袁野 翟鳳霞 郭淼 孫建華 李欣春 潘丹陽

胡玉荃教授為河南省知名婦科專家,第四批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)婦科臨床科研教學(xué)工作60余年,擅長(zhǎng)診治各種婦科疑難雜病,尤其對(duì)產(chǎn)后病的治療有獨(dú)到見解。胡教授對(duì)產(chǎn)后身痛、產(chǎn)后情志異常、產(chǎn)后自汗、盜汗等一系列產(chǎn)后諸病及證候進(jìn)行總結(jié)概括,結(jié)合豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),于臨床上提出了“產(chǎn)后風(fēng)中綜合征”的概念,認(rèn)為產(chǎn)后風(fēng)中綜合征是以關(guān)節(jié)肌肉疼痛為主、或伴有情感異常和認(rèn)知功能障礙的一組產(chǎn)后綜合性疾病,其主要表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)疼痛重著、酸楚麻木,或伴見畏風(fēng)畏寒、自汗盜汗、乏力氣短、失眠健忘、情志失常等癥狀。筆者侍診胡教授左右,現(xiàn)總結(jié)胡教授臨證治療經(jīng)驗(yàn)如下。

1 產(chǎn)后風(fēng)中虛體,病本陰陽失調(diào)

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰:“人生有形,不離陰陽”“夫邪之生也,或生于陰,或生于陽”,陰陽是天地自然的規(guī)律,是化育生命的本源,人體正常的生理活動(dòng)有賴于陰陽的相互協(xié)調(diào),即所謂“陰平陽秘,精神乃治”?！夺t(yī)學(xué)啟源》言:“一陰一陽謂之道,偏陰偏陽謂之疾”,機(jī)體的陰陽失衡會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生。《圣濟(jì)總錄》云:“婦人純陰,以血為本,以氣為用,在上為乳飲,在下為月事?！痹陉庩柕南鄬?duì)概念中,女子屬陰,以血為本,婦人經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳,均與陰陽相關(guān),產(chǎn)后病亦不例外。隋代巢元方在《諸病源候論·妊娠墮胎后著風(fēng)候》記載了妊娠墮胎后榮衛(wèi)損傷,腠理疏松,虛邪賊風(fēng)乘虛而入,與血博結(jié),各隨所傷處而成產(chǎn)后諸疾。昝殷《經(jīng)效產(chǎn)寶》在產(chǎn)后中風(fēng)方論中明確了產(chǎn)后中風(fēng)表現(xiàn)為周身疼痛,四肢乏力甚至痿弱不用等癥狀。北宋《太平圣惠方》產(chǎn)后中風(fēng)筋脈四肢攣急篇中言明了產(chǎn)后氣血不足,臟腑俱虛,風(fēng)寒濕邪外客于皮膚經(jīng)絡(luò),使人筋脈四肢攣急,頑痹不仁,乏力少氣。

胡玉荃教授參考前人關(guān)于產(chǎn)后病的認(rèn)識(shí),認(rèn)為婦人產(chǎn)時(shí)氣血、津液大量耗傷,加之產(chǎn)后母乳喂養(yǎng),乳汁與氣血同根同源[1-2],致四肢百骸空虛,若攝生不慎,虛邪賊風(fēng)乘機(jī)侵入,稽留關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)、筋骨之間,導(dǎo)致皮、肉、筋、骨、脈功能失調(diào),則見畏風(fēng)畏寒、自汗盜汗、肢體關(guān)節(jié)疼痛重著、酸楚麻木、或屈伸不利等癥[3]。胡教授對(duì)上述癥狀進(jìn)行分析總結(jié),提出了“產(chǎn)后風(fēng)中綜合征”的病名概念,認(rèn)為本病病機(jī)與產(chǎn)后亡血傷津,陰液虧虛,陽氣不足,機(jī)體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液的陰陽失調(diào)有關(guān),治療從平調(diào)陰陽入手,在選方用藥時(shí)處理好氣與血、水與火、動(dòng)與靜、寒與熱等的關(guān)系,在臨床辨證施治過程中抓住主要矛盾,緊扣陰陽失衡的病機(jī),將平調(diào)陰陽貫穿治療過程的始終,治療及調(diào)護(hù)均倡導(dǎo)身心同治,飲食及生活作息法于四時(shí)陰陽,并結(jié)合患者既往診療經(jīng)過、平素身體情況等多方面以辨證施治。

