王石中 俞赟豐 王若宇 鄭潤(rùn)銹 孫克偉

陳士鐸,字敬之,號(hào)遠(yuǎn)公,為清初著名醫(yī)學(xué)家。他一生勤于著述,留下可貴的陳士鐸諸書(shū),其中理法方藥俱全,具有極高的學(xué)術(shù)價(jià)值。其在《外經(jīng)微言·順逆探原篇》提到:“夫陰陽(yáng)之原者,即生克之道也;顛倒之術(shù)者,即順逆之理也。知顛倒之術(shù),即可知陰陽(yáng)之原矣。”陳士鐸認(rèn)為陰陽(yáng)本為一體,逆順可以轉(zhuǎn)化,常用五行來(lái)說(shuō)明事物或疾病的生克順逆的變化關(guān)系。陳士鐸在黃疸病的辨證上受仲景學(xué)說(shuō)影響頗深,治療上抓住“諸病黃家,但利其小便”的治則,再基于五臟生克關(guān)系處方用藥,別具一格。筆者研究陳士鐸辨治黃疸的學(xué)術(shù)思想并試述于下。

1 從病之所生,理黃之病機(jī),辨疸之位

《素問(wèn)·刺熱篇》曰:“肝熱病者,左頰先赤;心熱病者,顏先赤;脾熱病者,鼻先赤;肺熱病者,右頰先赤;腎熱病者,頤先赤。”陳士鐸認(rèn)為黃疸發(fā)病的分布特征與其病機(jī)、病位有關(guān),其在《辨證錄》言:“肝疸之癥,兩目盡黃,身體四肢亦現(xiàn)黃色,但不如眼黃之甚?！贝艘蚰繛楦胃[,通曉?xún)?nèi)情,黃之更甚;而心疸之黃“皮膚盡黃,惟兩目獨(dú)白”。因肝為心之母,目為肝之界,黃難上犯目系;“脾疸之癥,身黃如秋葵之色,汗霑衣服,皆成黃色,兼之涕唾亦黃”。脾陽(yáng)虛衰,臟色外露,汗、涕、唾皆現(xiàn)脾之色;而風(fēng)溫肺熱,上熏頭面可致“頭面俱黃”;腎主一身之水,腎陽(yáng)虛而膀胱氣化無(wú)力,水液外溢,郁于頭身肌表而“身體面目俱黃”。現(xiàn)常有中醫(yī)疾病證型與發(fā)病部位的相關(guān)性研究,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)辨治黃疸,以目黃、膚黃、尿黃為特征,其中強(qiáng)調(diào)以目黃為辨證要點(diǎn),但臨床上病人其身體各處發(fā)黃的程度不一,皮膚黃染的部位也有深淺之分,此類(lèi)特點(diǎn)未有系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)與臨床觀察。陳士鐸通過(guò)黃疸的分布、深淺來(lái)辨證黃疸的思想值得在臨床上進(jìn)行觀察、實(shí)踐。

2 責(zé)之五臟六腑,終不離“濕”

《素問(wèn)·咳論篇》曰:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也?！标愂胯I則認(rèn)為五臟六腑皆可作疸,非獨(dú)肝脾。其在《外經(jīng)微言·五卷·五行生克篇》中說(shuō):“岐伯曰:心肝脾肺腎配火木土金水,非人身之五行乎?雷公曰:請(qǐng)言其變。岐伯曰:變則又何能盡哉。”黃疸為病之外象,其本源可源于五臟六腑中單臟、數(shù)臟、臟腑起病。陳士鐸在《辨證錄·卷之七·五癉門(mén)》中闡述五臟疸、膽?zhàn)?、膀胱?在《石室秘錄·水濕門(mén)》中言產(chǎn)婦發(fā)黃。其雖認(rèn)為黃疸責(zé)之五臟六腑,但終不離“濕邪”。陳士鐸談心疸病機(jī)言“水邪犯心”,斷肝疸之病需清“肝木之濕熱”,談脾疸言“水居于土之中”,述腎疸病機(jī)說(shuō)“腎火衰而水積”,言膽?zhàn)悴C(jī)為“膽怯而濕乘之”,膀胱疸為“膀胱濕熱”所致。陳士鐸認(rèn)為五臟六腑機(jī)能失調(diào),導(dǎo)致水液代謝紊亂,產(chǎn)生濕邪,濕邪是黃疸發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵,濕邪無(wú)出路則是發(fā)黃的中心環(huán)節(jié)。

