金穎 張曉梅 許秋雯 姜良鐸

肺癌是我國及世界上發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一,以外科手術根治性切除治療為主,復發(fā)轉移是肺癌患者死亡的重要原因之一?，F(xiàn)代醫(yī)學防治肺癌復發(fā)轉移主要包括系統(tǒng)性全身治療如化療、靶向治療,或聯(lián)合局部手術、放療等方法[1];中醫(yī)學防治肺癌復發(fā)轉移則有“從腎論治”[2]“癌毒傳舍”[3]理論等。本團隊在臨床中發(fā)現(xiàn)肺癌復發(fā)轉移與三焦膜性管道密切相關,現(xiàn)通過分析其與肺癌復發(fā)轉移的關系,以期為中醫(yī)學防治肺癌復發(fā)轉移提供新的思路與方法。

1 三焦膜性管道為肺癌復發(fā)轉移的通道

1.1 肺癌復發(fā)轉移的形成機制

癌細胞主要通過淋巴管及血管等進行轉移,由于肺內包含豐富的淋巴、間質組織等,因此肺癌的復發(fā)在臨床中較為常見。轉移是肺癌患者臨床治療失敗的主要原因,其發(fā)生機制尚未明確,目前有研究認為肺癌復發(fā)轉移與上皮間充質轉化、腫瘤微環(huán)境的形成、血管及淋巴管的生成等因素有關[4]。

中醫(yī)學認為肺癌是由于人體正氣虧虛,邪毒侵襲,致使肺臟功能失調,氣滯濕阻,痰瘀凝滯,日久化毒為癌。周仲瑛教授認為癌毒具有流竄性,為惡性腫瘤轉移播散的根本原因,癌毒殘留體內為腫瘤復發(fā)之源[5];常中飛等[6]提出經(jīng)絡是惡性腫瘤轉移的主要途徑。本團隊認為肺癌復發(fā)轉移是由于癌毒內伏于人體,在機體正虛或是其他因素的誘發(fā)下,三焦郁滯不通,癌毒與體內痰濁相互搏結,流于全身各處,與瘀血相結停留于轉移部位,其基本病機為三焦郁滯、正虛伏毒。

1.2 三焦膜性管道溝通機體上下內外

三焦之名首見于《黃帝內經(jīng)》,為六腑之一,其有形質?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》:“營出于中焦,衛(wèi)出于下焦。上焦出于胃上口,并咽以上,貫膈而布胸中,走腋,循太陰之分而行,還至陽明,上至舌,下足陽明……中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈,乃化而為血……下焦者,別回腸,注于膀胱而滲入焉”,描述了三焦在體內的循行位置。

現(xiàn)代中醫(yī)學對三焦有了更深入的研究,例如陳潮祖教授提出了“膜腠三焦”說[7],認為三焦包括膜原和腠理兩部分,膜原是筋的延伸,腠理是膜外組織間隙,以肝—筋—膜的聯(lián)屬說明三焦之膜根于肝,是精氣血津液出入的通道?？坠庖坏萚8]提出了“少陽三焦膜系理論”,認為三焦膜系涵蓋所在臟腑、管腔內外及肌肉、筋骨間的各種膜層及所屬功能,可分為外通性膜系和內通性膜系兩類,其中外通性膜系主要為直接與外界相通的呼吸道與消化道,吸納營養(yǎng)排出廢物而內輸,內通性膜系主要為血運通道內外的膜層,供運營養(yǎng)遍及全身及排廢而外輸;并提出三焦膜系起源于腎,膜系相連、腎膜起動從而維持五臟六腑之功能。

姜良鐸教授[9]結合自身臨床經(jīng)驗提出了“三焦膜性管道論”,認為三焦是人體器官的包膜、淋巴、間質組織等組成的人體臟與臟、臟與腑間聯(lián)系的膜性四通管狀通道,上下流通連接心肺等五臟六腑,內外流通連接衛(wèi)表肌腠皮膚筋骨,其中流暢著氣、流通著水液等,為氣與水液運行的通道。病變可通過三焦膜性管道傳變轉移,為多臟腑多部位同病的樞紐,三焦郁滯為多臟腑病變的病機關鍵[10]。

1.3 三焦膜性管道“以通為用”

三焦膜性管道的形質特點決定其“以通為用”的生理特點,三焦通暢,膜性管道內氣血津液運行正常,精微得以輸布全身各處,糟粕得以排出體外;三焦郁滯不通,則氣機失調,津液輸布失常,出現(xiàn)痰、飲、水、濕等病理產物,進一步影響血液運行,產生血瘀的病變,日久水濕內停,痰瘀互結,從而引發(fā)多種疾病。

