譚 雯，蔡明陽，孫藝凡，陳香云，楊 楨，劉珍洪

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

明代醫(yī)家吳又可撰著的《溫疫論》是一本針對(duì)瘟疫的專論，卻并未引起醫(yī)家們足夠的重視，甚至在疫病診療中仍遵循“法不離傷寒，方必宗仲景”的原則。針對(duì)這種情況，戴天章（以下簡稱“戴氏”）以《溫疫論》為藍(lán)本，創(chuàng)作出了《廣瘟疫論》，從氣、色、脈、舌、神5個(gè)方面對(duì)比闡述傷寒與瘟疫之異，詳辨瘟疫五類兼證、十類夾證，對(duì)瘟疫見表證、里證都進(jìn)行詳細(xì)比較。其同時(shí)提出汗、下、清、和、補(bǔ)的治疫五法[1-6]。吳又可奠定了溫病學(xué)的理論基礎(chǔ)，戴氏則辨明瘟疫和傷寒，讓后世醫(yī)家避免再犯“以解熱之劑治風(fēng)寒，以散寒之劑治瘟疫”之誤。

《廣瘟疫論》提出了“風(fēng)寒汗不厭早，時(shí)疫汗不厭遲”的理論，并指出“汗法為治時(shí)疫之一大法也”[1]。其理論詳細(xì)辨析了“傷寒汗法”與“時(shí)疫汗法”的差異，從病因病機(jī)、立法、選藥、組方等方面都進(jìn)行了區(qū)別。筆者立足于《廣瘟疫論》，通過對(duì)比研究區(qū)分傷寒汗法與時(shí)疫汗法，探尋該理論及汗法本身在現(xiàn)代中醫(yī)藥防治疫病過程中的重要意義。

1 《 廣瘟疫論》對(duì)時(shí)疫汗法的見解

汗法是指通過運(yùn)用辛味發(fā)散的藥物實(shí)現(xiàn)開腠理、調(diào)營衛(wèi)、宣肺氣等作用，使氣血暢行，營衛(wèi)調(diào)和，表邪隨汗出而解的一類治法[7]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》中對(duì)于汗法解表祛邪均有論述。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之?！盵8]《素問·生氣通天論篇》云：“體若燔炭,汗出而散。”[8]《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》記載：“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈?！盵9]《景岳全書·論汗》云：“凡治表邪之法，有宜發(fā)散者，有宜和解者，有宜調(diào)補(bǔ)營衛(wèi)者。如果邪實(shí)而無汗，則發(fā)散為宜；有汗而熱不除，則和解為宜；元?dú)馓摱安荒芡?，則專救根本，以待其自解自汗為宜?！盵10]汗法需根據(jù)病因、病機(jī)、病勢(shì)及人體陰陽盛衰調(diào)補(bǔ)應(yīng)用[11-13]。

《溫疫論》提出疫病的病因病機(jī)是“戾氣”始伏于膜原，阻礙正氣，自身陽氣格郁于內(nèi)，邪熱蒸盛，且傳變多樣。吳又可在治療疫病中雖對(duì)下法尤為推崇，但對(duì)汗法也同樣重視，他在“傳變不常”篇中指出：“疫邪為病，有從戰(zhàn)汗而解者，有從自汗、盜汗、狂汗而解者?！盵14]同時(shí)在“熱邪散漫”“下后脈浮”“下后脈復(fù)沉”篇中使用白虎湯清熱瀉火，“白虎湯，辛涼發(fā)散之劑，清肅肌表氣分藥”按語指出運(yùn)用白虎湯與傷寒陽明證治法相同。可以說，吳又可選用的汗法方劑與張景岳所表達(dá)的理念是相同的，不強(qiáng)調(diào)方劑具體的“發(fā)汗”功效作用，只針對(duì)疾病病勢(shì)和人體正邪盛衰之氣判斷用方，此時(shí)毒邪潰散，內(nèi)外已通，余有熱邪，只需清肅汗解，使疫邪從肌表而出[15]。不過，吳又可考量更多的是若在疫病初起之時(shí)強(qiáng)用汗法或許會(huì)對(duì)人體正氣造成損傷而致病重。

