潘賜明　汪康　曹蓓苓　朱蓉　張?chǎng)╂谩t　陳文慧

〔摘要〕 新型冠狀病毒肺炎屬于中醫(yī)疫病范疇。本文基于對(duì)晉代以前的古文獻(xiàn)如《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《肘后備急方》等的研究，梳理汗、吐、下三法在疫病中的臨床運(yùn)用。其中，對(duì)于邪氣初犯人體，邪在三陽(yáng)者，則重在“給邪以出路”，以汗、吐、下因勢(shì)利導(dǎo)，遵循祛邪為第一要?jiǎng)?wù);但仍需注重“三因制宜”原則，若疫邪直中三陰，當(dāng)以扶陽(yáng)為主，同時(shí)還需始終顧護(hù)脾胃。

〔關(guān)鍵詞〕 新型冠狀病毒肺炎;傷寒雜病論;給邪以出路;汗法;吐法;下法

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R259? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.03.013

〔Abstract〕 The corona virus disease 2019 （COVID-19） belongs to the category of Chinese medicine epidemics. This study is based on the ancient literature before the Jin Dynasty， such as The Medical Classic of the Yellow Emperor， Treatise on Cold Pathogenic Diseases and Handbook of Preions for Emergency to sort out the clinical application of diaphoresis， emetic and purgative three methods in epidemic diseases. Among them， for the first attack of pathogen on the body， the focus is to "giving a way out for pathogen"， to diaphoresis， emetic and purgative according to the situation， and to follow the elimination of pathogen as the first priority. However， it is still necessary to pay attention to the principle of "three factors and adjust measures to circumstances". If the epidemic pathogen is directly in the three Yin， we should mainly support the Yang， and at the same time， we should always take care of the spleen and stomach.

〔Keywords〕 COVID-19; Treatise on Cold Pathogenic Diseases; giving a way out for pathogen; diaphoresis therapy; emetic therapy; purgative therapy

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）發(fā)生已經(jīng)一年余，肆虐全球，截至2020年12月11日中國(guó)累計(jì)死亡4 755人，現(xiàn)有確診1 696人，較昨日新增131人;海外累計(jì)死亡1 581 333人，現(xiàn)有確診20 097 103人，較昨日新增144 624人[1]。我國(guó)歷史上重大疫災(zāi)在公元前770至公元后1911年間共發(fā)生355次，平均每7.6年發(fā)生1次[2]。疫病的發(fā)生與多種因素相關(guān)，如社會(huì)、環(huán)境以及人自身的狀況等，從古至今疫病給人類(lèi)帶來(lái)了極大的災(zāi)難，但中國(guó)人民在與瘟疫斗爭(zhēng)的過(guò)程中并沒(méi)有屈服，反而總結(jié)了諸多行之有效的抗疫經(jīng)驗(yàn)，形成了系統(tǒng)的理論體系，譬如《黃帝內(nèi)經(jīng)》的五運(yùn)六氣與疫病治療，東漢《傷寒雜病論》的六經(jīng)辨證與疫病治療，晉代《肘后備急方》的外治法與疫病治療，基于三因制宜全面闡釋了我國(guó)抗疫的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論依據(jù)。因此，本文以《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》《肘后備急方》為核心，梳理其治療疫病的治則治法。

《傷寒雜病論》是我國(guó)第一部理法方藥齊備的醫(yī)學(xué)書(shū)籍，亦是中醫(yī)治療外感傳染病的第一部專(zhuān)著?！秱s病論·序》云：“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)年以來(lái)，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救?！薄秱s病論》是時(shí)代的產(chǎn)物，是疫病時(shí)代背景下產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)理論體系。疫病為外邪，侵犯人體勢(shì)必由外入內(nèi)，因此，首先要避其銳氣，同時(shí)顧護(hù)正氣，亦可以佩戴藥物或熏香凈化空氣預(yù)防;若不慎感染，則重在驅(qū)邪外出，以汗、吐、下治之，《傷寒雜病論》多處記載“若汗吐下”“下之后”“發(fā)汗后”，太陽(yáng)篇接近一半便是明證。本文基于“給邪以出路”理論探討防治COVID-19的新思路，以飧同道，以助抗疫。