1.3.1 通行水液 三焦膜性四通管道通行水液?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆”,《素問·靈蘭秘典論篇》云“三焦者,決瀆之官,水道出焉”,《靈樞·五癃津液別》云“津液各走其道,故三焦出氣,以溫肌肉,充皮膚,為其津,其流而不行者,為液”。其中上焦連接心肺,肺為水之上源,上出頭面諸竅,外出皮膚肌腠;中焦連接脾胃,“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱”;下焦連接腎與膀胱,腎主水,腎氣蒸化將水液中清者上騰于肺。

1.3.2 完成氣機氣化 三焦膜性四通管道又可完成氣機氣化。三焦為元氣之別使,通行元氣,與五臟六腑相連,《難經(jīng)·三十一難》云“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也”,《難經(jīng)·六十六難》云“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經(jīng)歷五臟六腑”。上焦流通著自然界清氣與水谷精微結合而成的宗氣;中焦流通著水谷精微之氣,為氣化之樞紐;下焦連腎,腎中元氣可助上焦宗氣與中焦谷氣布散于周身,從而使機體上下內外氣機調暢;氣機調暢,兼有腎陽的推動,則可完成氣化,化生的精微物質內聯(lián)臟腑、外達皮膚筋骨以護衛(wèi)人體。

1.4 癌毒通過三焦膜性管道在體內運行布散

三焦是人體器官的包膜、淋巴、間質組織等組成的人體臟與臟、臟與腑間聯(lián)系的膜性四通管狀通道,分布廣泛,且具有連續(xù)性,其上下連接肺脾腎等五臟六腑,內外又可連接內在臟腑與外在皮膚筋骨等,氣和水液可在該膜性四通管道中上下內外雙向流通[9]。肺內淋巴、間質組織、呼吸膜等屬上焦,癌毒在上焦內運行,停滯于肺內某處則形成復發(fā)。肺癌的肺外轉移以腦轉移、骨轉移為主,肝轉移次之。三焦為氣和水液運行的通道,同時也是邪氣運行的通道,故癌毒也可以通過三焦膜性管道從一個臟器轉移到其他臟器,例如腦內包含豐富的腦膜,由于膜系的連續(xù)性,癌毒可上行于腦形成腦轉移;癌毒也可通過三焦膜性四通管道外達于骨骼形成骨轉移;肝內血管豐富,肝外亦有腹膜淋巴等覆蓋,癌毒可下行于此形成肝轉移。綜上所述,本團隊認為三焦膜性管道為肺癌復發(fā)轉移的通道。

2 三焦郁滯促進癌毒停滯

三焦膜性管道“以通為用”,三焦通暢,膜性管道內氣血津液運行正常,精微得以輸布全身各處,糟粕得以排出體外;任何一種致病因素導致三焦郁滯不通,則氣機失調,津液輸布失常,出現(xiàn)痰、飲、水、濕等病理產物,進一步影響血液運行,產生血瘀的病變,日久水濕內停,痰瘀互結,從而引發(fā)多種疾病。

本團隊認為癌毒為肺癌復發(fā)轉移的“種子”,三焦郁滯導致氣血津液失調,水濕內停,痰凝血瘀,病理產物蓄積于人體某臟腑或脈絡部位,可進一步造成該部位微環(huán)境即“土壤”的改變。若三焦通暢,氣血津液運行正常,人體中沒有適合種子生存的土壤,此時癌細胞處于休眠狀態(tài),不會形成肺癌復發(fā)轉移;而當各種因素導致三焦郁滯不通,氣血津液運化失常,產生氣郁、痰凝、血瘀的病理產物,使人體形成了適合種子生存的土壤,癌細胞定植于肺形成復發(fā),定植于其他臟腑等則形成肺癌轉移。

2.1 氣機失調、氣化不利

三焦郁滯不通,最初以氣機不暢、水道不通為主,氣機失調影響機體津液的正常輸布運行,津液停滯于體內又進一步影響氣機的調暢,二者互為因果;繼而三焦氣化不利,氣化受阻引起津液的輸布排泄障礙,形成痰、飲、水、濕等病理產物。由于肺癌患者正氣虧虛,氣虛無力推動水行,水停痰凝濕阻,導致癌毒停滯于三焦膜性管道內,淋巴屬于三焦膜性管道的重要組成部分,故在臨床中多見淋巴結腫大。

