)岳美中謂之“守方勿替”[4],指在之前診治經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,結(jié)合患者服藥后癥狀體征及四診資料,審慎思辨,因患者病機(jī)未變,醫(yī)者謹(jǐn)守病機(jī)、遵循前法、依從上方,延續(xù)診治思路的臨證模式。《傷寒論》中早有記載“服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,與桂枝湯,如前法”,苦酒湯用法之“不差,更作三劑”等,均為守方之義。守方不變,看似固守原方毫無(wú)改變,實(shí)則是對(duì)醫(yī)者的極大考驗(yàn),一來(lái)要求醫(yī)者參透疾病本質(zhì),掌握疾病的發(fā)生發(fā)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸,準(zhǔn)確辨析患者病機(jī),并對(duì)其疾病之后的發(fā)展做出預(yù)判;二來(lái)需醫(yī)者之方契合患者之證,隨證立法、依法選方這一系列過(guò)程都符合病機(jī)本質(zhì);三來(lái)醫(yī)者需要有成竹在胸的底氣與耐心、有面對(duì)患者問(wèn)詢(xún)時(shí)承擔(dān)壓力的勇氣、有對(duì)自己辨證選方遣藥的自信,也要有充足的臨證經(jīng)驗(yàn)、長(zhǎng)期調(diào)治的規(guī)劃目標(biāo);四者需患者之根本病機(jī)未發(fā)生顯著變化,亦需醫(yī)者排除諸因素干擾,撥云見(jiàn)日,再次辨證準(zhǔn)確并堅(jiān)持定見(jiàn)。

1.1.2 守治則以調(diào)方 守方之法常用以治療慢性疾患,根源在于慢性病病程較長(zhǎng),機(jī)體陰陽(yáng)偏性不能一時(shí)糾正,但其根本病機(jī)在病程中并未發(fā)生明顯變化,醫(yī)者當(dāng)遵循自己所辨之證,延續(xù)治療思路,繼續(xù)當(dāng)前治療大法,循序漸進(jìn),以待量變?yōu)橘|(zhì)變,使得陰平陽(yáng)秘;而守方并非囿于原方不變,畢竟張仲景所言“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”道出中醫(yī)之精魂,當(dāng)隨證治之,故臨證時(shí)依舊須根據(jù)患者之狀態(tài)、體征、癥狀、訴求來(lái)調(diào)整方藥,同時(shí)保持全方根本治則治法遵循其病機(jī)本質(zhì),標(biāo)本兼顧,緩急并治,據(jù)標(biāo)癥調(diào)整方藥以了病家所苦[5]。岳美中言“治急性病要有膽識(shí),治慢性病要有方有守”,此之謂也。

1.2 不效亦守方

中醫(yī)所謂變法、更方,其實(shí)是依據(jù)疾病之病性、病位、病勢(shì)及其進(jìn)退發(fā)展、順逆預(yù)后,及時(shí)調(diào)整治則治法,選用更為精當(dāng)?shù)姆絼┡c用藥,使理、法、方、藥更契合不斷發(fā)展變化的病機(jī)[6]。但若病機(jī)本質(zhì)未變,醫(yī)者四診合參后依舊可相信自己的判斷,守方守法;是故初診不效時(shí),復(fù)診患者病情未進(jìn)、病勢(shì)徐緩,縱使其出現(xiàn)新的癥狀、體征,醫(yī)者須細(xì)察精詳,洞悉五臟六腑之癥結(jié),深究病機(jī),若其病機(jī)本質(zhì)未變,依舊可守其方、循其法,緩圖以治,誠(chéng)如《溫病條辨·雜說(shuō)》“治內(nèi)傷如相”之謂,良相治國(guó),漸而有功[7]。守方不應(yīng)以療效為依據(jù),當(dāng)以辨證的病機(jī)為根本,縱使癥狀繁復(fù),但其病機(jī)未變,效與不效均可守方以緩消漸攻,和調(diào)陰陽(yáng)。

