鄢天涯，朱墨豪，韓文華，邱 玲，劉未艾,2，吳清明,2，劉 戀,2

（1.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005；2.全國名老中醫(yī)藥專家吳清明傳承工作室，湖南 長沙 410005）

失眠癥是一種常見的睡眠障礙，臨床以難以入睡、易醒、睡眠時間及滿意度不足等為主要表現(xiàn)[1]。長此以往可導致精神差、注意力不集中、記憶力下降等日間功能損害，亦可引起焦慮癥、抑郁癥等相關疾病的發(fā)生，嚴重危害患者身心健康[2-3]。流行病學調(diào)查顯示，我國成年人失眠癥患病率為30%～35%，且呈逐年增長趨勢[4]，因此失眠癥的治療具有重要意義。研究表明，針刺治療失眠癥療效確切，具有安全、無成癮性、無戒斷反應等特點，是《中國失眠癥診斷和治療指南》中的推薦療法[5-6]。針刺可通過調(diào)控多種神經(jīng)遞質(zhì)含量、炎癥細胞因子水平、生物鐘基因表達，有效改善失眠癥患者睡眠質(zhì)量[7]。吳清明教授為全國第六批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼續(xù)工作指導老師，湖南省名中醫(yī)，長期從事失眠相關的臨床和科研工作，對失眠癥的診療具有獨特見解和豐富臨床經(jīng)驗。筆者在學習期間有幸侍診于旁，現(xiàn)將吳清明教授應用調(diào)樞安神法針刺治療失眠癥的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

中醫(yī)學稱失眠癥為“不寐”，其病名首次記載見于《難經(jīng)·四十六難》中“臥而不寐”。不寐由血氣虛衰，營衛(wèi)運行不暢所致。《張氏醫(yī)通·不得臥》提出不寐是由于病后虛弱或者年高氣血虛衰引起。《靈樞·邪客》曰：“夫邪氣之客人也，或令人目不瞑，不臥出者，何氣使然？”即邪氣客于臟腑導致不寐。《素問·逆調(diào)論篇》則提出“胃不和則臥不安”。脾胃不和可影響人體睡眠?！夺t(yī)林改錯》記載：“夜不安者，將臥則起，未坐穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀?！逼湟庠诒磉_血瘀亦可導致不寐?！毒霸廊珪吩唬骸吧w寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳?！盵8]不寐是由于邪實或者正虛所致。邪實擾神，正虛無以養(yǎng)神，致陰陽、營衛(wèi)失和，神失所養(yǎng)，神不安舍而失眠。由此可見失眠之病因復雜多樣，可歸結(jié)為外邪、飲食、情志、勞逸、病后體虛等諸多因素。吳清明教授認為失眠病因雖多，角度也不盡相同，但皆可以“陰陽失交、神不守舍”的病機來概括。

1.1 陰陽交泰，寤寐有時 陰陽變化為天地法則，是萬事萬物變化的根源。一切事物皆有其陰陽。人與天地自然相適應，亦遵循陰陽變化之規(guī)律，故人的睡眠也由陰陽所調(diào)控。陽入于陰則為“寐”，即睡；陽出于陰則為“寤”，即醒。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中詳細論述了睡眠的生理機制及失眠的病因病機，如“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”表明陰陽交替有序，則寤寐有時。若人體陰陽失衡，陽不入陰或陰不藏陽，就會導致人體睡眠-覺醒節(jié)律與陰陽消長變化不相適應，發(fā)為不寐。《靈樞·大惑論》有“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”的記載，指出當人體出現(xiàn)陰陽偏衰或偏盛時，兩者不能相互制衡，從而導致失眠?！额愖C治裁·不寐論治》曰：“陽氣自動而之靜，則寐。陰氣自靜而之動，則寤。不寐者，病在陽不交陰也?！卞幻陆惶孀裱梭w陰陽變化規(guī)律。陰陽正常轉(zhuǎn)化，則寤寐正常。若陰陽轉(zhuǎn)化規(guī)律被破壞，則致不寐?！吨T病源候論》亦提到陰虛致陽不入陰而不得眠。綜上所述，不論是陰陽偏盛或偏衰，還是陽不入陰或陰不藏陽，其病機歸納均為陰陽失衡，陰陽不交。