2.2 氣血阻滯、痰瘀互結

三焦郁滯后期,氣滯痰凝濕阻,氣為血之帥,氣行則血行,氣不行則血停而為瘀;痰飲為有形實邪,“痰之為物,隨氣升降,無處不到”,可隨氣行流竄全身,阻滯氣機妨礙血行,痰凝氣滯,瘀阻脈絡,痰瘀互結,常于機體薄弱處形成結節(jié)或積聚。 癌毒隨痰飲瘀血停滯于三焦膜性管道中運行布散內伏,由于癌毒致病每多挾痰具有流動性,故可以通過三焦膜性管道流于全身各處,從而形成機體各處的轉移灶,如上犯于腦則為腦轉移,留于肝則為肝轉移,流竄于筋骨可形成骨轉移。

3 疏利三焦、扶正抗癌以防治肺癌復發(fā)轉移

根據(jù)肺癌復發(fā)轉移三焦郁滯、正虛伏毒的基本病機,治療應以疏利三焦、扶正抗癌為主。疏利三焦、扶正抗癌消除三焦郁滯,重在“通、化、調”[9],三焦氣血運行通暢,氣化功能恢復,痰凝血瘀得化,癌毒無法定植與之相結合從而達到扶正抗癌的目的。

3.1 通

“通”即通暢三焦氣機。三焦為六腑之一,具有“以通為用,以降為順”的特點,故疏利三焦首重“通”法。治療以調理氣機、通調水道以及祛除水濕痰飲為主,從而解除三焦郁滯狀態(tài)。臨床中常用柴胡、枳實、枳殼、香附、木香、桔梗、旋覆花等理氣調暢三焦氣機,桂枝、茯苓、澤瀉、桑白皮、車前子等利水化濕,半夏、白芥子、浙貝母、膽南星、牡蠣等化痰散結。

3.2 化

“化”即恢復三焦氣化功能。氣化是由人體之氣的運動而引起的精氣血津液等物質與能量的新陳代謝過程,正如《素問·陰陽應象大論篇》云:“味歸形,形歸氣;氣歸精,精歸化;精食氣,形食味;化生精,氣生形……精化為氣。”元氣由腎所藏之先天之精化生,通過三焦而流行于全身;宗氣由肺吸入的自然界之清氣與脾胃運化水谷精微所化生的水谷之氣相結合而成,因此氣的化生與肺脾腎三臟密切相關。治療以補益肺脾腎、溫陽化氣為主。臨床中常用黨參、黃芪、靈芝、太子參、山藥、白術、蛤階等補益肺脾腎三臟之氣,以化生精微;鹿角片、炮姜、杜仲等溫陽化氣,從而恢復三焦氣化功能。

3.3 調

“調”即調理臟腑氣血。三焦郁滯是多臟腑多部位同病的病機關鍵,因此治療應恢復臟腑之間正常的生克制化關系,以及氣血津液之間互相依存互相轉化的關系。例如,應用郁金、姜黃、當歸、川芎、雞血藤、地龍、穿山龍等理氣行血以調和血脈。對于肺癌骨轉移患者,其病位在肺腎,可給予補骨脂、菟絲子、枸杞、肉蓯蓉等補腎固本的藥物。此外,可根據(jù)氣、血、陰、陽的虧虛給予相應的藥物?！罢{”又有扶正之作用,正氣是決定發(fā)病的關鍵因素,正氣虧虛,不能抵御癌毒的侵襲,癌毒往往頑固難解且易耗傷正氣,日久正氣更虛,癌毒隨三焦膜性管道擴散,形成轉移灶,因此治療應注重扶正。“調”還要注意抑癌解毒,臨床常用白花蛇舌草、紅豆杉、全蝎等抑癌解毒。

4 小結

肺癌復發(fā)轉移是全身性、多臟腑疾病,預后較差,為肺癌患者治療失敗乃至死亡的重要原因之一,現(xiàn)代醫(yī)學對其治療以外科手術、放療、化療為主。三焦膜性管道論在治療多臟腑疾病及復雜疾病方面具有一定優(yōu)勢。本團隊認為三焦膜性管道為肺癌復發(fā)轉移的通道,其發(fā)病的基本病機為三焦郁滯、正虛伏毒,并提出疏利三焦、扶正抗癌的治療原則,以期為中醫(yī)學防治肺癌復發(fā)轉移提供新的思路與方法。