申 梅，宋 程，趙 磊，唐 蔚

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南 長沙 410013；3.湖南省中西醫(yī)結合醫(yī)院，湖南 長沙 410006）

原發(fā)性肝癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，以脅肋部疼痛、消瘦、黃疸為主要臨床表現(xiàn)。原發(fā)性肝癌也是我國常見惡性腫瘤，近年來發(fā)病率有上升的趨勢[1]。原發(fā)性肝癌病因比較復雜，確切的分子機制尚不完全清楚，目前多數(shù)學者認為與乙肝病毒感染、遺傳背景、酒精、飲食等因素相關。在我國原發(fā)性肝癌發(fā)生多與乙肝病毒相關，約90%的患者有慢性乙肝病史[2]，原發(fā)性肝癌的防治已成為腫瘤研究領域的熱點和難點[3]。目前西醫(yī)主張以外科為主的多學科治療，包括手術、介入治療、靶向治療、免疫治療、化療、放療、局部消融等方式，但不良反應諸多，如免疫力低下、營養(yǎng)不良、情緒異常等[4-5]，導致患者接受度低且難以長期堅持。因此，尋求一種安全有效、毒副反應低、經濟易行的治療方式具有十分重要的意義。近年來，中醫(yī)藥在治療肝癌方面發(fā)揮著不可或缺的作用，有著提高療效、延長生存期、提高生存質量、減少復發(fā)轉移的獨特優(yōu)勢[6-8]。

蔣益蘭教授，博士生研究生導師，湖南省名中醫(yī)，享受國務院政府特殊津貼專家，全國第六批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，潛心中醫(yī)治療腫瘤的臨床和學術研究工作四十載，學驗俱豐，對治療原發(fā)性肝癌見解獨到。根據(jù)多年臨床診療經驗，蔣益蘭教授總結歸納肝癌病因病機、臨床表現(xiàn)、疾病預后與“肝木乘土”密切相關，后期“三焦氣化失司”則進一步加重了疾病的發(fā)展。其主張以“扶土抑木”立法，注重健脾益氣、疏肝理氣，兼以調暢三焦，臨床療效顯著。筆者有幸跟診臨證，受益匪淺，故基于《金匱要略》中肝脾同調及《黃帝內經》中三焦理論，將蔣益蘭教授通過“肝脾一體，兼調三焦”論治原發(fā)性肝癌的治療思路及經驗梳理和總結如下。

1 溯本求源，探討基本病機

1.1 虛瘀毒痰，貫穿全程 中醫(yī)古代醫(yī)籍中并無“肝癌”對應的病名，歷代醫(yī)家根據(jù)原發(fā)性肝癌的癥狀及體征多將其歸于“積聚”“鼓脹”“黃疸”“痞氣”“肥氣”等范疇[9]。感受邪毒、肝氣抑郁、飲食損傷是肝癌的主要病因，而正氣虧虛、臟腑失調則是發(fā)病的內在條件。國醫(yī)大師潘敏求教授提出“瘀、毒、虛”為原發(fā)性肝癌的基本病機，創(chuàng)立了“健脾理氣、化瘀軟堅、清熱解毒”的基本法則。在此基礎上，蔣益蘭教授進一步發(fā)現(xiàn)“痰濁”在肝癌的發(fā)展過程中扮演著重要角色。痰性重著黏滯，有痰則病程必纏綿難解。肝癌患者病勢綿長，術后復發(fā)率高，皆與痰濁相關，且容易與他邪共同致病。痰瘀亦可由其他腫瘤病理產物生成。其結合《醫(yī)宗必讀·痰飲》中記載的“脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰”理論，提出“虛、瘀、毒、痰”為原發(fā)性肝癌的主要病機。