1.2 神有所歸，神安人寐 神主宰并統(tǒng)管人的睡眠-覺醒活動。神源于腦髓，統(tǒng)攝于心；心與腦在經(jīng)絡、血脈上緊密相連；心主血脈，上供于腦，使腦的功能正常運行；心腦神明相通，共同支配人體生命活動。腦藏元神，為精明之府；心主識神，為精神之所舍。睡眠是識神讓位、元神內(nèi)藏的表現(xiàn)，而失眠則是因為識神過亢、元神難以內(nèi)藏[9]。神的動靜活動影響寤寐變化。若神的收斂擴張失衡，則會出現(xiàn)夜間興奮難以平靜而失眠，白天思維意識模糊而遲鈍。《景岳全書》記載“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”，強調(diào)神安其舍則寐，若神不安舍，則會出現(xiàn)不寐。同時，神的活動，隨天地陰陽的變化而變化。白天陽出于陰，陽主外主動，故神運于外，人寤而活動；夜晚陽入于陰，陰主內(nèi)主靜，故神歸于其舍，內(nèi)藏于五臟，人臥而寐則休息。若神的活動與陰陽消長運動不相適應，則會引起失眠。

綜上所述，人之寤寐，究其根本是由陰陽所調(diào)控，神明所主宰。若陰陽失交，神不安舍，則發(fā)為不寐。因此，調(diào)理陰陽與調(diào)神在本病的治療中有重要的指導意義。

2 調(diào)樞安神法針刺

吳清明教授根據(jù)不寐的病因、病機特點，主張從引起不寐的關鍵樞機進行論治，即神與陰陽同調(diào)。其總結(jié)出調(diào)樞安神法針刺，即通過調(diào)節(jié)開闔之樞少陽、少陰以及神明之樞心、腦，使陰陽調(diào)和、神安其舍。安神既是治療目的亦為治療手段。神安則寤寐可，陰陽和則失眠愈。

2.1 調(diào)樞安神

2.1.1 調(diào)節(jié)開闔之樞：少陽、少陰樞機 自然界中晝夜晨昏的陰陽變化與人體陰陽之氣的變化息息相通，陰陽的升降出入決定了睡眠-覺醒正常與否。陰陽升降出入正常，則人體寐寤有時；陰陽升降出入失常，陽不入陰或陰不藏陽，則發(fā)為失眠。同時人體陰陽之氣的轉(zhuǎn)化受三陰三陽六經(jīng)開闔樞的調(diào)控。生理狀態(tài)下陽氣隨著日出而升，起于少陽，日中而盛，至于太陽，日落漸弱，由陽明轉(zhuǎn)入太陰；至夜陽氣潛于少陰，漸至黎明由厥陰發(fā)為少陽，循環(huán)往復。在病理情況下，六經(jīng)中任意環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，均會導致陰陽交互異常。如太陰主開的功能失常，陰分不能接納潛藏的陽氣，陽氣不能按時入陰，則出現(xiàn)陰陽不順致入睡困難。若厥陰主闔的功能異常，亦會導致陰氣無法正常收斂，陽氣難以復出外達。六經(jīng)之開闔樞功能各有所長，但總體而言，以樞為核心。樞者，乃木門之軸，調(diào)控門戶的“開”“闔”運轉(zhuǎn)。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·根結(jié)第五》所言，“開闔如戶扉，樞猶轉(zhuǎn)紐，舍樞則不能開闔”?！伴_闔樞”理論源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·陰陽離合論篇》曰：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！盵10]“開”“闔”“樞”即陰陽出入運動的3種狀態(tài)。太陽、太陰為開，開則陽氣散于表；陽明、厥陰為闔，闔則陽氣蓄于內(nèi)；少陽、少陰為開闔運動之關鍵樞紐[11]。其中少陽位居半表半里之間，主樞轉(zhuǎn)太陽、陽明之陽氣開闔，總攬膽與三焦經(jīng)，能溝通內(nèi)外，通達表里，是人體陽氣升降出入之樞紐，具有布散疏調(diào)陽氣的作用[12]。少陰位居陰分，為一陰之初生。少陰動則生陽，靜則生陰。其包含手少陰心經(jīng)和足少陰腎經(jīng)，外可布散太陰之氣，內(nèi)可收斂厥陰之經(jīng)，進一步調(diào)達陽氣升降出入[13]。故陰陽協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)輸?shù)年P鍵在于調(diào)暢樞機。樞機運轉(zhuǎn)正常，則開闔自如。同時，少陰少陽樞機相互為用，缺一不可。樞機通利，陰陽相交，則陰平陽秘。