1 疫為外邪，重在預(yù)防

《素問(wèn)遺篇·刺法論》云：“余聞五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似。不施救療，如何可得不相移易者？岐伯曰：不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣，天牝從來(lái)，復(fù)得其往，氣出于腦，即不邪干?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)五疫有詳細(xì)的闡述，說(shuō)明先秦時(shí)期已經(jīng)對(duì)疫病的特性有深層次地了解，病狀相似、皆相染易，同時(shí)說(shuō)明疫邪來(lái)自于自然界，自鼻而入，即“天牝從來(lái)”，經(jīng)鼻呼吸，鼻咽喉成為邪氣進(jìn)入人體的重要途徑?！毒霸廊珪?shū)·卷二十七》曰：“鼻為肺竅，又曰天牝;乃宗氣之道，而實(shí)心肺之門(mén)戶?！惫蕦?duì)于疫病，一方面重在預(yù)防，防止口鼻直接接觸，另一方面提示邪氣傳播的途徑自口鼻而入，治療方面口鼻乃邪氣的出路。

《肘后備急方·治瘴氣疫癘溫毒諸方》云：“凡入病家，用香油調(diào)雄黃、蒼術(shù)末涂鼻，既出，用紙條刺鼻孔取嚏，再飲雄黃酒一杯，決無(wú)傳染。又方：雄黃研細(xì)末，水調(diào)，多敷鼻孔中，與病患同床，亦不傳染，神方也?！惫湃擞眯埸S納鼻中防止傳染，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“天牝從來(lái)”異曲同工，亦可以認(rèn)為是從理論到實(shí)踐，從發(fā)現(xiàn)傳播途徑到具體的防治。接觸COVID-19患者不久及無(wú)癥狀感染者可用此法，邪氣未深，正氣尚足，香油調(diào)雄黃、蒼術(shù)末涂鼻，取嚏，再飲雄黃酒，邪氣在傳播途徑扼殺，既是預(yù)防，也是給邪以出路，因勢(shì)利導(dǎo)。但雄黃、蒼術(shù)的作用機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究。

2 侵犯人體，給邪出路

《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出疾病由皮膚傳至五臟，“故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治經(jīng)脈，其次治六腑，治五臟者，半死半生也”。疫病的發(fā)生以外邪入侵為主，因此，侵犯人體之后祛邪為第一要?jiǎng)?wù)，因勢(shì)利導(dǎo)，給邪氣以出路，以平為期。

2.1? 病之始起，可刺而已

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“病之始起也，可刺而已”，疾病初期邪氣尚未入臟腑，故可以刺經(jīng)絡(luò)引邪外出。張仲景亦說(shuō)：“太陽(yáng)病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈”，桂枝湯驅(qū)邪外出，汗解之法，初服桂枝湯邪無(wú)出路，因此，需先刺風(fēng)池、風(fēng)府?！端貑?wèn)·骨空論》云：“黃帝問(wèn)曰：余聞風(fēng)者，百病之始也。以針治之奈何？岐伯對(duì)曰：風(fēng)從外入，令人振寒，汗出頭痛，身重惡寒。治在風(fēng)府，調(diào)其陰陽(yáng)，不足則補(bǔ)，有余則瀉。大風(fēng)頸項(xiàng)痛，刺風(fēng)府，風(fēng)府在上椎?！憋L(fēng)為百病之長(zhǎng)，說(shuō)明風(fēng)邪容易侵害人體，其次，風(fēng)邪代表自然界的一切不正之氣，因此疫病初期，可用針刺之法，給邪以出路;針刺之用在于調(diào)動(dòng)人體的正氣，通過(guò)針刺某條經(jīng)絡(luò)，全身氣血助力該經(jīng)絡(luò)，使得邪氣被驅(qū)逐，同時(shí)針刺可調(diào)整陰陽(yáng)平衡、調(diào)節(jié)衛(wèi)氣、抗炎、抗感染[3]。33例COVID-19患者選取列缺、合谷、內(nèi)關(guān)、曲池、足三里、太沖等穴治療，起到扶正祛邪作用，明顯縮短病程，加快康復(fù)[4]。93例COVID-19患者采用中藥、西藥和耳穴/敷貼治療對(duì)比研究顯示，穴位刺激可減輕患者癥狀、縮短病程和住院天數(shù)[5]。魏稼發(fā)現(xiàn)，單用針刺而不加用任何藥物治療“流腦”，一般5～10 h退熱[6]。《新型冠狀病毒肺炎針灸干預(yù)的指導(dǎo)意見(jiàn)（第二版）》指出，醫(yī)學(xué)觀察期（疑似病例）的針灸干預(yù)目標(biāo)在于激發(fā)人體的正氣與肺脾臟器功能，潰散分離和祛除疫邪，使臟器御邪能力增強(qiáng)[7]。因此，對(duì)于COVID-19醫(yī)學(xué)觀察期患者，可采取針刺為主，給邪以出路。

