王慶高鐘 建朱智德凌 蕓李成林潘朝鋅張振千溫志浩

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530022；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬制藥廠，廣西 南寧 530022；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣西 南寧 530022）

“循序漸進(jìn)”案例教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科辨證思維訓(xùn)練中的應(yīng)用

王慶高1鐘 建1朱智德2凌 蕓3李成林1潘朝鋅1張振千1溫志浩1

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530022；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬制藥廠，廣西 南寧 530022；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣西 南寧 530022）

循序漸進(jìn)案例教學(xué)是指教學(xué)要按照學(xué)科的邏輯系統(tǒng)和學(xué)生認(rèn)識發(fā)展的順序進(jìn)行，使學(xué)生系統(tǒng)地掌握基礎(chǔ)知識、基本技能，形成嚴(yán)密的邏輯思維能力。辨證是中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)的核心重點，主證、兼證、變證是中醫(yī)內(nèi)科辨證思維訓(xùn)練的核心內(nèi)容。通過循序漸進(jìn)案例教學(xué)，教授學(xué)生準(zhǔn)確辨識主證、兼證、變證，從而有效地訓(xùn)練學(xué)生掌握化繁為簡的辨證思維。

循序漸進(jìn)案例教學(xué)法；辨證思維；中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是以中醫(yī)理論闡述內(nèi)科疾病的病因病機(jī)、證候特征、辨證論治及預(yù)防、康復(fù)、調(diào)攝規(guī)律的一門臨床學(xué)科。在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中，臨床辨證的思維訓(xùn)練是核心重點和難點。傳統(tǒng)的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)授課主要以教師為中心，實行填鴨式教學(xué)，以傳輸大量理論知識為主，忽略了學(xué)生臨床辨證的思維訓(xùn)練,導(dǎo)致中內(nèi)臨床教學(xué)效果難以提高?！把驖u進(jìn)”（step by step）案例教學(xué)法是在案例教學(xué)的基礎(chǔ)上，按照學(xué)科的自身邏輯系統(tǒng)和學(xué)生認(rèn)識發(fā)展順序進(jìn)行案例展現(xiàn)，從病情表現(xiàn)和觀察所見出發(fā)，由淺入深，一步一步提出問題，再行分析思考，步步接近事實真像，最終明確診斷和治療[1]。循序漸進(jìn)案例教學(xué)法強(qiáng)調(diào)真實的還原病例，即將臨床醫(yī)師在診斷一個具體病例時提出問題、解決問題的過程清晰地展現(xiàn)在學(xué)生面前，讓學(xué)生更接近臨床，對充分鍛煉學(xué)生的臨床思維能力有極大的幫助。使學(xué)生更為系統(tǒng)地掌握基礎(chǔ)知識和基本技能，有效地形成嚴(yán)密的邏輯思維能力，從而更好的克服傳統(tǒng)案例教學(xué)法縱向連貫思維模式訓(xùn)練不足的缺點，克服了填鴨式教學(xué)的弊端。近年來，我們采用循序漸進(jìn)案例教學(xué)法對學(xué)生的辨證思維進(jìn)行教學(xué)，取得良好的效果。

1 掌握主證

主證是疾病在一定時期內(nèi)的主要矛盾，是疾病發(fā)生發(fā)展的主要規(guī)律。主證的表現(xiàn)，大多數(shù)情況下由某組“特定癥狀”組成的癥候群構(gòu)成，對這種“特定癥狀”進(jìn)行準(zhǔn)確而深入的分析和把握，不僅可以從根本上了解和掌握疾病的本質(zhì)，也是下一步準(zhǔn)確“論治”的必要條件，是有效治療疾病的前提和保證。由于臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性和多樣性，患者的“主證”表現(xiàn)往往不如教科書上描寫的典型和簡單，為此，在教學(xué)中通過對病案進(jìn)行精心設(shè)計，根據(jù)“循序漸進(jìn)”案例教學(xué)法“逐步接近真相”的思維原則，將兩種甚至兩種以上的主證表現(xiàn)要素作一些難度設(shè)計，來源于教材，但又必須高于教材。使學(xué)生既感覺較為復(fù)雜棘手，但同時又有一定的線索可尋。