2 治從其本,平調(diào)陰陽

2.1 養(yǎng)護(hù)氣血,陰陽雙補(bǔ)

《格致余論》云:“氣陽血陰,人身之神,陰平陽秘,我體長(zhǎng)春”,認(rèn)為氣為陽,血屬陰,氣血相依,氣血的充盈、平衡、調(diào)和是機(jī)體實(shí)現(xiàn)陰陽平衡,保持健康與長(zhǎng)壽的主要因素?！毒霸廊珪芬嘀^:“人有陰陽,即為血?dú)?。陽主?故氣全則神旺;陰主血,故血盛則形強(qiáng)”,闡明了氣血的盛衰與機(jī)體的陰陽平衡密切相關(guān)?！陡登嘀髋啤分赋?“產(chǎn)婦失血既多,則氣必大虛,即一舉一動(dòng),風(fēng)即可乘虛而入之”,言明產(chǎn)后氣血俱虛,易感外邪。

現(xiàn)代醫(yī)家同樣認(rèn)為,產(chǎn)后亡血傷津,元?dú)馐軗p[4],產(chǎn)后諸病多緣于氣血雙失[5-6],究其病機(jī)根本不外乎氣血不足失榮失養(yǎng),或氣血運(yùn)行不暢不通[7-8]。胡教授認(rèn)為,婦人在生理上以血為根本,血賴以氣生,又賴以氣行。肝為血海,主血之充盛和調(diào),且肝主疏瀉,調(diào)暢全身氣機(jī),故產(chǎn)后病與肝的關(guān)系尤為密切[9]。無論是外邪侵襲、或是瘀血阻滯,最終都是因?yàn)橛绊懥藱C(jī)體氣血的充盛和調(diào)暢,臟腑失去了血液的營(yíng)養(yǎng)和濡潤(rùn),其中,以肝血虛和心血虛的癥狀最為突出,肝在體合筋,開竅于目,陰血不足,肝木失養(yǎng),則見肢體、筋骨、關(guān)節(jié)麻木不仁或痙攣疼痛,兩目干澀、視物模糊等癥;心藏神,主血脈,心血不足,心神失養(yǎng),則見心悸、失眠多夢(mèng)、健忘、倦怠乏力等癥。

因此,臨證治療注重益氣養(yǎng)血,扶助正氣,令氣血沖和,陰陽平調(diào),則百病不生。常選用熟地黃、當(dāng)歸、阿膠珠補(bǔ)血養(yǎng)血,以滋化源;黨參、黃芪益氣健脾,于補(bǔ)血藥中配伍補(bǔ)氣之品,一方面氣能生血,補(bǔ)氣以助生化,使陽生陰長(zhǎng),氣盛血盈;另一方面氣能行血攝血,氣旺則助血行,氣足則血難失。

2.2 滋陰寧心,水火相濟(jì)

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰:“水火者,陰陽之征兆也”,闡明水火陰陽之間的關(guān)系?！陡裰掠嗾摗吩?“人之有生,心為之火,居上,腎為之水,居下;水能升而火能降,一升一降,無有窮已,故生意存焉?！毙哪穗x火而生液,腎為坎水而生氣,心火能隨真陰下降至腎,腎水能隨真陽上升至心,心腎之間的水火升降通過心腎陰陽相交而實(shí)現(xiàn)[10]。