脾主運化，肝主疏泄。脾失健運，則氣血生化乏源，臟腑失養(yǎng)，功能失調。七情內傷，肝氣不舒，則氣機郁滯，引發(fā)血瘀、水停。外感邪毒，內聚于肝，導致肝熱化火，毒熱搏結。飲食不節(jié)，暴飲暴食，長期嗜酒，肥甘厚味，則易損傷脾胃，致使飲食積滯、聚濕生痰。肝郁氣滯、氣郁化火，酒濕毒邪、肝熱化火，均能煉液為痰，結聚于體內。痰瘀阻滯三焦，日久氣血運行不暢，元氣無法通行滋養(yǎng)臟腑。病至終末期，毒邪日盛，臟腑衰竭，脾土衰敗，肝血不生，腎陰枯竭，三焦元氣消耗殆盡而亡。故蔣益蘭教授指出，“虛、瘀、毒、痰”既是腫瘤的病理產物，也是腫瘤的病理因素[10]。

1.2 肝脾同病，互為一體 從病位上看，肝癌與肝脾兩臟密切相關。肝癌主要病位在肝，當邪毒、情志等因素影響肝臟，肝失疏泄，血因氣滯而不行，日久成瘀，發(fā)為此病?！毒霸廊珪份d：“凡脾腎不足，及虛弱失調之人，多有積聚之病?！笨梢娙羝⑽甘軗p，脾主運化功能失司，難以化生氣血，正虛邪犯，邪毒內滯成瘤。眾多學者通過病例收集分析研究發(fā)現(xiàn)，肝郁脾虛證為原發(fā)性肝癌中的最常見類型[11-12]。

此外，從肝脾兩臟生理及病理方面來說，兩者難以分割?！督饏T要略》云：“見肝之病，知肝傳脾。”諸多古籍中均有肝脾同病的記載，肝體陰而用陽，主藏血、主疏泄，能助推脾胃吸收、轉運及中焦氣機升降。脾胃為后天之本，主運化，氣血生化之源，濡潤并滋養(yǎng)肝臟、全身。肝失疏泄，脾胃氣機升降失常，橫逆犯脾，木不疏土、木旺乘土，脾運化功能減弱，水谷精微不得輸布，則脾氣虛弱，易致痰濕凝聚。脾失健運，土不榮木、土虛木乘，則氣血不足、肝體難以得到滋養(yǎng)，影響肝的疏泄功能，亦無力藏血，一身之氣升降出入異常，易致氣滯血虛。

中醫(yī)的肝脾并非解剖學概念，而是多個系統(tǒng)、多個器官的功能。“肝旺脾虛”既是中醫(yī)肝脾互損的體現(xiàn)，也是西醫(yī)腸、肝器官功能性或者器質性改變的體現(xiàn)。結腸癌發(fā)生肝轉移前，肝臟自身可以形成分泌促血管生成因子、炎癥因子等危險因素的微環(huán)境，更有多種腫瘤脾虛模型、病例可見到慢性炎癥和免疫抑制的存在[13]。有學者認為，“肝脾同病”的實質是腸道菌群紊亂、免疫失衡、慢性炎癥，是結腸癌和肝癌轉移時空變化的闡釋[14-15]。研究[16-18]表明具有疏肝健脾功效的方藥能通過抑制肝癌細胞的增殖與生長、誘導肝癌細胞凋亡與進一步分化，達到控制腫瘤的目的。疏肝健脾法能增強機體免疫力，通過多個靶點改善腫瘤生長微環(huán)境，抑制腫瘤的生長及轉移。1.3 邪阻三焦，氣化失?！叭埂币辉~始見于《靈樞·營衛(wèi)生會》，其載“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”?！峨y經·六十六難》記載“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣”。三焦主氣之運化，亦是津液運輸?shù)闹匾緩?，在津液的輸布中起重要作用。三焦和暢則津液通達，濕濁隨三焦而下膀胱。同時，腎之精氣化生元氣，通過三焦滋養(yǎng)五臟而激發(fā)推動其正常運行，故三焦通暢是元氣發(fā)揮作用的必要前提。正如《難經·三十一難》所言：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！彪S著疾病的發(fā)展，痰瘀可阻滯三焦，使三焦氣化失司，元氣無力溫養(yǎng)臟腑，邪阻輸布而邪愈勝，氣血生化乏源而正愈虛。故肝癌患者預后不佳，易出現(xiàn)臟腑衰敗、惡性腹水、下肢水腫等癥。因此，調理三焦在治療原發(fā)性肝癌中是一種可行之法[19]。