3 治疸善用五臟生克之理

陳士鐸在黃疸病的治療上擅用五臟生克之理來(lái)處方。其在《外經(jīng)微言·五行生克篇》中重點(diǎn)闡釋了五行之變,包括生中有克、克中有生、生不全生、克不全克、生畏克而不敢生、克畏生而不敢克等六個(gè)方面的內(nèi)容。黃疸病的診治上主要體現(xiàn)了生中有克的基本思想,其是指母生子,諸臟皆有水火,而諸臟之水在相生過(guò)程中尤為重要,母臟之水不及則會(huì)累及子臟。

3.1 潤(rùn)肝泄心,辨治心疸

陳士鐸曰:“肝生心,肝中無(wú)水,水燥而木焦矣。”又曰:“心火之盛,由于肝木之旺也?！毙酿阒Y:“煩渴引飲,一飲水即停于心之下,時(shí)作水聲,胸前時(shí)多汗出?！毙幕鹜?而致煩渴,飲水自救,然外水不解內(nèi)火,飲停心下,火氣熏蒸,泛于胸前而黃。心旺因肝,肝旺因無(wú)水而焦,焦木恐助病火,需潤(rùn)木平肝。肝平則不使心旺,則為克心,此為生中有克?！峨y經(jīng)》曰“實(shí)則瀉其子”,心旺瀉脾,若清心瀉脾,心火不盡祛,遇焦木又可重燃火勢(shì)。肝雖生心,但生中有克,心火旺,可雙管齊下,瀉心火、潤(rùn)肝木使病火祛,且無(wú)焦木可燃,再無(wú)星火燎原之虞,病水自解。

3.2 補(bǔ)土利金,辨治肺疸

《辨證錄》言:“肺疸之癥,鼻塞不通,頭面俱黃,口澹咽干,小水不利?！薄秱摗?“風(fēng)溫為病,脈陰陽(yáng)俱浮,自汗出,身重多眠睡,鼻息必鼾,語(yǔ)言難出?！舯换鹫呶l(fā)黃色?！狈勿闩c太陽(yáng)病風(fēng)溫發(fā)黃相似?！秲?nèi)經(jīng)》云:“脾氣散精,上輸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱?！标愂胯I在《外經(jīng)微言·五卷·五行生克篇》中曰:“脾生肺金也,土中無(wú)水,于土何以生物,鑠石流金,不生金反克金矣?！北静閷?shí)邪在肺,若肺實(shí)瀉腎,水去火則更盛,故陳士鐸倡補(bǔ)土利金,補(bǔ)脾肺之津液,使得土中有水,方能生肺氣,再輔以開(kāi)肺氣,使得土氣旺,金氣揚(yáng),清肅行,黃疸瀉。母臟得水可生子臟之正氣,克子臟之邪氣,如此生中有克?，F(xiàn)代研究討論肺與大腸相表里,通過(guò)治肺可促進(jìn)大腸的傳導(dǎo),促進(jìn)膽紅素的排泄,減少腸源性?xún)?nèi)毒素進(jìn)入血液,防止對(duì)肝臟的再次打擊,而保肝退疸[1-3],此法具有其相關(guān)研究?jī)r(jià)值。

4 補(bǔ)命門(mén)之火,解脾土之寒而治疸

陳士鐸在《外經(jīng)微言·五卷·命門(mén)經(jīng)主篇》曰:“腎火,無(wú)形之火也;腎水,無(wú)形之水也。有形之火,水能克之;無(wú)形之火,水能生之?；鹂擞谒?有形之水也;火生于水者,無(wú)形之水也。”陳士鐸認(rèn)為命門(mén)居水火中,藏先天陰陽(yáng),命門(mén)之火為先天之火,無(wú)形有氣,能生水亦藏于水,水與火兩相生而兩相藏,水火相濟(jì),則取之無(wú)窮[4]。

脾疸之癥“不欲聞人言,小便不利”與陰黃相似[5]。涕唾發(fā)黃、膽怯驚人言,是心脾陽(yáng)衰之癥。陳士鐸在《外經(jīng)微言·四卷·脾土篇》曰:“脾土之父母,不止一火也。心經(jīng)之君火,包絡(luò)、三焦、命門(mén)之相火,皆生之?！w脾為濕土,土中有水。命門(mén)者,水中之火也?；鸩厮袆t火為既濟(jì)之火,自無(wú)尤焚之禍,與脾土相宜?！庇钟凇锻饨?jīng)微言·二卷·考訂經(jīng)脈篇》曰:“心得命門(mén)之火則心火有根?！毙钠⒅?yáng)皆賴(lài)命門(mén),少火生氣,補(bǔ)命門(mén)之火,可濟(jì)生心脾之陽(yáng)。陳士鐸擅用人參、附子,人參的用量往往數(shù)倍甚至10倍于附子[6],故治本病的補(bǔ)火散邪湯中使用60 g人參與9 g附子搭配,于后天之土中生先天命門(mén)之火,可補(bǔ)心脾之陽(yáng),進(jìn)而寒濕祛,陰黃退。