張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出:心腎水火相濟(jì),精血互化,則人體氣化壯旺,生機(jī)無窮。腎主生殖,婦人孕時(shí)耗損腎精妊養(yǎng)胞胎,腎精虧耗則腎水不足,且精不足以化血,導(dǎo)致血海不充;女子屬陰,以血為本,產(chǎn)后氣血津液大虛,心血不足則心陰虧虛;兩陰并虛,陰不制陽,腎陰虧虛于下則見腰膝酸痛、神疲健忘;陰虛心火偏亢于上則見心煩、失眠、急躁易怒;“汗為心之液”,心液外出則見自汗、盜汗[11];再者,產(chǎn)后血虛,若思慮太過或情志不遂,使心血暗耗,心神失養(yǎng),則見失眠多夢(mèng)、焦慮、抑郁等癥,誠(chéng)如《醫(yī)宗金鑒》中謂:“產(chǎn)后血虛心氣弱,驚悸恍惚不安寧?！?/p>

胡教授認(rèn)為,治療應(yīng)當(dāng)壯水制陽,使心腎陰充,陽自得平,陰平陽秘,心腎自交。臨床常用生地黃、熟地黃壯水之主,滋養(yǎng)腎陰;珍珠母平肝潛陽,鎮(zhèn)心安神;浮小麥、五味子收澀止汗,斂心寧神;若汗出癥狀明顯者,龍骨、牡蠣煅用,收斂固澀止汗;若精神情志癥狀明顯者,龍骨、牡蠣生用,潛陽益陰,安神定志,交通心腎;使心腎相交,水火相濟(jì),上下交通,陰陽平衡,則諸證自愈。

2.3 散瘀通絡(luò),動(dòng)靜相合

《景岳全書》指出:“凡人滯之氣血猶如源泉也,盛則流暢,少則壅滯,故氣血不虛不滯,虛則未有不滯者”,“瘀血不去,新血不生”。婦人產(chǎn)后余血留滯胞中,氣虛無力行血,加之外邪侵襲,與血搏結(jié),阻塞血道成瘀;或情志郁結(jié),氣機(jī)郁滯,則血行不暢,瘀血留滯不行,不通則痛,故見產(chǎn)后遍身作痛。血瘀與血虛作為產(chǎn)后風(fēng)中綜合征的病因和病理狀態(tài),二者常相互影響。營(yíng)血因瘀而生新受阻,血瘀由虛而瘀滯益甚。因此,本病具有瘀血阻滯的病理特點(diǎn)。氣為陽,其郁滯者為陰;血為陰,其暢行者為陽。氣血之陰者為靜,述其形態(tài);氣血之陽者為動(dòng),述其功能[12]?？紤]到產(chǎn)后多瘀的病理特點(diǎn),不可貿(mào)然投以大量補(bǔ)益氣血之品,恐氣多而郁滯,血多而瘀阻。

胡教授在臨床治療本病時(shí),在予以黨參、當(dāng)歸、熟地黃、阿膠等益氣養(yǎng)血之品補(bǔ)其形態(tài)的同時(shí),亦不忘加入行氣活血、散瘀通絡(luò)之品助其功能,如丹參、雞血藤活血散瘀、暢通血脈;路路通、絲瓜絡(luò)、忍冬藤驅(qū)邪通絡(luò),疏通經(jīng)絡(luò)腠理;病程日久,疼痛甚者加地龍搜風(fēng)通絡(luò),可“追撥沉混氣血之邪”;諸藥合用,使瘀血化散,經(jīng)脈暢通,血行歸經(jīng),動(dòng)靜結(jié)合,陰陽互用,相輔相成。