蔣益蘭教授認為肝癌的發(fā)生以肝脾同病“臟腑虧虛”為本，“瘀、毒、痰”貫穿疾病全過程，三焦不通加重“瘀、毒、痰”導致病情進一步惡化。脾虛失運、氣血生化乏源，表現(xiàn)為神疲乏力，倦怠短氣；瘀毒內結，則脅下痞塊疼痛，質硬拒按；痰瘀內停，阻滯三焦，三焦氣化失司，津液輸布失常，出現(xiàn)腹水、下肢浮腫等；元氣不通則難以推動臟腑，進一步加重“虛”，正愈虛，則“瘀、毒、痰”更盛。

2 理肝脾，調三焦，分期論治

2.1 疏肝健脾，標本兼治 蔣益蘭教授論治肝癌主張扶正祛邪、標本同治，其認為腫瘤病機與肝脾同病、痰瘀互結相關。肝郁脾虛患者，多用辛味藥以疏肝理氣，如柴胡、香附等，使肝氣條達。配合四君子湯、六君子湯健脾運氣，使氣血運化功能正常，正氣得以顧護，從而祛邪外出。同時，疏肝藥不可多用，避免藥力過強而破氣、耗氣，可取1～2味藥物，意在藥少力精。肝郁脾虛患者，可予以肝復方加減以健脾理氣，化瘀軟堅；患者出現(xiàn)便溏，則加用吳茱萸、黃連；兼有濕邪內阻者，治宜健脾利濕解毒，方選四君子湯合五皮飲加減；濕熱毒結者，治宜清熱利濕，方選茵陳蒿湯；肝腎陰虛者，治宜滋補肝腎，方用一貫煎加減。

2.2 調暢三焦，氣血調和 中焦脾胃是氣血化生之源、氣機升降之樞紐，三焦亦是祛除水液、痰濕的重要通路[20]。蔣益蘭教授認為原發(fā)性肝癌存在肝瘀脾虛、中焦虛弱和三焦氣機升降失司。治療原發(fā)性肝癌不僅要疏肝健脾，還需調暢三焦、健運脾胃。中焦通暢，脾胃運化功能恢復，氣血陰陽調和，正氣旺盛，邪氣才有可發(fā)泄之路[21]。三焦通暢，脾陽氣提升，有利于提高患者免疫力、增強患者抵抗能力、調理內部環(huán)境，達到“陰平陽秘”的狀態(tài)，從而穩(wěn)定腫瘤進展，甚至縮小腫瘤[22]。蔣益蘭教授在臨證中常在肝復方基礎上合用四君子湯、香砂六君子湯、參苓白術散、補中益氣湯等調和脾胃，通暢三焦。用藥具有藥平力輕、精簡力專、配伍精簡的特點。趙磊等[23]通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，蔣益蘭治療肝癌中藥藥性以平、溫、微寒為主，藥味以甘味多見，其次是苦味、辛味，歸經以肝、脾、肺、腎常見；治療中焦常選用黨參、白術、茯苓、香附、郁金、太子參、炙甘草、蓮子、薏苡仁、麥芽、建曲、炒谷芽、炒麥芽、雞內金、佛手等。