腎疸之癥:“小便不利,不思飲食,不得臥?！逼⒛I陽(yáng)虛,膀胱氣化不利,水液橫流為疸。陳士鐸認(rèn)為脾腎陽(yáng)虛需命門(mén)與脾胃同補(bǔ),溫陽(yáng)之藥喜用肉桂,其言:“用肉桂以大熱其命門(mén),則腎內(nèi)之陰寒自散。”肉桂直補(bǔ)命門(mén)之火,兼溫脾胃之寒,其治療脾腎陽(yáng)虛之胃反、寒積癥瘕皆用之。

5 通補(bǔ)旺膽,通利消疸

陳士鐸在《辨證錄·卷之七·五癉門(mén)》言:“膽之汁反越出于膽之外,而黃病成矣?！蹦憵鈮褎t精汁從常道而出,無(wú)疸可成。言酒疸時(shí)提到:“膽氣旺而酒氣自消,酒氣消而水氣自泄,水氣泄而黃自解矣?！标愂胯I認(rèn)為膽氣虛為酒疸之因,若酒能被膽氣所化,下流膀胱而泄,不傷脾胃。然饑飽勞役,五臟虛損,膽氣隨身而虛,不能化酒,酒毒濕熱傷脾,發(fā)為黃疸。濕困膽木,陳士鐸言:“夫膽屬少陽(yáng),乃陽(yáng)木也。木最喜水,濕亦水也。水濕入膽,宜投其所喜,何反成黃疸之病?蓋水多則木泛,木之根不實(shí)矣。少陽(yáng)之木,非大木可比,曷禁汪洋之侵蝕乎,此膽之所以怯也?！鼻夷憺殛?yáng)腑,不耐邪熱,膽腑郁熱,木受火焚,不能生發(fā)。六腑以通為補(bǔ),陳士鐸主張祛濕利水,固膽木之根,再清膽潤(rùn)膽,火去木潤(rùn),邪火無(wú)生,使膽氣通,暢而旺,疸自消。

不僅在治療膽?zhàn)?陳士鐸治療大多數(shù)黃疸都使用通利小便法。治肝疸時(shí)疏泄肝木氣之郁,通利上逆之水而退黃;心疸飲水自救,水飲留滯胸中不化而作疸,也需利小便而祛;脾腎二疸本為虛寒,寒濕水飲,陰黃也需通利;肺疸、膀胱疸皆因肺氣郁閉,膀胱不利,水邪化疸所致,故陳士鐸認(rèn)為濕無(wú)出路則是發(fā)黃的病機(jī)關(guān)鍵,無(wú)論臟腑、虛實(shí)、寒熱,通利小便法皆須用之。

6 用藥特點(diǎn)

6.1 利濕青睞茯苓、茵陳

在陳士鐸治療黃疸的20余首方劑中,幾乎全部使用茯苓?？偨Y(jié)陳士鐸常用茯苓的原因有二,首談茯苓之性味歸經(jīng),其在《本草新編·茯苓》言:“茯苓,味甘、淡,氣平,降也,陽(yáng)中陰也,無(wú)毒。亦可用入心、脾、肺、肝、腎五臟,兼入膀胱、大小腸、膻中、胃經(jīng)?！避蜍吒实胶?五臟皆能入,其治五臟疸不論寒熱,皆能用之。其二言茯苓之利中有補(bǔ),黃疸由濕而生,治濕當(dāng)利小便,茯苓氣味為陽(yáng)中陰也,氣厚為陽(yáng),薄為陽(yáng)之陰,氣薄則發(fā)泄,茯苓“利竅通便,除濕行水”的功效是治療黃疸的基礎(chǔ)。而濕困脾胃,脾胃若虛,茯苓可補(bǔ)之,陳士鐸言茯苓“利中有補(bǔ),久暫俱可用也,可君可臣,而又可佐使。惟輕重之宜分,無(wú)損益之可論”。利水傷陰,陳士鐸認(rèn)為茯苓利而不傷,其言“瀉腎中之邪水,以補(bǔ)腎中之真水也”。謂邪去正生,以通為補(bǔ)。黃疸虛實(shí)夾雜,輕重不同,故陳士鐸可靈活使用茯苓,用量從重用一兩為君到小用三錢(qián)為使,皆能用之。