靜屬陰,動(dòng)屬陽;靜則生陰,動(dòng)則升陽[13]。經(jīng)云:久臥傷氣,久坐傷肉,久視傷血。產(chǎn)婦產(chǎn)后長(zhǎng)時(shí)間臥床或看手機(jī),耗氣傷血,亦不利于產(chǎn)后康復(fù)。胡教授常鼓勵(lì)患者進(jìn)行適度的體育鍛煉或適當(dāng)參加工作勞動(dòng),既能調(diào)暢氣機(jī),鼓舞陽氣,又能舒展四肢筋骨,改善機(jī)體氣血運(yùn)行,且有利于產(chǎn)后惡露的排出。

2.4 平調(diào)寒熱,協(xié)調(diào)陰陽

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云:“陽虛則外寒,陰虛則內(nèi)熱”,闡明了陰陽失衡導(dǎo)致寒熱病證之理?！陡登嘀髋啤吩诋a(chǎn)后惡寒身顫章節(jié)中明確了產(chǎn)后惡寒、發(fā)熱、身體顫動(dòng)為氣血兩虛所致,陽氣虧虛,寒從內(nèi)生,則見惡寒;正虛內(nèi)弱,虛火上炎,則見發(fā)熱,治應(yīng)補(bǔ)益氣血,扶助正氣,方用十全大補(bǔ)湯,使正氣足而邪自除,寒自散,熱自解,諸癥自消。婦人臨產(chǎn)努責(zé)耗氣,氣虛陽弱,易生寒變[14];或產(chǎn)后攝生不當(dāng),外寒乘虛侵襲;加之產(chǎn)后抗生素的常規(guī)預(yù)防性使用[15-16];導(dǎo)致“產(chǎn)后一盆冰”,即產(chǎn)后陽虛寒氣內(nèi)凝的病機(jī)特點(diǎn)。氣血虛弱,復(fù)感外邪,內(nèi)外合邪而發(fā)為產(chǎn)后風(fēng)中綜合征,故正氣虛損為根本。

《女科切要》云:“或欲祛邪,必兼補(bǔ)劑,殊為切當(dāng)。若以峻劑攻之,再損氣血,?？闪⒋！碑a(chǎn)后風(fēng)中綜合征者,風(fēng)寒濕邪外擾于表,見汗出惡寒、遍身疼痛等癥,此為標(biāo);但其本在氣血兩虛,陰陽失調(diào),故不可貿(mào)然投麻黃、附子、烏頭、馬錢子等辛溫燥熱、耗氣傷陰之品,不僅過汗損耗陰津,加重病情;“汗為心之液”,汗出過多更會(huì)出現(xiàn)心腦失養(yǎng)、情志失常等癥,使病情復(fù)雜,變證從生。

基于以上認(rèn)識(shí)與臨床診治現(xiàn)狀,胡玉荃教授強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后風(fēng)中綜合征不等同于痹證,不能單純見邪祛邪或見痛止痛,尤其臨床很多患者慢性疼痛遷延日久,正氣更虛,需仔細(xì)辨證,慎用溫燥之品,詳審病機(jī),治以益氣養(yǎng)血,平調(diào)寒熱為主,以助氣血流通,并改善機(jī)體正虛環(huán)境,旨在扶正固本以祛邪。對(duì)于產(chǎn)后外邪侵襲所致腰膝冷痛患者,胡教授尤喜用燙狗脊溫散風(fēng)寒濕邪,溫補(bǔ)之余又能行能散?，F(xiàn)代研究證實(shí),狗脊能夠保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞,抑制炎癥反應(yīng),有效治療軟骨退行性疾病與炎性關(guān)節(jié)病[17]。