2.3 病證結合，分期論治 蔣益蘭教授認為，在肝癌綜合治療過程中，中醫(yī)治療應該遵循病證結合、分期論治、衷中參西的原則[24]。肝癌初期患者正勝邪旺，癌毒僅局限于肝臟，此時治療預后良好，以攻邪為主，配合扶正。首選手術治療，術后患者若出現(xiàn)氣血虧虛之象，可予八珍湯補益氣血，輕解余毒。肝癌中期邪毒正勝，氣滯血瘀，肝木乘脾土，正氣虛弱，氣血補充無源，致使癌毒進一步擴散。此時視患者體質而論，可予中藥固本培元，增強患者體質，配合西醫(yī)“攻伐”手段。介入栓塞患者在臟腑損傷之余，有化療藥物的作用，證屬肝郁脾虛，毒瘀互結，濕熱內蘊，治宜疏肝健脾，解毒祛瘀，清熱祛濕，方選逍遙散加減；化療以損傷脾胃氣血，中焦失調為主，治宜健脾和胃，益氣養(yǎng)血，方用柴芍六君子湯合四物湯加減；放療屬于“熱毒”，耗氣傷陰，治宜益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，方用柴芍六君子湯合沙參麥冬湯加減。免疫治療、靶向治療及其他治療手段，均應在臨床上根據(jù)患者治療后出現(xiàn)的不良反應（如皮疹、肝功能損害、手足綜合征、蛋白尿等）進行辨證與辨病結合診治，隨證加減；帶瘤穩(wěn)定患者，則根據(jù)肝癌發(fā)病的總體病機，治療上綜合疏肝健脾、行氣活血、清熱解毒、化痰軟堅、滋補肝腎等，力求預防復發(fā)，延長生命。肝癌后期，癌毒擴散，脾胃虛衰，可見多處轉移及惡病質。該階段多以扶助正氣為主，留得一分胃氣保得一分性命，方多以八珍湯、人參養(yǎng)榮湯等。同時要時刻注意患者標實側重，不可拘泥于扶正，若出現(xiàn)黃疸、腹水、肝昏迷、肝破裂出血等需以標實為主，當患者疼痛、癌毒明顯時，可加用全蝎、守宮、僵蠶等蟲類藥物。治療原則正確，把握好扶正與祛邪的尺度，保持機體內動態(tài)的陰陽平衡，人體和腫瘤可以做到“和諧”共處，實現(xiàn)帶瘤生存。

3 驗案舉隅

患者，女，56歲，2018年7月20日初診。主訴：脅肋部疼痛3個月余。2018年4月因脅肋部疼痛、咳嗽、咳痰至外院就診，通過肝臟穿刺檢查，考慮為“原發(fā)性肝癌，肝細胞癌”。2018年4月行肝癌動脈灌注化療栓塞治療（TACE），患者因無法耐受，故停止西醫(yī)治療，尋求中西醫(yī)結合治療?？滔掳Y見：胸脅部疼痛，睡醒后口中發(fā)麻，神疲乏力，易受風寒，稍有咳嗽，干咳無痰，無咽干咽癢，納寐可，二便調。舌淡紅伴齒痕，苔白，脈細數(shù)。既往病史：乙肝10年余，自行服用拉米夫定片。彩超檢查提示：（1）肝臟彌漫性病變，肝硬化；（2）右肝后葉實質性占位；（3）脾大，脾門靜脈擴張，考慮脾功能亢進。血小板66×109/L，甲胎蛋白（AFP）1 840 ng/mL。乙肝病毒表面抗體、e抗體和核心抗體均呈陽性。西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌；脾功能亢進？中醫(yī)診斷：脅痛；辨證：肝郁脾虛，瘀毒內結。治法：疏肝健脾，化瘀解毒，調暢三焦。方選肝復方加減，處方：白參10 g，茯苓10 g，制半夏10 g，炙甘草5 g，柴胡15 g，炒白芍10 g，黃芪30 g，靈芝10 g，郁金10 g，三七5 g，雞血藤30 g，枸杞子10 g，桔梗10 g，白花蛇舌草30 g，石見穿15 g，土鱉蟲3 g，枳殼10 g，絞股藍10 g。15劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。囑患者繼續(xù)服用拉米夫定片、利可君片。