2 何以更方

2.1 不效更方

無(wú)論新患痼疾、急癥慢病,在現(xiàn)今教育體系、醫(yī)療體系下,患者多首選綜合醫(yī)院以求系統(tǒng)診治,首選成分明確、藥效肯定的西藥治療,輾轉(zhuǎn)反復(fù)后才求之中醫(yī),此時(shí)病情遷延、用藥復(fù)雜、患者心態(tài)亦受到影響?；蚱浒Y結(jié)顯著、病機(jī)確切,醫(yī)者得以方證相對(duì),效如桴鼓;或其病程纏綿、癥狀繁復(fù),真假錯(cuò)雜、寒熱交互,醫(yī)者辨證之準(zhǔn)確與否、立法之契合與否、遣方之精當(dāng)與否、用藥之嚴(yán)謹(jǐn)與否都影響著療效;或醫(yī)者診察不失、辨證無(wú)誤、方藥有準(zhǔn)而心有定見(jiàn),但患者服藥后依舊效果不顯,何也?蓋因病機(jī)之變,病情瞬息萬(wàn)變,醫(yī)者診治開(kāi)方抓藥到患者熬藥入口,遲則一天余、快則數(shù)小時(shí),患者飲食、汗出、情志、勞逸以及環(huán)境因素都會(huì)對(duì)疾病造成影響。故此二類(lèi)復(fù)診不效時(shí),醫(yī)者應(yīng)四診合參、三因制宜,詳察明辨,萬(wàn)不可一味墨守,圓機(jī)活法才是良策,及時(shí)針對(duì)病情之順逆進(jìn)退分析其根本病機(jī),變換治療大法,方隨法出,藥從癥下[8]。

2.2 效亦可更方

初診取效后,依舊有數(shù)種情況,醫(yī)者需調(diào)整治法,變動(dòng)處方,以下論之。

2.2.1 測(cè)證更方 臨證疑難雜病時(shí),或病情不明,或四診不詳,或思辨不清,其時(shí)病機(jī)自然難以厘明,醫(yī)者遣方用藥亦感困惑,謹(jǐn)慎辨證之余,常借以方測(cè)證之法,先遣穩(wěn)妥中正之方以試療效、查驗(yàn)病機(jī),若方證對(duì)應(yīng),常取得“少蘇”之效,醫(yī)者亦可從所測(cè)之證中核驗(yàn)病機(jī),三因制宜,進(jìn)一步調(diào)整立法方藥,隨證治之[9]。

2.2.2 中病即止 遇新感時(shí)疫、暴注下利、猝然發(fā)黃等急性病時(shí),癥狀顯著,病情急迫,醫(yī)者辨得病機(jī)后或取法汗吐下,以急治其標(biāo),三五劑藥后癥狀較前明顯減輕,再次臨診時(shí)醫(yī)者須詳辨邪正之虛實(shí),萬(wàn)不可犯虛虛實(shí)實(shí)之戒,若患者邪去正虛,則應(yīng)中病即止,及時(shí)更方以顧護(hù)其本,切不可再攻之更傷其正[5]。

2.2.3 博采眾方 臨診各類(lèi)病人后,諸名醫(yī)大家每晚必細(xì)細(xì)查驗(yàn)當(dāng)日所診病人、所遣方藥,復(fù)盤(pán)辨治思路,遇雜病怪病時(shí)常翻閱古籍,廣采眾長(zhǎng),遍覽眾家之治驗(yàn),盡力避免個(gè)人之片面性,同時(shí)參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果,結(jié)合藥理學(xué),厘清思路,打磨遣方用藥之技藝,復(fù)診時(shí)縱使患者服藥后取效,依舊可易方以更換新思路、新方法、新觀點(diǎn),在治病救患的同時(shí)琢磨醫(yī)技,不斷進(jìn)步,值得我輩學(xué)習(xí)。