2.2? 其在皮者，汗而發(fā)之

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“其在皮者，汗而發(fā)之”。“在皮”的范圍，可以理解為皮膚，引申為邪氣在表。《素問(wèn)·熱論》云：“傷寒一日，巨陽(yáng)受之……二日陽(yáng)明受之……三日少陽(yáng)受之……三陽(yáng)經(jīng)絡(luò)皆受其病，而未入于藏者，故可汗而已。”目前，諸多學(xué)者認(rèn)為一日、二日、三日是一個(gè)約數(shù)，說(shuō)明了傳經(jīng)順序，沒(méi)有實(shí)質(zhì)的指導(dǎo)意義，但仝小林院士在2020年云南中醫(yī)藥大學(xué)60年校慶論壇指出，疫病在臨床上一日一變，六經(jīng)傳變甚為迅速，因此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》所言六經(jīng)傳變應(yīng)該是疫病的臨床總結(jié)。張仲景同樣指出“病在陽(yáng)，應(yīng)以汗解之”，但又多處提出“汗吐下后”“若汗”“若吐”“若下”，目前，認(rèn)為涉及“汗、吐、下”的條文是在闡述醫(yī)家誤治之后，仲景在救治壞病，筆者認(rèn)為“汗、吐、下”亦為張仲景所重視，先驅(qū)邪外出，《傷寒論》57條：“傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯”。再勤求古訓(xùn)不難發(fā)現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》明確指出“三陽(yáng)經(jīng)絡(luò)皆受其病，而未入于藏者，故可汗而已”。《傷寒雜病論》太陽(yáng)病篇幅約占六經(jīng)辨證的一半，重在汗法，說(shuō)明張仲景重視汗法的運(yùn)用。不難發(fā)現(xiàn)，太陽(yáng)外感治法，亦是內(nèi)治之法，如桂枝湯“外證得之，為解肌和營(yíng)衛(wèi);內(nèi)證得之，為化氣和陰陽(yáng)”，疾病的發(fā)生外邪侵犯十分關(guān)鍵，邪去則正安。

面對(duì)COVID-19首先需要正氣存內(nèi)，因此，提倡人們順應(yīng)自然，四季按《四氣調(diào)神大論》養(yǎng)生，日常以《素問(wèn)·上古天真論》等指導(dǎo)養(yǎng)生，將太極、八段錦、易筋經(jīng)等納入國(guó)民鍛煉范疇，做到正氣存內(nèi)、邪不可干[8-9]。即使感染也不會(huì)短時(shí)間內(nèi)破壞免疫功能，可以為治療爭(zhēng)取時(shí)間，減少死亡;體質(zhì)健壯者可首先用汗法解之。