2診：2018年11月5日，訴胸脅部疼痛緩解，腹部脹痛，神疲乏力較前改善，干咳無痰，口苦寐差，難以入睡，納可，二便調。舌紅，苔白，脈細弦。輔助檢查：谷丙轉氨酶（ALT）55 U/L，谷草轉氨酶（AST）54.7 U/L。CT提示：肝癌（25 mm×21 mm）；肝硬化伴脾門高壓，脾大；脾功能亢進？白細胞2.31×109/L，紅細胞119 g/L，血小板50×109/L，甲胎蛋白（AFP1）523 ng/mL。方選肝復方加減，處方：黃芪30 g，白參10 g，茯苓10 g，郁金10 g，柴胡10 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，炙甘草10 g，白芍1 g，石見穿30 g，制半夏10 g，枸杞子10 g，厚樸10 g，首烏藤30 g，雞血藤30 g，田三七5 g，守宮10 g，延胡索10 g。30劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。續(xù)服拉米夫定片、利可君片。并予我院自制藥肝喜片以清熱解毒，軟堅散結；棗珀安神片以補益氣血，安神助眠。

3診：2019年4月8日，訴肝區(qū)疼痛緩解，精神欠佳，胸悶氣促，活動后加重，無咳嗽咳痰，無胸悶胸痛，無嘔心嘔吐，偶口干無口苦，納寐可，小便黃，大便調。舌紅，苔黃，脈細弦。CT提示：肝右葉低密度結節(jié)灶（26 mm×23 mm）；肝硬化伴脾門高壓，脾大；脾功能亢進？血小板66×109/L，AFP 1 023 ng/mL。予2診處方去厚樸、三七、守宮、延胡索，雞血藤減至15 g，首烏藤減至15 g，加靈芝10 g，全蝎3 g，百合15 g，竹茹10 g。30劑，煎服法同前。續(xù)服拉米夫定片、肝喜片。

4診：2019年8月8日，訴肝區(qū)無明顯疼痛，精神較佳，寐差，入睡困難，易醒，右肩活動時偶有疼痛。無腹脹腹痛，納可，二便調，夜間口膩，無口干口苦。舌淡紅，苔薄白，脈細弦。輔助檢查：CT與2019年4月5日對比大致同前，腫塊未見明顯增大。肝腎功能正常。血小板79×109/L，AFP 823 ng/mL。予3診方去雞血藤、百合、竹茹，首烏藤增至30 g。續(xù)服拉米夫定片、肝喜片。

現(xiàn)患者每3個月復診1次，每月服用中藥20～25劑，均以肝復方為主方進行加減，半年調整1次處方。繼續(xù)服用肝喜片合拉米夫定，定期復查肝功能、血常規(guī)、腹部CT。2022年11月8日CT提示：肝右后葉結節(jié)灶較前相仿（26 mm×26 mm）；肝硬化伴脾門高壓，脾大；脾功能亢進較前相仿；少量盆腔積液；腹腔多發(fā)小淋巴結大致同前?，F(xiàn)生活自理，正常工作，腫塊未見增大及轉移。

