王秉道

1 病例介紹

患者,女,53歲,患者入院前13天出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛,疼痛難忍,病情進(jìn)行性加重,出現(xiàn)脊髓及胸腔感染、感染性休克,經(jīng)外院治療生命體征穩(wěn)定后于2021年12月18日轉(zhuǎn)我院治療。轉(zhuǎn)入本院后經(jīng)抗感染治療后仍反復(fù)發(fā)熱,拔除尿管小便完全依賴定時(shí)導(dǎo)尿,雙下肢麻木乏力不能抬舉。

該例患者診斷相對(duì)明確,治療效果不好,屬于“疑難病”范疇,用中醫(yī)思維重新梳理病情,寄可攻堅(jiān)克難。2023年1月8日查房癥見:1月7日發(fā)熱39.2℃,現(xiàn)精神可,無(wú)惡寒發(fā)熱,小便不能自解,需導(dǎo)尿,今日小便渾濁如米泔。舌淡紅,苔白少津,脈沉。患者下午發(fā)熱為多,最高39.5℃,伴惡寒,如下午不發(fā)熱則夜間發(fā)熱,上午無(wú)發(fā)熱。發(fā)熱時(shí)自覺鼻孔熱辣感,欲閉眼不能控制,雖困倦明顯,但擔(dān)心自身病況而不敢入睡。胸口煩悶,胃納一般,口渴多飲,大便正常。證屬少陽(yáng)不和,膀胱氣化失司,氣機(jī)不暢,陽(yáng)氣不足,郁熱內(nèi)生;以和解少陽(yáng)、化氣利水為法,兼溫陽(yáng)、清熱、行氣,方用小柴胡湯合五苓散加減,處方:柴胡30 g、連翹30 g、黃芩15 g、人參10 g、黑棗20 g、生石膏60 g、茯苓15 g、豬苓15 g、澤瀉20 g、桂枝10 g、附子5 g、大腹皮15 g、桔梗10 g、紫蘇葉10 g、滑石30 g,日一劑,水煎服。服藥當(dāng)晚發(fā)熱未超過38.5℃,但小便仍需導(dǎo)尿且混濁?？紤]藥己中病,病重藥輕,遂改一日兩劑,中午及睡前服。該患者導(dǎo)尿混濁如米泔,加當(dāng)歸貝母苦參丸,苦參清熱利濕,貝母散郁結(jié)兼清水之上源,且濕盛則木陷,當(dāng)歸養(yǎng)血暢肝達(dá)木、間接調(diào)氣。服藥當(dāng)日無(wú)發(fā)熱,次日可自解小便,第三日小便混濁明顯減輕,之后均可自解小便。

2 作者析評(píng)

臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到一些西醫(yī)診斷已明確,但無(wú)有效治法或治療效果不好的疾病,可將這些病稱做“疑難病”。焦樹德認(rèn)為“疑”是從中醫(yī)角度看辨證不明確、不到位,還需要運(yùn)用中醫(yī)理論去辨病辨證,重新梳理病機(jī)、確定治法;“難”則表現(xiàn)在治療上,還需努力鉆研、攻克難關(guān)[1]。劉方柏則更精確地將“難”定位在臨證思維上[2]。面對(duì)這些“疑難病”,從中醫(yī)理論分析,并非全都不可治,如《靈樞·九針十二原》言“五臟有疾也……疾雖久,猶可畢也,言不可治者,未得其術(shù)也”。只要醫(yī)者具備堅(jiān)實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論,融匯百家思想精髓并靈活應(yīng)用,從辨證到論治詳加推敲,有些疾病可以取得令人滿意的療效。筆者針對(duì)本病例運(yùn)用中醫(yī)理論辨證論治的方法解決了脊髓感染排尿困難、反復(fù)發(fā)熱的難題,并總結(jié)出面對(duì)疑難病,要辨證善于抓“特象”、治療明“理法”,方與證相應(yīng)、經(jīng)方與時(shí)方活用的治療經(jīng)驗(yàn)。