2.3? 其高者，因而越之

COVID-19臨床證候要素由高到低依次為：胸悶（75.14%）、氣促（69.61%）、口干（62.89%）、口苦（56.91%）、干咳（55.80%）[10]。（足）太陽(yáng)主表而行于背，（足）陽(yáng)明主里而行于胸腹，太陽(yáng)邪氣傳里多趨陽(yáng)明，首從胸始， 故“外邪入里必先胸”[11]。胸膈處于人體上部，若邪在太陽(yáng)，可用汗法，邪在胸膈，可用吐法，《傷寒雜病論》在太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明、少陰以及兩經(jīng)合病均提到“胸滿”，郝萬(wàn)山解釋道，在《傷寒雜病論》里，胸膈以上“滿”同“悶”，COVID-19患者以胸悶為主要臨床表現(xiàn)，病機(jī)有二：胸陽(yáng)不振或痰濕內(nèi)阻[12]。胸陽(yáng)不振者以桂枝去芍藥湯振奮胸陽(yáng)，驅(qū)邪外出;若患者舌苔厚膩白，屬于痰濕內(nèi)阻則溫陽(yáng)的同時(shí)可用吐法，所謂邪去則正安。朱丹溪在《丹溪手鏡·頭痛三十》云：“風(fēng)涎冷痰在膈上，或嘔吐，脈弦細(xì)出寸口，為痰厥，宜吐”，同時(shí)也指出“全在活法，而為之緩急多寡也”。因此，對(duì)于體質(zhì)強(qiáng)壯者可用吐法治之，如梔子豉湯、瓜蒂散等。吐法具有方法簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉、起效快、治療時(shí)間短、療效佳的特點(diǎn)，亦是因勢(shì)利導(dǎo)，給邪以出路[13]。

2.4? 其下者，引而竭之

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“中滿者，瀉之于內(nèi)……其下者，引而竭之”，外邪若內(nèi)傳六腑，則因勢(shì)利導(dǎo)使得邪從下極而出。張子和指出：“下之攻病，陳去而腸胃潔，瘕盡而榮衛(wèi)昌。不補(bǔ)之中，有真補(bǔ)者存焉。”[14]

COVID-19 危重期患者往往表現(xiàn)為內(nèi)閉外脫：內(nèi)閉即溫?zé)釢岫居糸]于內(nèi);外脫即溫?zé)釢岫竞慕哒骊?，使肺臟氣津虛脫，出現(xiàn)嚴(yán)重氣促，甚至張口抬肩、喘脫欲絕[15]。此時(shí)亦用下法，如宣白承氣湯之類(lèi)，張子和亦指出，疫病不可用銀粉、杏仁大毒之藥，應(yīng)該以溫平的檳榔、犀角、皂角之類(lèi)以及咸寒的大黃、芒硝、樸硝等為主。COVID-19病機(jī)為手足太陰同病，太陽(yáng)陽(yáng)明兩感，穢濁邪氣常停聚于腸腑，因此，治療根據(jù)病程、體質(zhì)等選取最佳時(shí)機(jī)因勢(shì)利導(dǎo)、給邪出路。濕濁初起化熱，予以開(kāi)達(dá)膜原、以通為用;疾病傳變，或熱重于濕，或濕重于熱;疾病后期，宣上逐下，中病即止[16]。統(tǒng)計(jì)顯示，COVID-19危重患者以邪毒內(nèi)閉外脫為主，因此，治療在回陽(yáng)固脫的同時(shí)兼以宣肺通腑[17-18]。通過(guò)宣肺通腑給邪氣以出路，提壺揭蓋、通腑降濁，使得疫邪自大便而出，救危于存亡之際。

3 六經(jīng)辨證，因人制宜

自古有傷寒、溫病之辯，有滋陰、扶陽(yáng)之爭(zhēng)，醫(yī)之門(mén)戶分于金元，金元四大家又各立門(mén)戶，中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)三因制宜，COVID-19 發(fā)生于2019年12月（庚子年），時(shí)值寒冬，故以寒邪為主，武漢地區(qū)氣候濕潤(rùn)，又多降雨，故濕毒為患，發(fā)病過(guò)程中部分患者以濕熱為主，部分以寒濕為主，很少一部分患者處于初期干咳、少痰階段，然而卻有患者病情迅速惡化，呼吸衰竭，臟腑功能衰減，進(jìn)入病危期。因此，在治療上應(yīng)該機(jī)圓法活，不可拘泥理論，若邪在三陽(yáng)，治宜驅(qū)邪外出，若邪在三陰，治宜扶正以祛邪。