例如，在“胸痹”章節(jié)中，根據(jù)“心滯心胸”證和“痰濁閉阻”證、 “心血瘀阻”證等常相兼雜的事實，可以將不同證型的主證要素作一定難度的設(shè)計，在現(xiàn)病史的采集中讓學(xué)生一步一步分析和討論。案例設(shè)計如下：男性，56歲，反復(fù)胸痛1月余，再發(fā)加重1天。問題1，就這個主訴，現(xiàn)病史要問什么內(nèi)容？根據(jù)學(xué)生回答，設(shè)計問題2，胸痛，情緒緊張或遇冷加重，就這個特點下一步如何采集病史?如此一步一步不斷啟發(fā)和誘導(dǎo)，使其不斷接近主證的本質(zhì)，從而有效地訓(xùn)練學(xué)生如何應(yīng)對復(fù)雜主證，化繁為簡的辨證思維。

2 辨識兼證

兼證是疾病發(fā)生發(fā)展過程中伴隨主證出現(xiàn)的次要矛盾。一般而言，兼證有兩層含義：一是在感受病邪后出現(xiàn)相應(yīng)的證候表現(xiàn)，表現(xiàn)突出和主要者為主證；表現(xiàn)較為次要，或者是與主證常兼夾出現(xiàn)的癥狀，為兼證；二是病之主證未消除，又出現(xiàn)新的癥狀，而整個病情仍以原來主證為主要特點，后出現(xiàn)的病證為兼證[2]。此外，由于疾病表現(xiàn)的復(fù)雜性和多樣性，所謂“主證”與“兼證”絕不是一成不變和機(jī)械存在的，因而具有相對性和動態(tài)轉(zhuǎn)化的特點?；颊吣骋粫r期的主證，在經(jīng)過病情變化或治療之后，就可能成為下一階段的“兼證”。在臨床實際中，由于兩種、甚至三種證型常相兼夾表現(xiàn)于同一患者中，書本上的某種“主證”，往往可能就是臨床實際的“兼證”。由此可見，主證與兼證的主次矛盾變化是疾病的復(fù)雜性的真實反映。臨床中僅僅掌握主證，尚不能全面認(rèn)識疾病。對兼證的辨識，常常是準(zhǔn)確“辨證”的重要環(huán)節(jié)。只有通過對相關(guān)兼證的深入分析和了解，才能全面地把握疾病“證”的本質(zhì)，從而真正體現(xiàn)中醫(yī)“隨證而辨”、“隨證而治”的原則，在臨床辨證中具有不可忽視的地位和作用。如何讓學(xué)生掌握主證與兼證的鑒別，以及兼證在“方證論治”中的運用無疑是辨證思維的難點之一。

仍以上例為例，在設(shè)計現(xiàn)病史問診要點中，可以提出問題：胸痛，伴有咳嗽痰多，痰白，遇寒加重，就這個特點病史要采集那些內(nèi)容。根據(jù)學(xué)生可能回答的答案再設(shè)計下一個問題，引導(dǎo)學(xué)生從病情表現(xiàn)和觀察所見出發(fā)，進(jìn)行思考，然后再做進(jìn)一步觀察和分析，步步接近，最終明確疾病的主證和兼證。