故在此基礎(chǔ)上，戴氏首先對(duì)傷寒與時(shí)疫表證進(jìn)行了區(qū)分。傷寒由表而入，漸次郁閉而成里證；時(shí)疫本從中道出，見表必兼夾里證。疫邪屬熱，蒸然氣盛，與傷寒外邪內(nèi)郁化熱的傳變不同，所以提出在治療上非用傷寒之麻黃、桂枝發(fā)其汗，而宜用達(dá)原飲、三消飲類方和解表里[5,7,15]。兩者雖證有相異，然治法同源?！稄V瘟疫論》云：“郁閉在表，辛涼、辛寒以通之；郁閉在里，苦寒攻利以通之。陽亢者，飲水以濟(jì)其陰；陰竭者，滋潤以回其燥。氣滯者開導(dǎo)，血凝者消瘀?！盵1]其列舉了“時(shí)疫汗法”的具體方法，并總結(jié)摘錄了其適應(yīng)證，“詳列于下：發(fā)熱、惡寒、無汗、頭項(xiàng)痛、背痛、腰痛、肩臂痛、膝脛痛、周身肢節(jié)痛”[1]。戴氏始終認(rèn)為時(shí)疫汗法的重點(diǎn)不在于“汗”，而在于“通”，使用宣發(fā)解表類藥物使病患汗出并不是治病目的，而是祛邪手段，除此之外還有戰(zhàn)汗、狂汗、自汗等情況出現(xiàn)，這說明是通過用藥調(diào)節(jié)肌表腠理開合，宣暢肺氣，血脈通利，達(dá)到疫病邪熱隨汗而出的目的。

2 時(shí)疫汗法的應(yīng)用時(shí)機(jī)

《廣瘟疫論》云：“風(fēng)寒汗不厭早，時(shí)疫汗不厭遲?！盵1]時(shí)疫汗法與傷寒汗法的應(yīng)用時(shí)機(jī)與其發(fā)病機(jī)制有關(guān)?！氨鏁r(shí)行疫癘與風(fēng)寒異受”篇對(duì)此有詳細(xì)闡述，傷寒“從表入里，自皮毛而肌肉，而筋脈，而胸膈，而腸胃，一層漸深一層，不能越此而入彼”[1]。這與《靈樞·百病始生》中論述外感病傳變由表入里，由淺入深的規(guī)律相一致，傷寒致病以《傷寒論》六經(jīng)辨證分類學(xué)說為綱，首由太陽經(jīng)表入，漸重入里傳其他經(jīng)。病因則以六淫之中的風(fēng)、寒為主[16]，對(duì)此則應(yīng)當(dāng)早用麻黃、桂枝發(fā)汗，祛風(fēng)散寒，開腠理，固衛(wèi)陽，驅(qū)邪外出，故而“汗不厭早”。

而疫病雖從口鼻而入?yún)s“始發(fā)于膜原”，而后“九傳”，疫邪傳表、傳里、半表半里之間皆可伏留，且疫邪多為濕熱，若過早大發(fā)其汗，不僅徒損人體正氣，還會(huì)遏阻疫邪，難以清除伏留之邪，更甚者雖投大劑發(fā)汗藥但無汗而出，終成疫邪難解之證。當(dāng)然，也有自汗、戰(zhàn)汗、狂汗而解，究其原因，是伏邪盡袪，表里自和而汗出。

“汗不厭早”與“汗不厭遲”并不是單純說明運(yùn)用汗法的時(shí)機(jī)早晚，而是指在治療風(fēng)寒或時(shí)疫過程中，運(yùn)用汗法與其病邪屬性及表里傳變有關(guān)，即便時(shí)疫入經(jīng)表里傳變多日，遣方用藥之中仍要考慮到以汗法祛除伏留邪熱，也符合“時(shí)疫貴解其邪熱，而邪熱必有著落。方著落在肌表時(shí)，非汗則邪無出路”[1]的說法。

3 時(shí)疫汗法的選藥特點(diǎn)

傷寒汗法多以辛溫解表法為主，用方多宗《傷寒論》，例如桂枝湯解肌、麻黃湯解表、大青龍湯峻汗作為發(fā)汗強(qiáng)弱的分類[17]。《廣瘟疫論》中也同樣有分類及代表方劑，以表1列出。