3.1? 邪在三陽(yáng)，驅(qū)邪外出

《素問(wèn)·熱論》指出：“三陽(yáng)經(jīng)絡(luò)皆受其病，而未入于藏者，故可汗而已?！毙霸诒恚捎煤狗?，邪在胸膈可用吐法，邪入陽(yáng)明化燥則可用下法?！秱s病論》中不論哪一經(jīng)病，凡是具有表證，均予以發(fā)汗解表，張仲景汗法的方法包括燒針、溫針、火熏、火灸、熨、藥物內(nèi)服等。

《肘后備急方》三篇疫病中多處提到汗、吐、下得解，在《治傷寒時(shí)氣溫病方第十三》載：“治傷寒及時(shí)氣溫病及頭痛，壯熱脈大，始得一日方。取旨兌根葉合搗，三升許，和之真丹一兩，水一升，合煮，絞取汁，頓服之，得吐便瘥，若重，一升盡服，濃覆取汗，瘥”，“又方，取術(shù)丸子二七枚，以水五升，令熟，去滓，盡服汁，當(dāng)吐下愈”。因此，邪氣未深，病在三陽(yáng)，當(dāng)汗、吐、下給邪以出路。

3.2? 邪在三陰，扶正以祛邪

由于部分患者個(gè)人體質(zhì)較弱，易邪氣直中三陰，發(fā)病危急，此時(shí)不宜汗、吐、下等法損傷正氣，仲景曰：“假令尺中脈遲者，不可發(fā)其汗”，同時(shí)解釋道“此為榮氣不足，血微少故也”。胃陽(yáng)不足、胃氣空虛者當(dāng)先顧護(hù)脾胃，在COVID-19患者治療過(guò)程中應(yīng)將固護(hù)脾胃貫穿始終，預(yù)防期重在健脾祛濕，可通過(guò)藥膳、茶飲、口服湯藥等以治未病;治療期由于病邪傳變迅速，故以祛邪為主，但不可過(guò)用苦寒傷脾伐胃之品;康復(fù)期百脈皆虛，不可大補(bǔ)，只可清養(yǎng)脾胃之氣，總以益肺健脾為主[19]。

“少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病位在里，不可發(fā)汗”，“少陰病，脈微。不可發(fā)其汗，無(wú)陽(yáng)故也”，邪氣直中少陰，多由于體質(zhì)素弱或者邪氣強(qiáng)烈，人體的正氣不足以抗邪，首要之急在于護(hù)陽(yáng)、扶陽(yáng)。此時(shí)宜用“四逆輩”回陽(yáng)救逆，不可誤治驅(qū)邪而傷正氣。

4 小結(jié)

COVID-19為外來(lái)邪氣，傳染性強(qiáng)烈，平時(shí)需注意養(yǎng)正氣、調(diào)神氣，保持精氣神充足;目前，夜生活嚴(yán)重?fù)p害人體健康，需要改變熬夜、晚上暴飲暴食這種錯(cuò)誤的生活方式，這需要每一位中醫(yī)界人士盡一份責(zé)任，宣傳鼓勵(lì)全體人民健康養(yǎng)生，順應(yīng)自然，提高免疫力。若邪氣初犯，祛邪為第一要?jiǎng)?wù)，遵循給邪以出路的原則，減少正邪斗爭(zhēng)而損傷正氣;對(duì)于體質(zhì)較弱的患者，首要顧護(hù)脾胃，留的一分胃氣便有一分生機(jī);同時(shí)邪犯三陰，當(dāng)扶陽(yáng)為主。臨床與理論結(jié)合，探索整體性的治療原則，有助于提高療效。

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