2.1 辨證抓“特象”

“特象”是指癥狀表現(xiàn)出與常規(guī)情況不同的特點(diǎn),毛澤東說:“理解矛盾的特殊性,就能理解事物之間區(qū)別的本質(zhì)”[3],因此挖掘“特象”,破解“特象”背后的規(guī)律就可解讀隱藏的病機(jī)。抓“特象”是很多經(jīng)方家辨證用方的訣竅,但每人理解和運(yùn)用的經(jīng)驗(yàn)有所不同。如已故山西名醫(yī)門純德總結(jié)讀張仲景著作要善于抓住要害,有見“吐涎沫”就可以用吳茱萸湯的經(jīng)驗(yàn)之談;當(dāng)代以治療重急奇頑證著稱的劉方柏,也強(qiáng)調(diào)在治療疑難病證時(shí)全力尋找“證”作為選方基點(diǎn),可異病同治,力克危難,其在臨床中總結(jié)“振振欲僻地”是真武湯證之基點(diǎn),用之臨床,確有效驗(yàn)[4]。

具體到本案中的“特象”有四?！疤叵蟆币?發(fā)熱具有時(shí)間特點(diǎn),且伴惡寒。該患者上午不發(fā)熱,下午或者晚上發(fā)熱,《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》云:“夫百病者,多以旦慧、晝安、夕加、夜甚?！贬忉尀?“朝則人氣始生,病氣衰;日中人氣長(zhǎng),長(zhǎng)則勝邪,故安;夕則人氣始衰,邪氣始生,故加;夜半人氣入藏,邪氣獨(dú)居于身,故甚也?！边@說明人體正氣消長(zhǎng)出入有時(shí)間規(guī)律性,如與邪氣抗?fàn)帟?huì)相應(yīng)的表現(xiàn)出癥狀的時(shí)間性。張仲景《傷寒雜病論》更直接把這種癥狀精確定位在半表半里的樞紐——少陽(yáng)。如《傷寒論》第97條:“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下,正邪分爭(zhēng),往來(lái)寒熱,休作有時(shí)?！币陨訇?yáng)為樞,正邪交爭(zhēng)故發(fā)熱呈時(shí)間性,少陽(yáng)主三焦,腠理毫毛其應(yīng),邪氣欲借腠理而出,故伴惡寒。由此可見這個(gè)“特象”的本質(zhì)屬于六經(jīng)病變中的少陽(yáng)病?！疤叵蟆倍?排尿困難與口干欲飲的矛盾。該患者口干欲飲,舌少津,但舌淡紅、苔白,而非舌紅苔黃的熱盛傷津之象。排除熱證故應(yīng)考慮膀胱氣化問題。膀胱者,津液藏焉,氣化出矣。氣化失司,下不能排濁故排尿困難,上不能布津故口干欲飲?！疤叵蟆比?該患者發(fā)熱時(shí)自覺困倦明顯,不能控制要合眼,這是正氣衰竭的表現(xiàn),本質(zhì)類似于少陰病“但欲寐”,可見總體病勢(shì)呈現(xiàn)出邪盛正衰的態(tài)勢(shì)?！疤叵蟆彼?發(fā)熱時(shí)患者不敢合眼,擔(dān)心自身病況而不敢入睡,提示情緒不暢,加之發(fā)病后截癱臥床,久臥傷氣,均可導(dǎo)致氣滯肝郁。

綜上所述,本例患者的辨證可歸納為:少陽(yáng)不和,膀胱氣化失司,氣機(jī)不暢,陽(yáng)氣不足。

2.2 治療明“理法”