表1 《 廣瘟疫論》時(shí)疫汗法分類、代表方劑及含義

可以看出戴氏的時(shí)疫汗法雖以辛涼發(fā)汗、辛寒發(fā)汗、發(fā)表通里命名，然其選方在一定程度上并未脫離傷寒學(xué)說，這種命名與選方之間存在一定的聯(lián)系，以下將通過比較分析方劑進(jìn)一步說明。

以辛涼發(fā)汗的兩個(gè)代表方劑為例，人參敗毒散與荊防敗毒散在現(xiàn)代方劑學(xué)分類中已被分別歸類為扶正解表方和辛溫解表方[18-19]，唯有戴氏以辛涼發(fā)汗論，通過表2列舉人參敗毒散與荊防敗毒散在藥物組成、現(xiàn)代方劑學(xué)歸類，以及在《廣瘟疫論》中的運(yùn)用，來分析戴氏所說“辛涼發(fā)汗”的含義。

表2 人參敗毒散與荊防敗毒散比較

根據(jù)表2可以看出兩方中藥物羌活、獨(dú)活、川芎味辛性溫，但其他配伍藥物為辛平、辛涼、甘苦、甘淡之品，一方面制約溫燥之性，一方面大大增強(qiáng)辛散解表的作用，針對(duì)氣虛證加人參；若無脾虛、氣虛之證，以荊芥、防風(fēng)替換，辛散疏風(fēng)。戴氏的“辛涼發(fā)汗”大抵是以辛藥解表，涼藥泄熱的意味[20-21]。

而大青龍湯、九味羌活湯、大羌活湯三者在現(xiàn)代方劑學(xué)里同屬辛溫解表方，主治為外感風(fēng)寒兼有里熱證，只是里熱程度和癥狀有所不同。以下利用表3將3首方各個(gè)方面進(jìn)行更為直觀的對(duì)比，尤其是在《廣瘟疫論》中各證運(yùn)用可見異同。

表3 大青龍湯、九味羌活湯、大羌活湯比較

根據(jù)表3可見大青龍湯與其他兩方不同在于運(yùn)用的時(shí)節(jié)多在隆冬寒甚，其藥物組成中麻黃、桂枝發(fā)汗解表的力量較強(qiáng)[21]，若在診療疫病時(shí)誤用則如抱薪救火，成誤治之證；而大羌活湯應(yīng)用方面不如九味羌活湯廣泛，多在疫病伴有骨肉關(guān)節(jié)酸痛表證時(shí)才用，方中配伍辛溫藥的目的是制約黃芩、黃連苦寒之弊，同時(shí)不礙其發(fā)揮清里熱、除外濕的功效；而九味羌活湯的應(yīng)用時(shí)機(jī)最為廣泛，在疫病兼寒證、表證、表里證同見時(shí)均可擇機(jī)使用。戴氏論以“辛寒發(fā)汗”顯然與3首方本身方劑分類聯(lián)系不大，其含義可能是以溫藥治寒證，苦寒藥清里熱，大劑辛散藥使疫病邪熱、表證風(fēng)寒隨汗出而解，并非只是單純說方劑本身的寒熱屬性。

在戴氏的“汗法”里還有一類方是以“發(fā)表兼通里”而論的，代表方以吳氏三消飲、六神通解散、防風(fēng)通圣散為例。同樣通過表4來分析戴氏將此類方劑也算作“時(shí)疫汗法”之中的含義。