陳士鐸治疸也常用茵陳,其言:“茵陳,味苦、辛,氣微寒,陰中微陽(yáng),無(wú)毒。入足太陽(yáng)、少陽(yáng)之經(jīng),專(zhuān)治疸癥發(fā)黃?！睔v代醫(yī)家皆知茵陳為治黃疸之藥,陳士鐸批判“世人一見(jiàn)發(fā)黃,全不分別,俱用茵陳”的錯(cuò)誤用藥思維,認(rèn)為其陽(yáng)熱之癥茵陳為君,用量“大約必須五錢(qián)為止”;陰寒之癥茵陳為使,用“一錢(qián)即可”;若見(jiàn)陰虛燥邪,“茵陳可不用”。茵陳藥性不如茯苓平和,性偏為毒,可見(jiàn)陳士鐸治疸之嚴(yán)謹(jǐn)。

6.2 健脾獨(dú)鐘白術(shù)

疸由濕生,濕困脾胃,當(dāng)以健脾祛濕,陳士鐸獨(dú)鐘白術(shù),其言:“白術(shù),味甘辛,氣溫,可升可降,陽(yáng)中陰也,無(wú)毒。入心、脾、胃、腎、三焦之經(jīng)。除濕消食,益氣強(qiáng)陰,尤利腰臍之氣?！别悴≈衅珴衿?lèi),例如脾腎二疸,需振奮陽(yáng)氣,其在《外經(jīng)微言·脾土篇》曰:“蓋脾為濕土,土中有水。命門(mén)者,水中之火也?；鸩厮袆t火為既濟(jì)之火,自無(wú)亢焚之禍,與脾土相宜。”在《本草新編·白術(shù)》言:“土非火不生,火非土不旺,脾胃之土必得腎中之火相生,而土乃堅(jiān)剛,以消水谷。”陳士鐸強(qiáng)調(diào)命門(mén)與脾胃水火相濟(jì)的關(guān)系,治療上可健脾補(bǔ)土,于土中生火,白術(shù)健脾固腎,除濕利氣,乃此法之要藥。產(chǎn)婦黃疸多與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)妊娠后期出現(xiàn)的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥相關(guān),可導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡率增加[7],臨床治療棘手。陳士鐸談及產(chǎn)婦黃疸、虛黃的治療時(shí)常重用白術(shù)一兩,得白術(shù)之安固而再用利濕之藥,可穩(wěn)行藥效。故治疸時(shí),可用白術(shù)“兜底”扶正,保利水滲濕無(wú)虞。

6.3 消酒疸專(zhuān)用柞木

陳士鐸在《本草新編》中言:“柞木,苦平。最消酒毒,一缸佳釀,只消一枝柘木入之,即變?yōu)樗！薄侗静菥V目·柞木》言其主治黃疸病?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》中論柞木:“味苦氣平無(wú)毒,然其性又善下達(dá)。主黃疸病者,此藥苦能燥濕,微寒能除熱,兼得下走利竅之性,則濕熱皆從小便出而黃自退矣?！弊跄緦?zhuān)消酒毒、泄膀胱、利濕熱,確為治酒疸之要藥。柞木主產(chǎn)秦嶺以南和長(zhǎng)江以南各省,古籍對(duì)于柞木的記載多從明代開(kāi)始,言其功效多為催產(chǎn),治療婦人交骨不開(kāi)、鼠瘺等疾病,但未見(jiàn)相關(guān)醫(yī)案且現(xiàn)代藥理研究甚少,可以探究其功用,嘗試運(yùn)用于臨床。