3 熟悉變證

變證指證候由簡單變復(fù)雜，由輕變重的重大病證轉(zhuǎn)變，是疾病進(jìn)程中出現(xiàn)的主要矛盾的重大變化。變證是疾病由表及里，由臟而腑，而氣而血，由單一臟腑至多個臟腑，不斷深入的本質(zhì)概括。其形成原因較為復(fù)雜，可由正氣虛弱、調(diào)攝不當(dāng)、失治誤治、病邪猛烈等多種原因?qū)е?。變證即是在最初病因的作用下，隨時間變化，疾病主要矛盾的演化，即原病理機(jī)制衍化生成的新的病機(jī)變化，體現(xiàn)出病情的多變性。其特點是與主證有著密切的關(guān)聯(lián)，存在時間序列特點，主證在先、變證在后，然而病理性質(zhì)已出現(xiàn)改變[2]。變證的產(chǎn)生，具有一定的邏輯規(guī)律可尋。由于教學(xué)課時的限制，現(xiàn)實的中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中，教師將大部分精力放在主要病證的講授，而往往忽略對變證的深入講解。這在某種程度上妨礙了學(xué)生對疾病的全面理解和把握，也與中醫(yī)學(xué)的辨證思維相違背。

以上例為例，患者胸痛，有勞力性呼吸困難，有陣發(fā)性夜間呼吸困難，下一步病史采集的要關(guān)鍵是什么？根據(jù)學(xué)生容易困擾的問題及有可能的回答設(shè)計下一個問題。如此讓學(xué)生明白胸痛進(jìn)一步發(fā)展，可導(dǎo)致肺失宣降，或心腎陽虛，導(dǎo)致喘脫，甚至陰陽離絕。因此，通過相應(yīng)的案例教學(xué)，不僅能讓學(xué)生完整了解胸痹-喘脫這一急危重癥的動態(tài)變化過程，也在很大程度上訓(xùn)練其形成嚴(yán)密、辨證的思維邏輯，為日后步入臨床學(xué)習(xí)打下良好的理論基礎(chǔ)。

4 討論

4.1 “循序漸進(jìn)”案例教學(xué)的重點環(huán)節(jié)

首先在實施案例教學(xué)法前，教師應(yīng)對教學(xué)大綱進(jìn)行深刻的理解和掌握。并根據(jù)教學(xué)要求廣泛查閱文獻(xiàn)資料，精選案例，設(shè)計問題，并且對案例教學(xué)的難點和疑點有良好的認(rèn)知把握。病案設(shè)計是決定教學(xué)實施效果最直接因素。在案例設(shè)計方面要盡可能選用與教材疾病主證、兼證接近的病例。案例教材編寫應(yīng)盡量貼近臨床思維模式，一般原則是先描述臨床癥候，再提出問題。對主證、兼證、變證的分析要具體翔實，不宜過于簡單和抽象。

由于學(xué)生初次接觸臨床課教學(xué)，對臨床上變化多端的病情了解不多，因此，在最初的教學(xué)中。選用的病案符合學(xué)生的實際情況可激發(fā)其學(xué)習(xí)熱情。因為興趣是學(xué)習(xí)的動力，如果設(shè)置的問題帶有針對性，可以調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)熱情。

教學(xué)中教師的相關(guān)除紙質(zhì)材料外,還可以采用多種教學(xué)手段，以增加教學(xué)的趣味性。例如制作多媒體教學(xué)課件，詳細(xì)示范臨床醫(yī)師的辨證思維過程，使教材內(nèi)容更加形象和直觀。如有條件，還可以通過建立計算機(jī)問診模擬系統(tǒng)，讓學(xué)生從模擬問答中逐步掌握辨證技巧，提高學(xué)習(xí)興趣和熱情。

此外，案例教學(xué)十分強(qiáng)調(diào)學(xué)生獨立思考能力的培養(yǎng)。教師在課堂上要給予學(xué)生充分的獨立思考時間;嚴(yán)格遵照教學(xué)計劃，組織學(xué)生分組討論。教師作為旁觀者和指導(dǎo)者，在實施的過程中要注意掌握討論的節(jié)奏和深度，并通過學(xué)生的發(fā)言了解討論的效果，及時提出病案辨證分析中的難點和疑點，及時補(bǔ)充學(xué)生討論的不足，最后系統(tǒng)總結(jié)各組分析情況，得出對主證、兼證、變證分析的的答案。在最后的總結(jié)評價中,對于學(xué)生討論過程中不同的思維、不同的意見,要給予適當(dāng)?shù)闹С趾凸膭?，且要耐心解釋他們提出的問題。