表4 吳氏三消飲、六神通解散、防風(fēng)通圣散比較

表4中可以看出，三方都是在時(shí)疫兼表里有邪的情況下應(yīng)用的，六神通解散相較于其他兩方來說更適用于時(shí)疫里熱兼外感寒邪較重的情況下使用，從組方來看其中的麻黃、細(xì)辛解表發(fā)汗力量較強(qiáng)；而吳氏三消飲是達(dá)原飲加味葛根、羌活、柴胡、大黃組合成方，針對(duì)時(shí)疫病患出現(xiàn)太陽、少陽、陽明三經(jīng)證癥狀情況應(yīng)用，外有寒郁，內(nèi)有熱壅；防風(fēng)通圣散是金代劉河間創(chuàng)立，屬于表里雙解的方劑[22-23]，更適用于治療時(shí)疫且有熱邪內(nèi)結(jié)兼表證者，正如王泰林在《退思集類方歌注》中謂之：“汗不傷表，下不傷里，名曰通圣，極言其用之效耳?！盵24]戴氏將此3首方選用在“汗法”中又冠以“發(fā)表兼通里”之名，一則是因?yàn)闀辛信e適用證仍有表證，二則是指潰散疫邪，表里之氣共通，需用通里之藥，此類方劑正是“疫邪汗法不專在乎升表，而在乎通其郁閉，和其陰陽”的具體體現(xiàn)[17,25-26]。

4 溫病中的汗法與溫病忌汗

盡管戴氏在《廣瘟疫論》中舉方不避汗法，然而實(shí)際上許多醫(yī)家在治療時(shí)疫溫病中應(yīng)用汗法及辛散藥物方面多有爭論。后世醫(yī)家吳鞠通在《溫病條辨》中直言：“溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患?！盵27]其又言：“汗之則神昏耳卑，甚則目旗不欲言；下之則洞泄；潤之則病深不解。”[27]這種說法被許多溫病學(xué)派醫(yī)家奉為圭臬。

然而，王興華以吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》中運(yùn)用桂枝湯治“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者”為例，說明溫病初起運(yùn)用汗法是可行的，并且認(rèn)為應(yīng)當(dāng)依據(jù)疫病初起時(shí)有無惡寒之癥來應(yīng)用[28-29]?！稖夭l辨·濕溫病篇》中也有“濕為陰邪，非溫不化”，“濕溫論中，不唯不忌辛溫，且用辛熱也”的論調(diào)，說明在治療濕溫時(shí)組方中可依據(jù)病勢(shì)適當(dāng)配伍辛散藥物化濕宣邪，正如三仁湯中的厚樸、半夏，體現(xiàn)了無辛難以宣散，無溫難以化濕[30-32]。也有學(xué)者提出溫病初起以辛溫解表藥配伍清熱解毒藥治療[33]?！稄V瘟疫論》中分類在“發(fā)表散里”的代表方劑防風(fēng)通圣散，同樣是以苦寒、甘寒藥物配辛溫藥使用[21]。

由此可見，在治療時(shí)疫溫病過程中并非一味否定禁用汗法[34]，而是反對(duì)錯(cuò)誤地運(yùn)用解表法強(qiáng)發(fā)、大發(fā)其汗。結(jié)合《廣瘟疫論》中提到“必察其表里無一毫阻滯，乃汗法之萬全”，這都說明治療時(shí)疫溫病，汗法應(yīng)回歸“辛以解表”“辛散解表”的本源[35]。

5 辛散祛邪適用于時(shí)疫

《素問·臟氣法時(shí)論篇》云：“辛散、酸收、甘緩、苦堅(jiān)、咸軟?！盵8]《素問·至真要大論篇》曰：“辛能散能行?！盵8]說明辛味中藥的作用是發(fā)散行氣，解表祛邪。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為表證的主要病理基礎(chǔ)是炎癥，而研究表明，辛味中藥中的揮發(fā)油成分是治療炎癥的主要物質(zhì)基礎(chǔ)之一，同時(shí)辛味中藥還是熱敏通道的激動(dòng)劑[36]。熱敏通道是一類非特異的陽離子通道，溫度、機(jī)械刺激、某些外源性和內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)均可激活，當(dāng)大量炎癥因子在區(qū)域內(nèi)聚集時(shí)易致熱敏通道敏化，從而產(chǎn)生以冷、熱、痛等為核心的病理癥候，這與現(xiàn)代總結(jié)的表證癥狀是一致的，說明辛味中藥可以激動(dòng)或抑制熱敏通道來達(dá)到調(diào)節(jié)體溫、鎮(zhèn)痛等作用。研究證明，吳茱萸、干姜是瞬時(shí)受體電位香草酸亞型1（TRPV1）的激動(dòng)劑，能夠逆轉(zhuǎn)瞬時(shí)受體電位通道蛋白1（TRPA1）的活化，達(dá)到散寒止痛的作用[37]。