2.5 法于陰陽,調(diào)養(yǎng)身心

胡玉荃教授認(rèn)為,產(chǎn)后風(fēng)中綜合征與患者的情志心理、生活習(xí)慣、個(gè)人體質(zhì)等多種因素相關(guān)?！杜R證指南醫(yī)案》中言明:女子陰類,性情易于怫郁。產(chǎn)后產(chǎn)婦哺育嬰兒,晝夜操忙,身心負(fù)荷較重,生活變化較大,易產(chǎn)生心理落差,或家人護(hù)理不當(dāng),致情志不暢,氣機(jī)郁結(jié),使機(jī)體臟腑功能失調(diào),經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢,變生產(chǎn)后諸疾。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,產(chǎn)后激素水平急速下降,情緒易于波動(dòng),患者往往因疼痛產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等情緒,導(dǎo)致氣血愈加瘀滯。研究發(fā)現(xiàn),產(chǎn)后肢體、肌肉、關(guān)節(jié)疼痛的患者常伴有較高的抑郁評(píng)分[18]。根據(jù)婦人產(chǎn)后性情多郁這一特點(diǎn),目前多數(shù)醫(yī)者在臨床中均本著“身心同治”“形神兼顧”的治療原則來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。如汪悅教授治療產(chǎn)后痹時(shí)主張“產(chǎn)后多郁證,首重調(diào)肝木”,重視情志因素在產(chǎn)后病發(fā)病中的作用,強(qiáng)調(diào)心身同調(diào)的重要性[19]。金志春教授在治療產(chǎn)后身痛時(shí),注重對(duì)患者情志問題的開導(dǎo),遣方用藥加寬胸行氣、除煩之品以調(diào)情,達(dá)到心身兼顧的目的[20]。胡教授亦根據(jù)本病身心共患的特點(diǎn),常對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的心理疏導(dǎo)與健康宣教。在心理上,耐心地指導(dǎo)患者如何進(jìn)行情緒的管理與調(diào)節(jié),鼓勵(lì)其積極勇敢地面對(duì)疾病,適當(dāng)參加工作或勞動(dòng)轉(zhuǎn)移注意力,保持人體與社會(huì)環(huán)境之間的平衡,起到移情易性的作用,使氣機(jī)調(diào)達(dá),血行通暢,臟腑協(xié)調(diào),陰陽平衡[21];在生活上,囑咐患者勞逸適度、飲食合宜、作息適時(shí),保持健康的生活方式。經(jīng)云:“法于陰陽,和于術(shù)數(shù)”“法天則地,隨應(yīng)而動(dòng)”,胡教授認(rèn)為產(chǎn)婦穿衣宜順應(yīng)四時(shí),以不汗出為度,不能因怕風(fēng)畏寒著厚衣加棉被,應(yīng)保持機(jī)體與自然環(huán)境之間的平衡,避免因汗出加重導(dǎo)致畏寒、身痛加劇,鼓勵(lì)患者于服藥期間逐漸減衣,使衛(wèi)陽功能逐漸恢復(fù),不給外邪感觸的機(jī)會(huì),即所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”。

3 病案舉隅

患者,女,29歲,2022年7月18日以產(chǎn)后關(guān)節(jié)疼痛4個(gè)月為主訴就診。患者述于2022年3月順產(chǎn),產(chǎn)后3天出現(xiàn)周身筋骨、關(guān)節(jié)疼痛,足跟冷痛,痛勢(shì)劇烈,不敢觸地。曾行督脈隔姜灸,灸后汗出較多,疼痛不輕反重。末次月經(jīng):2022年6月22日,量少,色可,6天凈?，F(xiàn)汗出較多,急躁易怒,乳汁不足,眠差多夢(mèng),大便不成形。脈沉澀,舌質(zhì)淡紅,苔黃。自述于外院行風(fēng)濕、類風(fēng)濕檢查均未見異常。辨病為產(chǎn)后風(fēng)中綜合征,辨證屬陰液虧虛,陰陽失調(diào)。治以益氣養(yǎng)血,滋陰潛陽,散瘀通絡(luò)止痛。方選胡玉荃教授自擬產(chǎn)后濟(jì)生除憂方加減:生地黃30 g、熟地黃30 g、黨參12 g、黃芪15 g、丹參15 g、雞血藤30 g、忍冬藤12 g、絡(luò)石藤12 g、石決明20 g、珍珠母30 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、浮小麥30 g、五味子10 g、燙狗脊20 g,14劑,水煎服日1劑,早晚溫服。