2.1.2 調(diào)節(jié)神明之樞：心、腦 中醫(yī)將神分為元神和識神，腦中為元神，心中為識神。腦神與心神相輔相成，共同調(diào)控人體睡眠活動。張錫純提出心腦共主神明，共同主宰人體的生命活動，認為“人之神明，原在心與腦兩處。神明之功用，原心與腦相輔而成”。故調(diào)神一方面在于調(diào)節(jié)心神?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉?！盵14]可見心主神明，神藏于心。《靈樞·邪客》記載心為五臟六腑之大主，統(tǒng)管五臟六腑。若心神安定則五臟調(diào)和，心神失常則百病始生。《醫(yī)學讀書記》記載“心者生之本，神之處；心不足則精神則消”。心為神舍，是人體生命的根本。心神不足則會導致人體陰陽失調(diào)，精神無歸，出現(xiàn)心悸失眠、精神恍惚等癥，因此調(diào)控心神對于不寐有重要的作用。故調(diào)神另一方面為調(diào)節(jié)腦神。腦為元神之府?！度驑O一病證方論》曰：“頭者，諸陽之會，上丹產(chǎn)于泥圓宮，百神所奪?！蹦X與神之間關系密切，故調(diào)神重在調(diào)心腦。

調(diào)節(jié)神明之樞，可實現(xiàn)寐調(diào)神安。這與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“凡刺之法，必先本于神”，“凡刺之真，必先治神”，“用針之要, 在于知調(diào)陰與陽。調(diào)陽與陰，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏”等言論不謀而合，皆體現(xiàn)了針刺治神的重要性。治神有兩層含義：一是調(diào)患者之神，治療時患者集中精神體會針感，放松心情；二為醫(yī)者行針治療時亦需屏氣凝神，專心致志。調(diào)神可達到整體調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽的目的，使形神一體。神安則五臟調(diào)和，百病不生。

2.2 調(diào)樞安神法針刺主穴的選擇 調(diào)樞安神針刺以少陰、少陽經(jīng)穴及督脈腧穴為主，選取本神、百會、神門、三陰交以調(diào)節(jié)開闔之樞（少陽、少陰）和神明之樞（心、腦），強調(diào)同調(diào)陰陽與神，從而達到治療失眠的目的。其中本神為足少陽膽經(jīng)腧穴，可調(diào)膽腑之神，又可治全身之神，使神歸于舍，神寧寐安。如《針灸穴名解》記載本神“內(nèi)應于腦，……善治有關神識諸病”[15]。根據(jù)腧穴所在，主治所及，其既可直接作用于頭部，有疏通經(jīng)絡、安神助眠之效；同時，膽經(jīng)又與肝經(jīng)相表里，故本神可調(diào)暢全身氣機，調(diào)節(jié)陰陽變化之過程，調(diào)暢少陽樞機，平衡陰陽。百會位于巔頂，聯(lián)系腦部，具有調(diào)整大腦功能的作用，被稱為“百神之會”，乃調(diào)神要穴，可通達全身陰陽，調(diào)神安眠；百會又為督脈經(jīng)穴，督脈既絡腎又貫心，故百會又可以起到調(diào)節(jié)少陰之樞的作用，使陽氣能夠按時入陰。針刺百會穴能夠調(diào)節(jié)失眠患者大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善腦組織循環(huán)，刺激褪黑素等的分泌，進而改善睡眠[16]。神門為手少陰心經(jīng)原穴，具有引導陽氣潛入陰經(jīng)的功能，同時可調(diào)節(jié)心神，寧心安神。現(xiàn)代研究顯示針刺神門穴可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，調(diào)控睡眠所需相關神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，從而實現(xiàn)治療失眠的作用[17]。本神、百會、神門相配，可共同調(diào)節(jié)神明之樞心、腦，寧神聚氣，安神健腦，暢達開闔之樞，幫助陰陽交接順暢。三陰交為足太陰經(jīng)穴，可助太陰順時打開陰分之門使陽氣潛藏。三陰交又為足三陰經(jīng)交會穴，亦可三陰同調(diào)，為臨床治療失眠之常用穴[18-20]。同時，神門、三陰交相配又可增強其養(yǎng)心調(diào)神、安神助眠之效。諸穴同用，調(diào)暢開闔之樞，使樞機通利，陰陽之氣運轉(zhuǎn)正常，能調(diào)達神明之府，使神有所藏，寤寐適時。杜莉等[21]研究表明針刺神門、三陰交可通過降低血清去甲腎上腺素含量、下調(diào)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性，改善睡眠，調(diào)節(jié)情緒。WANG Y K等[22]通過靜息態(tài)功能磁共振成像發(fā)現(xiàn)針刺三陰交、百會及神門可調(diào)節(jié)額葉、頂葉、顳葉的功能活動,從而改善睡眠。