3 何謂權(quán)變

中醫(yī)辨證思維對(duì)中醫(yī)學(xué)科理論與實(shí)踐之傳承發(fā)展至關(guān)重要,而整體觀念、恒動(dòng)觀、平衡觀作為中醫(yī)思維的重要組成部分,與辨證思維相輔相成,反映到診療模式上即為“權(quán)變”思想[10],即人體氣血、陰陽(yáng)、精氣和疾病之病勢(shì)、病機(jī)、病性總是不斷運(yùn)動(dòng)變化的,醫(yī)者應(yīng)根據(jù)客觀情況,因時(shí)因地因人分析,用其所宜,避其所害,權(quán)衡變化[11]。臨證復(fù)診時(shí)處方的加減權(quán)變表現(xiàn)為諸多情況,概述如下。

3.1 據(jù)證加減

中醫(yī)以辨證為先,《傷寒論》謂其“隨證治之”,張仲景在書(shū)中總結(jié)分述了六經(jīng)辨證的規(guī)律,同時(shí)厘定了主證、兼證、變證以及夾雜證四個(gè)層次,囑咐后世醫(yī)者臨證時(shí)當(dāng)以主證為先,主次分明,綱舉而目張,癥隨機(jī)轉(zhuǎn),他證自除;但除抓主證外,其他證亦不可忽視,須謹(jǐn)慎待之[12]。初診之后,患者服藥到復(fù)診期間會(huì)受到諸多因素影響,故醫(yī)者臨證時(shí)須細(xì)察精詳,根據(jù)證候來(lái)調(diào)整治療計(jì)劃,權(quán)衡處方加減。

3.1.1 據(jù)主證加減 主證是患者疾病各階段占據(jù)主導(dǎo)地位并能決定全局發(fā)展的證候,毋庸置疑主證也是患者最為關(guān)注、最想解決的癥狀群,故無(wú)論初診復(fù)診、無(wú)論新病久病,主證都是醫(yī)者處理疾病的綱領(lǐng)。初診時(shí)根據(jù)主證分析患者主要病機(jī),復(fù)診時(shí)根據(jù)服藥后主證的變化來(lái)分析服藥后病機(jī)的變化,同時(shí)核驗(yàn)初診辨得病機(jī)是否準(zhǔn)確,再根據(jù)主證之變來(lái)權(quán)衡藥味、藥量、藥性的加減[13]。治療主證亦是針對(duì)病機(jī)來(lái)調(diào)整患者機(jī)體陰陽(yáng)的過(guò)程,消除病機(jī)則其他諸證也會(huì)迎刃而解。

3.1.2 據(jù)兼證加減 依附于主證的兼見(jiàn)之證即是兼證,例如《傷寒論》桂枝湯汗出、發(fā)熱、惡風(fēng)等主證下,出現(xiàn)的如桂枝加厚樸杏子湯之喘證、桂枝加葛根湯之項(xiàng)背強(qiáng)幾幾。通常在治療主證的同時(shí),兼證會(huì)隨著主證病機(jī)的消除而消失,不需要特殊處理;但若患者亦苦惱于兼證時(shí),在遵循病機(jī)及治則基礎(chǔ)上,醫(yī)者亦可直接根據(jù)診治過(guò)程中兼證的變化、甚則新發(fā)兼證來(lái)調(diào)整用藥,隨兼證治之,專(zhuān)藥治之,加快其消除的進(jìn)度。

3.1.3 據(jù)變證加減 若初診辨證不甚準(zhǔn)確,或四診不全而忽略病情,或遣方用藥欠妥當(dāng),或患者受到其他因素影響時(shí),復(fù)診時(shí)患者主證變?yōu)槠渌C候,此即變證。面對(duì)變證,醫(yī)者須牢牢抓住病機(jī),細(xì)細(xì)體察四診資料,謹(jǐn)慎思辨病機(jī)本質(zhì),根據(jù)病機(jī)的變化來(lái)調(diào)整用藥與處方加減[14]。

3.1.4 據(jù)夾雜證加減 或因患者體質(zhì)因素,或因其素有伏邪痼疾,新病發(fā)后引動(dòng)伏邪,新久病夾雜,合而為病,此時(shí)夾雜證需要醫(yī)者分標(biāo)本緩急以治之。若復(fù)診時(shí)患者出現(xiàn)夾雜證,醫(yī)者應(yīng)詳問(wèn)病史,體察舌脈,判斷何為標(biāo)何謂本,對(duì)病機(jī)析精剖微,根據(jù)證候緩急權(quán)衡處方變動(dòng)與用藥加減。