辨證之后是論治。這里說的“理法”,是思維學(xué)層面的理法,是面對(duì)多重病機(jī)時(shí)的思維邏輯問題,是選擇單刀直入、重點(diǎn)突出,直指少陽(yáng)不和,還是全面統(tǒng)籌、多管齊下,多重病機(jī)面面俱到?鑒于多重病機(jī)是很多“疑難病”的共有特征,理清單方還是復(fù)方的選擇邏輯意義重大:如癥狀全部由單一病機(jī)引起,則用單方,一方到底可收全功,類似于擒賊擒王的道理;如癥狀是某一病機(jī)繼發(fā)不同病機(jī),則用復(fù)方,聯(lián)合出擊。可以將這種情況比喻為賊寇頭領(lǐng)有三人,若僅僅鏟除大頭目,禍患仍在,問題無(wú)法有效解決,二頭目會(huì)繼續(xù)帶領(lǐng)賊寇為患,甚至報(bào)復(fù),所以必須雙管齊下或者兵分三路,一網(wǎng)打盡。李東垣描述的補(bǔ)中益氣湯的組方道理與此類似,只補(bǔ)益元?dú)獠粫?huì)明顯改善患者的癥狀,必須在補(bǔ)益元?dú)獾耐瑫r(shí)“升其陽(yáng),瀉其火”。

該患者少陽(yáng)不和與太陽(yáng)蓄水分屬兩個(gè)系統(tǒng),且相互影響,少陽(yáng)不和則三焦不暢,進(jìn)一步影響化氣行水,水蓄下焦直接影響三焦水道,進(jìn)一步阻滯樞機(jī)轉(zhuǎn)輸功能,余病機(jī)則為二者繼續(xù)衍生而出,故治療必須雙管齊下,針對(duì)衍生病機(jī)加減,方可取效。因此處方思路以和解少陽(yáng)+化氣利水雙管齊下,兼顧陽(yáng)虛、氣滯、郁熱,方用小柴胡湯合五苓散加減而獲效。

2.3 方證求相應(yīng)

辨證方向正確不代表治療有效,其中的關(guān)鍵是方證相應(yīng)。比如游泳、乘船、搭橋等方式都可以過河,但對(duì)時(shí)間、成本等方面加以限制時(shí),最優(yōu)選擇只有一個(gè)。最優(yōu)選擇的處方必然是性價(jià)比最高的處方,以之對(duì)應(yīng)病證就是方證相應(yīng)。本案方證,除小柴胡湯方證和五苓散方證,還有當(dāng)歸貝母苦參丸方證。如果說“有方時(shí)效其用”是方與證的對(duì)應(yīng),那“無(wú)方處會(huì)其神”則是方與病機(jī)、藥與病機(jī)的對(duì)應(yīng)。該患者發(fā)熱時(shí)自覺困倦明顯,不能控制要合眼,這是正氣衰竭的表現(xiàn),本質(zhì)類似于少陰病“但欲寐”,故方中加入附子振奮陽(yáng)氣。看似只加了一味附子,實(shí)則加入了少陰病的核心治法。該患者排尿困難,擔(dān)心病情,故加入了桔梗、蘇葉開表暢氣、提壺揭蓋?？此萍恿藘晌端?實(shí)則包含了雞鳴散的含義。遣方用藥無(wú)一不是方證相應(yīng),焉得不效?

2.4 服藥重細(xì)節(jié)

服藥的細(xì)節(jié)體現(xiàn)在服藥時(shí)間、次數(shù)、劑量和將息法。張仲景在《傷寒論》中專列條文介紹桂枝湯將息法,治療“時(shí)發(fā)熱自汗出”的營(yíng)衛(wèi)不和證時(shí),首次提出“先其時(shí)發(fā)汗則愈”的治療方法。本案未涉及將息法,但將息法在治療外感發(fā)熱時(shí)意義重大。筆者早期應(yīng)用麻黃湯治療外感風(fēng)寒證時(shí)經(jīng)常有患者不出汗而發(fā)熱不退,后來(lái)囑咐患者一律按桂枝湯將息法,汗出熱退的幾率得到明顯提高。