3 驗案舉隅

患者，女，68歲，2022年9月1日初診。主訴：反復失眠5年余，加重半年?；颊?年來反復出現(xiàn)失眠，夜間難以入睡，且多夢易醒，每天于01∶00∶00—02∶00∶00即醒，醒后往往難以再次入睡，白日精神狀態(tài)較差，間斷服用艾司唑侖片（1 mg）輔助睡眠。半年前因情志刺激，失眠癥狀加重。刻下癥見：精神欠佳，每日睡眠不足4 h，嚴重時甚至徹夜難眠，心煩意亂，多夢易醒，伴自汗盜汗，神疲乏力，腰膝酸軟，偶有耳鳴，口干，食納一般，大便稍結(jié)，小便尚可。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細。既往有冠心病病史，偶有胸悶心悸，現(xiàn)未規(guī)律服藥。西醫(yī)診斷：慢性失眠癥。中醫(yī)診斷：不寐（心腎不交證）。治法：滋陰降火，交通心腎。治療采用調(diào)樞安神法針刺并臨證加減，選取百會，雙側(cè)神門、本神、三陰交，配以雙側(cè)心俞、腎俞、內(nèi)關、太溪。具體操作：針刺部位用75%的酒精嚴格消毒。取出一次性無菌針灸針，百會、本神呈15°夾角快速刺入頭皮下，進針約12.5 mm，神門直刺12.5 mm，三陰交直刺25～40 mm寸，均行均勻捻轉(zhuǎn)手法，捻轉(zhuǎn)角度180°～360°，不可單向捻轉(zhuǎn)，平補平瀉。心俞呈45°斜刺12.5 mm，行捻轉(zhuǎn)瀉法；腎俞直刺12.5 mm，太溪直刺12.5 mm，行捻轉(zhuǎn)補法；內(nèi)關直刺12.5～25 mm，行均勻捻轉(zhuǎn)手法，平補平瀉。針刺得氣后留針30 min，針刺15 min后采用上述行針手法行針1次。1次/d，連續(xù)治療6 d為1個療程。第1個療程治療結(jié)束后，患者睡眠稍有改善，夜間睡眠時間可達5 h以上，自汗盜汗情況改善，繼續(xù)治療2個療程后，患者睡眠大為改善，可連續(xù)入睡一整晚，偶有夜間醒來，可再次入睡，白天精神尚可，心煩等情況改善?；颊呃^續(xù)鞏固治療1療程。3個月后隨訪，失眠癥狀未再發(fā)。

按語：本案患者為老年女性，既往心腎虧虛，素體欠佳，失眠日久，癥見入睡困難甚則徹夜難眠，伴自汗盜汗之癥，可知陰陽失交；又臟腑功能失調(diào)，腎陰虧虛明顯，故患者刻下癥見腰膝酸軟，神疲乏力，偶有耳鳴；日久腎虛則腎水不能正常上濟心火，又心陰耗傷日久，故心火亢盛，火熱擾神，神不安舍，可見心煩意亂，多夢易醒，口干口苦等癥。綜上病機以“陰陽失交、神不守舍”為本，以“心腎不交、水火不濟”為標，治療上則以調(diào)和陰陽、調(diào)神安眠為根本，配以滋陰降火、交通心腎。針刺運用調(diào)樞安神法為主，合理配穴，穴位選取百會、神門、本神、三陰交以調(diào)樞安神，平衡陰陽；配以心俞、腎俞、內(nèi)關、太溪補益心腎，交通水火。諸穴合用，共奏安神助眠之效。

4 小 結(jié)

熬夜、壓力、不規(guī)律的生活習慣等導致越來越多的人出現(xiàn)失眠相關癥狀，給人們的日常生活造成了很大困擾。西醫(yī)治療失眠癥首選認知行為療法，但由于心理治療師人員短缺、臨床普及率不高、患者經(jīng)濟負擔過重等問題[23]導致治療效果不佳，而苯二氮艸卓類藥物易產(chǎn)生耐藥性及成癮性[24]等不良反應。中醫(yī)針灸療法因其獨特的理論體系能夠更廣泛而有效地運用于失眠癥的防治，具有安全無毒副作用、無成癮性等諸多優(yōu)勢[25]。吳清明教授圍繞失眠癥的核心病機陰陽失交、神不守舍，從樞論治，同調(diào)神與陰陽，運用調(diào)樞安神法針刺，通過調(diào)節(jié)陰陽轉(zhuǎn)換之樞以實現(xiàn)陰陽交泰，調(diào)節(jié)神明之樞達到神安人寐。調(diào)樞安神法針刺為失眠癥的治療提供了新的思路，今后可以此為切入點進一步探討其效應機制。