7 陳士鐸治疸源流

古代醫(yī)家對(duì)于黃疸的系統(tǒng)診治最早見(jiàn)于仲景,其《傷寒雜病論》中的傷寒之黃、雜病之疸、黃汗病的診治對(duì)后世治療黃疸病影響深遠(yuǎn)。陳士鐸繼承仲景對(duì)于黃疸病的辨證,其在《辨證錄·五癉門(mén)(十則)》中首論雜病之疸的谷疸、酒疸、女勞疸,而五臟疸中肺疸與傷寒之黃相似,脾疸與黃汗之癥相似。仲景曰:“膀胱急,少腹?jié)M”“陰被其寒,熱流膀胱”“薄暮即發(fā),膀胱急”,反復(fù)提及黃疸病發(fā)生過(guò)程存在膀胱濕熱,蘊(yùn)積不通,小便不利,陳士鐸有別于歷代醫(yī)家,單論“膀胱疸(黃腫)”之診治也體現(xiàn)了其對(duì)于仲景之理論繼承發(fā)展。在宋太宗舉國(guó)之力編撰的《太平圣惠方》中論及“三十六種黃”囊括了陳士鐸所論“五臟疸”,但具體病癥有明顯差異[8]。金代劉完素的臟腑六氣病機(jī)學(xué)說(shuō),從臟腑的虛實(shí)與相應(yīng)之氣的變化來(lái)闡發(fā)臟腑病變病機(jī),并且發(fā)揮尤害承制理論。明代張景岳提出五行互藏這一概念,認(rèn)為陰陽(yáng)、五行二者有不可分割的密切聯(lián)系。陳士鐸受二者的臟腑五行學(xué)說(shuō)影響在治療中注重五臟生克,且在黃疸之肺疸、心疸的辨治中體現(xiàn)了其“生中有克”的學(xué)術(shù)思想。明清時(shí)期溫補(bǔ)學(xué)派的興起,命門(mén)學(xué)說(shuō)不斷完善,具有了系統(tǒng)的理論體系。趙獻(xiàn)可認(rèn)為兩腎有形,屬水,其左為陰水,右為陽(yáng)水。命門(mén)無(wú)形,屬火,其位居兩腎中間,即“一陽(yáng)陷于二陰之中”。水中有火才能化氣,產(chǎn)生生命。張景岳認(rèn)為命門(mén)為精血之海,水火之宅,寓有元陰元陽(yáng),為五臟六腑之本,治療上注重補(bǔ)水補(bǔ)火,倡導(dǎo)“陰中求陽(yáng)”“陽(yáng)中求陰”。陳士鐸受二人的影響頗深,在脾疸、腎疸的治療中充分體現(xiàn)其注重脾腎之陽(yáng),于陰中求陽(yáng)的診治思想[9]。陳士鐸幼時(shí)習(xí)儒,初為鄉(xiāng)間諸生,清朝初立,其游京師而不得志,遂投身醫(yī)學(xué),其生于溫補(bǔ)學(xué)派興盛的后期,溫病學(xué)說(shuō)建立的前期。有學(xué)者認(rèn)為陳士鐸之《辨證錄》傳授于傅青主[10],因其中論治黃疸的理論多從五行理論、臟腑功能的角度展開(kāi)居多,治療上少用清熱,寒涼之品,但在其編撰的《本草新編·茵陳》中其黃疸治療有明顯受到溫病學(xué)說(shuō)影響,治療上也運(yùn)用大量的寒涼藥物,陳士鐸使用藥物習(xí)慣的變化與時(shí)代發(fā)展接近。觀陳士鐸治疸用藥,無(wú)論臟腑、陰陽(yáng)、寒熱,健脾、祛濕、利小便的藥物出現(xiàn)最為頻繁,這與現(xiàn)代鄧鐵濤教授[11]、徐景藩教授[12]、李振華教授[13]等大家治疸以健脾利濕為大法[14]的思想相近。

8 小結(jié)

疾病發(fā)生的時(shí)代背景非常重要,近年來(lái),黃疸治療的大方向慢慢變化,由溫病用“寒”藥,逐漸向“寒熱”并用的方向改變[15],這是因?yàn)槿嗣裆钪饾u穩(wěn)定,溫病減少,但現(xiàn)代社會(huì)的快節(jié)奏、高壓力無(wú)疑會(huì)內(nèi)損精神,耗傷正氣,黃疸病發(fā)生的大方向由“熱”轉(zhuǎn)為“寒熱”錯(cuò)雜。陳士鐸治療黃疸病經(jīng)歷了由“寒”轉(zhuǎn)“熱”的過(guò)程,我們可以逆向思考其初期治療黃疸時(shí)補(bǔ)命門(mén),解脾寒的治法價(jià)值,嘗試使用五臟生克理論干預(yù)“寒熱”錯(cuò)雜型的黃疸病。且無(wú)論是陳士鐸,還是歷代醫(yī)家均強(qiáng)調(diào)健脾利濕法對(duì)于黃疸病治療的重要性。還可以進(jìn)行成規(guī)模的數(shù)據(jù)收集探究如何從黃之所生,辨疸之位。陳士鐸為清初中醫(yī)大家,本文不足窺其理論之全貌,尚需結(jié)合臨床及現(xiàn)代研究進(jìn)一步發(fā)掘其學(xué)術(shù)價(jià)值。