2022年8月3日二診:患者述服藥后周身筋骨、關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕,足跟冷痛基本緩解,仍汗多,納眠可,大便溏。脈沉細(xì),舌質(zhì)淡紅,苔薄黃。守上方加浮小麥為40 g,增強(qiáng)其在內(nèi)調(diào)節(jié)陰陽,在外固表止汗之功,繼服14劑。

2022年8月17日三診:患者述服上藥后關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失,已無明顯汗出。囑患者守方繼服14劑,以鞏固療效后停藥。隨訪患者已愈。

按 本案患者病起于產(chǎn)后,雖不在產(chǎn)褥期內(nèi),但究其病機(jī)仍為產(chǎn)后氣血雙失,筋脈空虛,周身關(guān)節(jié)筋脈失養(yǎng)失濡,不榮作痛;又因風(fēng)寒濕邪乘虛而入,與血搏結(jié),瘀阻脈絡(luò),筋骨脈絡(luò)不通作痛;陰液虧虛,陰不制陽,火亢于上,則見急躁易怒、眠差多夢(mèng);氣血不足,則乳汁生化乏源;加之行督脈隔姜灸耗氣傷津,加重了陰液耗傷的狀態(tài),故見汗出量多,血液濡養(yǎng)功能下降,則疼痛隨之加重。當(dāng)以益陰養(yǎng)血,平調(diào)陰陽為治,以胡教授自擬經(jīng)驗(yàn)方產(chǎn)后濟(jì)生除憂方加減,方中重用生地黃、熟地黃,涼血生血,滋補(bǔ)肝腎之陰,黨參、黃芪補(bǔ)固元?dú)庖源骊幰?針對(duì)陰液虧虛,陰陽失調(diào)的病因病機(jī)治療;石決明、珍珠母、煅龍牡潛陽滋陰寧心神;丹參、雞血藤、絡(luò)石藤、忍冬藤散瘀通絡(luò)止痛;浮小麥、五味子收澀止汗;燙狗脊補(bǔ)腎強(qiáng)腰,溫散外邪。全方益氣養(yǎng)血,滋陰潛陽,散瘀通絡(luò),平調(diào)寒熱,使陰血得藏,心腎得交,瘀血得散,筋脈得通,寒熱合宜,陰陽調(diào)和。

4 小結(jié)

經(jīng)云:“善診者,察色按脈,先別陰陽?！焙淌谡J(rèn)為,產(chǎn)后風(fēng)中綜合征雖病因多樣、證候各異,但本質(zhì)為陰液虧虛,陰陽失調(diào)所致,故辨證論治、遣方用藥過程中需緊扣陰陽失衡的病機(jī),以平調(diào)陰陽為治療大法,使臟腑氣血運(yùn)轉(zhuǎn)如常,水火寒熱各行其職,是謂“平人”。在臨證選方時(shí),以自擬產(chǎn)后濟(jì)生除憂方為基礎(chǔ)方,以滋陰養(yǎng)血、扶正祛邪為治則,用藥純和不峻烈,加減靈活,恰到好處。此外,胡教授經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),本病患者既有病程在產(chǎn)褥期之內(nèi)者,亦有病程長(zhǎng)達(dá)產(chǎn)后數(shù)年者,后者雖病程日久,但究其病因與孕產(chǎn)有關(guān),病機(jī)本質(zhì)仍屬于陰液虧虛,陰陽失調(diào),仍可守平調(diào)陰陽之法治療,治療時(shí)應(yīng)“必伏其所主而先其所因”,詳審病機(jī),透過紛雜的疾病表象抓住疾病的本質(zhì),以不變之法應(yīng)萬變之病,才能確實(shí)地提高臨床治療效果。