3.2 據(jù)法加減

中醫(yī)以辨證為先,《傷寒雜病論》總結(jié)了六經(jīng)辨證規(guī)律,并啟迪后學(xué)醫(yī)家們發(fā)揮了辨證思想,陸續(xù)涌現(xiàn)出八綱、臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦等辨證方法,指導(dǎo)立法施治、選方用藥[15]。辨證為中醫(yī)之魂,但由辨證到施治之間的立法同樣極大的影響著治療效果,在遵循病機(jī)的基礎(chǔ)上,復(fù)診時(shí)醫(yī)者亦常根據(jù)立法、用法來(lái)調(diào)整藥物加減。

3.2.1 依法變方 除方證對(duì)應(yīng)的“有是證用是方”臨證選方思路之外,臨床醫(yī)者常須辨證之后隨證立法,依據(jù)自己所定治則治法指導(dǎo)治療疾病的思路,復(fù)診時(shí)若病機(jī)本質(zhì)未變,醫(yī)者依舊可遵循治法思路續(xù)貫治療方案,依從前法完善初診之選方,或按照既定治法治則變換選方,或加減藥味藥量以遵循后續(xù)治療思路[16]。此處所謂依法變方,前提有三:一來(lái)病機(jī)未變則治法從前,二來(lái)初診以方測(cè)證有效乃可續(xù)貫治療思路,三來(lái)醫(yī)者須有對(duì)本病全局的認(rèn)識(shí)與臨證經(jīng)驗(yàn)[17]。

3.2.2 合方并治 若初診有效但未達(dá)到患者目標(biāo)要求,復(fù)診病機(jī)未變,醫(yī)者可依從前法,合方共治,增強(qiáng)療效;若初診有效但復(fù)診時(shí)患者出現(xiàn)其他癥狀,醫(yī)者可遵循病機(jī)調(diào)整治法,在前法基礎(chǔ)上再合它法,合方并治[18]。

3.2.3 緩急異法 若初診時(shí)患者表現(xiàn)為急癥,醫(yī)者常急投汗下清利祛邪之品以治其標(biāo),待復(fù)診時(shí)患者急癥消失,標(biāo)邪已除,醫(yī)者乃可根據(jù)病機(jī)改變治法,緩圖治本,變方治之;若患者初診癥緩,復(fù)診時(shí)出現(xiàn)較明顯的急癥,醫(yī)者則須考慮病機(jī)之輕重緩急,變法換方,或標(biāo)本同治或先急后緩。

3.2.4 加減糾偏 若醫(yī)者初診即有顯效,但遣方用藥稍顯偏頗、藥味偏性過(guò)甚,復(fù)診時(shí)則常加減藥味藥量以和調(diào)全方性味,使其不偏不倚,以平為期,使得久服無(wú)傷[19]。

3.3 據(jù)思想發(fā)揮

無(wú)論守方與權(quán)變,均是在辨識(shí)病機(jī)基礎(chǔ)上進(jìn)行,臨床跟師時(shí)學(xué)生們多關(guān)注師長(zhǎng)初診之辨證立法選方,籍此了解老師對(duì)于本病之認(rèn)識(shí)與辨治之思考,然忽視復(fù)診時(shí)老師之權(quán)變加減與守方規(guī)律,殊不知此處才能真正體現(xiàn)老師之學(xué)術(shù)思想與臨證特色,于細(xì)微處見(jiàn)真章[20]。蓋因諸名醫(yī)大家辨證立法,皆從于《內(nèi)經(jīng)》,理宗張仲景,而選方論治則多出自經(jīng)典,活用經(jīng)方;但其復(fù)診加減、守方權(quán)變則常參照個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與臨證特色,依據(jù)其學(xué)術(shù)思想、用藥經(jīng)驗(yàn)以發(fā)揮,故權(quán)變亦可法于學(xué)術(shù)思想,貫穿行醫(yī)之路始終。