自溫病學(xué)派提出辛涼解表法，并強(qiáng)調(diào)溫病忌汗，在治療時(shí)疫病中便對(duì)麻黃、桂枝這類辛溫藥物避而遠(yuǎn)之，以致于部分醫(yī)家治熱病只以辛涼藥，治寒病只以辛溫藥。然而溫病學(xué)派的辛涼解表法最成功的運(yùn)用在于外感病中以咽喉部疼痛癥狀為主的一類病患，使用銀翹散、桑菊飲這類方劑是因?yàn)楸『芍袚]發(fā)性成分對(duì)于寒通道瞬時(shí)受體電位M8（TRPM8）的激動(dòng)產(chǎn)生止痛作用，而TRPV1通道的激動(dòng)劑則會(huì)加重咽痛[38-39]。這或許也是產(chǎn)生辛溫辛涼解表分歧的開端，后世在考量傷寒與溫病學(xué)派用方遣藥特點(diǎn)時(shí)過于強(qiáng)調(diào)辛味藥物的四氣屬性，反而束縛了對(duì)辛味藥物的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用[35,37,40]。

縱觀《廣瘟疫論》中用以治療時(shí)疫的各類方劑組成，戴氏汗法“辛涼發(fā)汗”“辛寒發(fā)汗”“發(fā)表通里”三類選方不忌藥物寒溫之性，均配伍辛味中藥，僅針對(duì)時(shí)疫癥狀用方，即是“辛以解表”的體現(xiàn)[35]，正如《素問·六元正記大論篇》所言：“發(fā)表不遠(yuǎn)熱，攻里不遠(yuǎn)寒?！盵8]

6 時(shí)疫汗法的特點(diǎn)及對(duì)現(xiàn)代治疫的意義

戴氏在《廣瘟疫論》中提出的“時(shí)疫汗法”的特點(diǎn)有以下4個(gè)方面：其一，以發(fā)汗為手段，使疫邪隨汗而出，重點(diǎn)在“通”不在“汗”；其二，汗法選方須注意時(shí)疫兼證；其三，不忌麻、桂這類藥物使用，通過配伍防其溫燥之弊，揚(yáng)辛味解表之功；其四，堅(jiān)持時(shí)疫汗不厭遲，應(yīng)仔細(xì)辨別使用時(shí)機(jī)。

在現(xiàn)代防治疫病進(jìn)程中，戴氏的時(shí)疫汗法在指導(dǎo)診療及用藥方面也能有所指導(dǎo)。參看《新型冠狀病毒肺炎防控方案》（第六版、第七版、第八版、第九版）[41-44]已經(jīng)將本病歸為“寒（濕）疫”的范疇，雖有寒濕之因，但疫邪本質(zhì)仍有熱毒，根據(jù)患者表現(xiàn)出來的癥狀，臨床篩選使用的清肺排毒湯也是依據(jù)分型加減藥味服用，其組方基礎(chǔ)是麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯和五苓散化裁[45-46]。方中以麻黃、桂枝、細(xì)辛、半夏、枳實(shí)等辛散藥，配伍杏仁、射干等苦降藥，宣降利氣，通調(diào)腠理；其余藥物則以調(diào)暢氣機(jī)、溫陽利水、透涼泄熱、和解表里為主[47-48]。在本病治療中，確診患者初期多有發(fā)熱、乏力、咳嗽、咽痛等癥狀，無明顯惡寒，但在中期乃至后期病程發(fā)展中，多見有濕邪困阻，如頭困身重、嘔惡納呆、便溏不爽等癥狀，輕型或兼見寒象表證，用方應(yīng)以辛散祛邪為主，配伍宣肺理氣、行水祛濕等藥物。見其證，立其法，組其方，清肺排毒湯的組方使疫邪從汗、從和、從透、從下而出，不拘泥于一種通路，這種診治與戴氏的時(shí)疫汗法“通其郁閉，和其陰陽”是相同的。

現(xiàn)如今，我們應(yīng)從中華民族長期抗疫歷史中汲取經(jīng)驗(yàn)，在臨床上辨證論治，因人制宜，靈活治之才能發(fā)揮中醫(yī)藥更大的優(yōu)勢(shì)[49]。