吳鞠通在《溫病條辨》言:“醫(yī)者全在善測(cè)病情,宜多宜少,胸有確見,然后依經(jīng)訓(xùn)約之”“古人治病,胸有定見,目無(wú)全牛,故于攻伐之劑,每用多備少服法。[5]”明確指出,服藥次數(shù)、劑量是根據(jù)患者病情而定,不可機(jī)械。如胃氣虛弱,可少量頻服;如慢性病,可隔日服或一劑藥分兩日服;如病情急重,則宜重劑頻服。已故名醫(yī)姜春華介紹清熱解毒法治療重癥溫病時(shí)指出:“一是早用,在出現(xiàn)衛(wèi)分癥狀即可加入清熱解毒藥;二是重用,量要大,劑要重,甚至可日夜連服3劑,這樣才能截?cái)嗖⌒?。[6]”

本案靈活借鑒了張仲景“先其時(shí)發(fā)汗”的方法,彼為營(yíng)衛(wèi)不和,此為樞機(jī)不利,但發(fā)熱均呈時(shí)間性,先其時(shí)用藥可針對(duì)發(fā)病前的病機(jī)調(diào)節(jié),加強(qiáng)扶正祛邪、調(diào)和陰陽(yáng)的功效。同時(shí)針對(duì)病重的特點(diǎn),增加了服藥頻率,重用石膏、柴胡、連翹等,取得確切療效。

3 專家點(diǎn)評(píng)

趙進(jìn)喜教授:

首先要強(qiáng)調(diào),中醫(yī)在危急重癥領(lǐng)域是大有可為的。王永炎院士等老一輩專家都很強(qiáng)調(diào)危急重癥這個(gè)陣地。孫塑倫教授切實(shí)推動(dòng)中醫(yī)急癥工作的開展,并提出中醫(yī)能治急癥,作為中醫(yī)臨床工作者應(yīng)當(dāng)堅(jiān)定搞好中醫(yī)急癥工作的信心[7]。中醫(yī)號(hào)稱“司命之神”,不是僅僅給人開個(gè)方調(diào)理調(diào)理,中醫(yī)是要治病解決問題,是可以治療危重癥的。中醫(yī)在這個(gè)領(lǐng)域非常有優(yōu)勢(shì),可以大顯身手。這個(gè)病例非常好,值得嘉許。

第二個(gè)是經(jīng)方應(yīng)用的問題,有人認(rèn)為經(jīng)方應(yīng)該用原方不能加減,我也強(qiáng)調(diào)能用原方盡量用原方,比如就是典型飲證的五苓散證那用五苓散原方,比如時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者,先其時(shí)發(fā)汗則愈,桂枝湯幾味藥就好了,外感風(fēng)寒項(xiàng)背不適,那用桂枝加葛根湯,幾味藥一汗而解,那當(dāng)然好。但我們現(xiàn)在中醫(yī)面臨的這些病,不少是古人沒見過的,或者是古人不治的病,所以不可能一味藥也不加減,這不現(xiàn)實(shí)。實(shí)際上,《傷寒論》里面的桂枝湯、真武湯、小柴胡湯、小青龍湯等,都有加減法,真武湯甚至將附子去掉,就是告訴我們經(jīng)方一定是可以加減的。經(jīng)方不但能加減,還能合方。隨著閱歷的提高,面對(duì)的病人越來(lái)約復(fù)雜,這個(gè)時(shí)候合方就變得很重要?！秱摗防锩娴牟窈鹬?、桂枝麻黃各半湯等都是合方思維。經(jīng)方和經(jīng)方可以合方,經(jīng)方和時(shí)方可以合方,經(jīng)方和民間驗(yàn)方可以合方,一樣能取得很好的療效。張仲景說得非常好:“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之?！辈∏樽兞?方子自然要變,不但能加減還能合方?，F(xiàn)在疾病譜也改變了,干擾因素多了,“隨證治之”這種思維非常重要。最后,中醫(yī)的一些概念有多意性,不同醫(yī)生對(duì)于同樣的方都會(huì)有不同的理解。我們中醫(yī)經(jīng)常出現(xiàn)方對(duì)理不對(duì)、理對(duì)方不對(duì)的情況,比如這個(gè)案例當(dāng)歸貝母苦參丸到底為什么用當(dāng)歸,不一定要強(qiáng)求其理,可以理解為獨(dú)立的用藥單位,見到飲食如故小水難,就可以用。藥對(duì)、藥串這些都是這個(gè)道理,要廣開思路。