4.2 目前存在的問題

首先，是教學(xué)大綱課時安排的不足與案例教學(xué)所需學(xué)時的矛盾。案例教學(xué)法無論在課內(nèi)或課外都需要投入大量的準(zhǔn)備和學(xué)習(xí)時間。一般而言，學(xué)生們總希望有更多的課前準(zhǔn)備時間，由此所作的準(zhǔn)備更為充分，從而在討論中更好地表達(dá)自己的觀點和意見。但現(xiàn)實的中內(nèi)教學(xué)課時十分有限，很難充分滿足案例教學(xué)的課時要求。

其次，我國由于醫(yī)學(xué)院校的大量擴(kuò)招，導(dǎo)致課堂教學(xué)普遍實行大班制，學(xué)生人數(shù)動輒上百人。而案例教學(xué)是一般以小組為單位，因此需要教師更多地投入，這些限制因素都在很大程度上制約了案例教學(xué)的開展。

由于我國目前尚缺少基于案例教學(xué)的精編或統(tǒng)編中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材，導(dǎo)致教師需要在課前作大量的準(zhǔn)備工作，這在一定程度上也限制了教師對開展案例教學(xué)的積極性和主動性。

5 結(jié)語

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門真正意義上的臨床學(xué)科，是培養(yǎng)未來合格臨床中醫(yī)師的重要課程。面對紛繁復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，如何準(zhǔn)確把握辨證的規(guī)律和技巧，是中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)的難點和重點。由于教學(xué)方法的滯后，至今我國大多數(shù)中醫(yī)院校仍然采用傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)方法，其優(yōu)點在于短時間內(nèi)傳授大量的知識信息，但缺乏有效的邏輯思維訓(xùn)練無疑是其致命缺陷。這種缺陷導(dǎo)致學(xué)生缺少足夠的辨證思維鍛煉，一旦進(jìn)入臨床實習(xí)，無法有效應(yīng)對真實的疾病辨證和診斷，因而對培養(yǎng)合格的中醫(yī)醫(yī)師十分不利。在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中，我們將“循序漸進(jìn)”教學(xué)理念引入“辨證”思維訓(xùn)練中，將中醫(yī)內(nèi)科辨證分為對主證、兼證、變證的辨別，真正貫徹中醫(yī)學(xué)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”和表里先后緩急的治療原則，引導(dǎo)學(xué)生更好地認(rèn)識疾病的本質(zhì)，以便更好的選方用藥，更利于疾病的治療。

[1] 單淵東,曾學(xué)軍,黃曉明,等.內(nèi)科疑難病診斷(第2集)——協(xié)和醫(yī)生臨床思維例釋[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2007.

[2] 張?zhí)N慧.中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中主證、兼證[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2012,10(11):53-54.

"Progressive" Case Teaching in Chinese medicine dialectical thinking training application

Progressive case teaching refers to the teaching discipline to follow the order and the students to understand the logic of the system were developed to enable students to master the basics of the system, basic skills, the formation of strict logical thinking ability. Differentiation is the core focus of teaching Chinese medicine, the main card, and card, change card is the core of Chinese medicine dialectical thinking training. Through gradual case teaching, teach students to accurately identify the main card, and cards, change card, which effectively train students to master simplify dialectical thinking.

Gradual Case Method; dialectical thinking; Internal Medicine

R241.2;G422.4

A

1008-1151(2015)02-0131-02

2015-01-13

新世紀(jì)廣西高等教育教學(xué)改革工程立項項目（2011JGA059）。

王慶高（1971－），廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院副教授，博土，碩土研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病的防治基礎(chǔ)與臨床研究。