按語：本案患者為中年女性，有乙肝病史，病程長。外感邪毒，積則氣滯血阻，運化失常，脾胃樞機不利，瘀毒難以外排，久則形成癌毒，蓄積于肝。積聚內生，阻滯三焦水液代謝通道，三焦樞機不利，則氣血升降失調，津液代謝、輸布受阻，循環(huán)無端，病漸至深。血停脈中，化為瘀血，阻滯氣機，不通則痛，故出現(xiàn)胸脅部疼痛，醒后口中發(fā)麻為血液無法濡養(yǎng)官竅。肝失疏泄，肝旺乘土。脾氣虧虛，運化失司，水飲停于中焦，阻滯氣機，損傷脾陽，故見患者神疲乏力，易受風寒，舌淡紅伴齒痕，苔白等虛象。痰濁水飲形成之后，停于上焦，阻礙肺氣宣發(fā)肅降，見干咳，后期可見咳嗽有痰。結合舌脈象，辨為“脅痛、肝郁脾虛，瘀毒內結”，治法上予以疏肝健脾為主，配合調暢三焦，化瘀軟堅，清熱解毒，予以肝復方加減。肝復方以柴芍六君子湯為基礎?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)柴芍六君子湯對慢性乙型病毒性肝炎具有良好療效。方中白參為君藥，因肝癌以本虛標實為主，且《神農本草經》言人參“味甘，微寒。主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智”。臣以白芍養(yǎng)血柔肝，緩中止痛；土鱉蟲擅長活血化瘀，解患者肝之血瘀，以制其痛；白花蛇舌草、石見穿清熱解毒，散瘀止痛；黃芪固表止汗以防風邪入侵，同時針對患者體虛以施補氣升陽?！峨y經》所載“見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣”，故佐以茯苓以助白參補脾益胃，調和中焦；三七、雞血藤，加強散瘀之功，瘀血散而痛自止；桔梗開宣肺氣，止咳祛痰，避免痰液留于上焦，配合靈芝補氣安神；郁金疏肝理氣，和胃降逆，助諸藥健運中焦脾胃；半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結；枳殼理氣寬中，行滯消脹，避免藥物過補而不行；枸杞子滋補肝腎，避免疏肝太過而傷肝體。柴胡為使藥，其用有二，一以疏肝解郁，二為引經報使，使他藥直達病所。諸藥合用，共奏疏肝健脾、調暢三焦、化瘀軟堅、清熱解毒之功。2診時患者胸脅部疼痛緩解，腹部脹痛，神疲乏力較前改善，說明肝瘀正散，脾胃之氣得補，但患者寐差，難以入睡。寐差不過陽盛陰衰，一為陰虛不足以斂陽，二為陽盛難以入陰?；颊咚伢w虛弱，予以棗珀安神片補益氣血，配合首烏藤養(yǎng)血安神，雞血藤活血補血，同時強散瘀止痛之品，如守宮、延胡索。3診時患者未訴腹部脹痛，故去厚樸，肝區(qū)疼痛已明顯緩解，為避免傷及肝體，去三七、守宮、延胡索等，用全蝎通絡止痛，攻毒散結，雞血藤改為15 g；寐已改善，停棗珀安神片，首烏藤改為15 g。患者自訴尿黃且偶有心煩，為虛熱內擾，加百合、竹茹清熱除煩。4診時患者未見明顯特殊不適，肝區(qū)已無疼痛，故去雞血藤；寐仍差，首烏藤增至30 g以養(yǎng)血安神；小便已調和，故去百合、竹茹。后續(xù)守方治療，疏肝健脾的同時注意顧護胃氣、調暢三焦氣機?，F(xiàn)患者病情穩(wěn)定，帶瘤生存已5年余。

4 結 語

隨著腫瘤診斷和治療技術的飛速發(fā)展，患者生存期延長，但無論采取中醫(yī)還是西醫(yī)治療，皆有諸多難以解決的問題。目前，西醫(yī)治療仍是原發(fā)性肝癌的主要治療手段，但中醫(yī)因其不良反應小、療效好等優(yōu)勢，在治療原發(fā)性肝癌時也發(fā)揮著重要作用。合理并巧妙運用疏肝健脾法兼以調暢三焦治療原發(fā)性肝癌，不僅能減輕毒副作用，且能明顯改善患者癥狀，提高生活質量，延長生存時間、生命周期，為腫瘤治療提供不同的治療途徑，也為疏肝健脾方藥的臨床運用和研究提供了依據(jù)及思路。蔣益蘭教授強調，腫瘤病因病機復雜，多有兼夾，臨證時需辨病與辨證相結合，中醫(yī)思維和西醫(yī)手段相結合，促進中醫(yī)藥治療惡性腫瘤發(fā)揮更好的療效。