陳志剛教授:

本病例是一個(gè)臨床重癥,也是相對(duì)的難治病。這個(gè)患者可能更多地存在中醫(yī)所說正虛的問題,或是西醫(yī)所說免疫力低下的問題?；颊邚南リP(guān)節(jié)感染發(fā)展到脊髓內(nèi)外的感染,這提示一個(gè)什么樣的體質(zhì)基礎(chǔ)?我們常說治病求本,包括以后的疾病防護(hù),可能還是需要進(jìn)一步追究“本”的所在。需要強(qiáng)調(diào)的是,本病例是在聯(lián)合西醫(yī)強(qiáng)有力的抗生素治療,包括膿液引流的基礎(chǔ)上進(jìn)行的中醫(yī)的治療。這并不是否認(rèn)中醫(yī)的療效,而是需要客觀地明確在中西醫(yī)聯(lián)合治療時(shí)中醫(yī)、西醫(yī)分別解決什么問題。本例患者如果沒有西醫(yī)治療的基礎(chǔ),中藥治療的臨床療效也不一定會(huì)有滿意的效果,這也符合臨床實(shí)際。

就核心治法而言,少陽(yáng)病的判定沒有問題。我不太同意“但欲寐”就一定是少陰病,還是要四診合參才能判斷。這個(gè)病例治療是成功的,所以不能設(shè)想如果不用附子而是使用其他藥會(huì)如何,比如使用鹿角結(jié)果會(huì)如何,這個(gè)值得探索。另外也可以結(jié)合現(xiàn)代藥理研究,比如針對(duì)濕濁熱邪的抗炎治療,可不可以用土茯苓清熱利濕?總的來(lái)說,這個(gè)案例是個(gè)體化的,辨證論治是普適性,但不是說這個(gè)方子可以普適治療脊髓感染。

曹克剛教授:

通過這個(gè)病例可看出思維確實(shí)融匯貫通,包括哲學(xué)的、兵法的知識(shí),都可以融匯到中醫(yī)思維里,給我們很多啟發(fā)。確實(shí)像陳志剛教授所言,這個(gè)病例的方藥是不是具有普適性,可能需要在個(gè)案基礎(chǔ)上進(jìn)一步抽取,比如再遇到類似病例,方藥能不能重復(fù),不斷總結(jié),如此實(shí)踐價(jià)值會(huì)進(jìn)一步提高。中醫(yī)治療反復(fù)發(fā)熱的案例很多,也很有優(yōu)勢(shì),但是治療脊髓病變引起的排尿困難卻很少。作者以此個(gè)案示例,用中醫(yī)治病一定要堅(jiān)持中醫(yī)思維體系,如此才能“守正創(chuàng)新”。

點(diǎn)評(píng)專家簡(jiǎn)介

趙進(jìn)喜教授

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室主任。博士生導(dǎo)師,博士后工作站指導(dǎo)老師。國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。師從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點(diǎn)學(xué)科帶頭人,首都名中醫(yī),北京市高等學(xué)校教學(xué)名師,第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)傳承指導(dǎo)老師。

陳志剛教授

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腦病一科主任,教授,博士生導(dǎo)師。國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十五—十三五”腦病重點(diǎn)?？曝?fù)責(zé)人,北京市中醫(yī)腦病診療中心負(fù)責(zé)人。中國(guó)卒中學(xué)會(huì)眩暈分會(huì)副主任委員,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中風(fēng)病防治協(xié)同創(chuàng)新共同體副主任委員,北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì)副主任委員,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治專家委員會(huì)專家。

曹克剛教授

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科二區(qū)主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)博士,博士生導(dǎo)師。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病分會(huì)常委,中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病分會(huì)副主委,北京市青年聯(lián)合會(huì)委員,第四批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。