張 卓，張 瑛，古志林，徐振華

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院針灸科，廣東 廣州 510120）

中醫(yī)“治未病”理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,“上工治未病，不治已病”。艾灸是中醫(yī)外治法的重要組成部分，有“灸治百病”之說。唐代醫(yī)家孫思邈最早將二者聯(lián)系起來，提出灸法“治未病”[1]，其理論內(nèi)涵包括未病先防與既病防變。孫思邈認為灸法可以預(yù)防疾病，如《備急千金要方·卷29·針灸上·灸例第六》記載：“凡人吳蜀地游官，體上常須三兩處灸之，勿令瘡暫瘥，則瘴癘、溫瘧、毒氣不能著人也?！盵1]912在患病之后倡導(dǎo)及時治療，截斷病勢，滅之于萌芽，如《備急千金要方·卷8·治諸風(fēng)方·論雜風(fēng)狀第一》云：“夫諸急卒病多是風(fēng)，初得輕微，人所不語，宜速與續(xù)命湯，依俞穴灸之?！盵1]260

諸多醫(yī)家倡導(dǎo)未病先灸以預(yù)防疾病、強壯補虛、延年益壽，但有部分醫(yī)家基于臨床實踐提出了“無病勿灸”的觀點。筆者分析相關(guān)文獻認為，其反對無病而灸并非否定灸法的防病保健作用，而是強調(diào)灸法“治未病”亦有宜忌，不可任意濫施。筆者不揣淺陋，論述如下。

1 葛洪“ 未有病，莫預(yù)灸”

晉代葛洪在《肘后備急方·卷2·治卒霍亂諸急方》中提出：“但明案次第，莫為亂灸。須有其病，乃隨病灸之。未有病莫預(yù)灸?！盵2]21其謂不可預(yù)灸以預(yù)防霍亂，要根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)采取不同的灸方。書中列舉了隨證而治的具體灸法，如：先腹痛者，灸太倉14壯；下利不止者，灸大都左右各7壯；干嘔者，灸間使左右各7壯等[2]21-22。孫思邈亦贊同此觀點，《備急千金要方·卷20·霍亂第六·灸法》載：“凡霍亂，灸之或時雖未立瘥，終無死憂，不可逆灸。或但先腹痛，或先下后吐，當隨病狀灸之?！盵1]630以灸法辨證可治療霍亂，但發(fā)病前不宜施灸。

《靈樞·五亂》云：“亂于腸胃，則為霍亂?！盵3]79霍亂是感受時邪及飲食不潔引起的以起病急驟、上吐下瀉、腹痛或不痛為特征的疾病，既包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性胃腸炎，也包括由霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病。后者發(fā)病危急，可數(shù)小時內(nèi)因腹瀉、脫水致死，預(yù)防重點在于飲食衛(wèi)生，并非艾灸，可見葛洪對防治霍亂已有深刻把握，且強調(diào)重點在于明癥而治。

2 巢元方“ 新生無疾，慎不可逆針灸”

隋代巢元方在《諸病源候論·卷45·小兒雜病諸候》云：“新生無疾，慎不可逆針灸，逆針灸則忍痛動其五脈，因喜成癇。河洛間土地多寒，兒喜病痙。其俗生兒三日，喜逆灸以防之，又灸頰以防噤……江東地溫?zé)o此疾。古方既傳有逆針灸之法，今人不詳南北之殊，便按方用之，多害于小兒。是以田舍小兒，任自然，皆得無橫夭?！盵4]853明代高武在《針灸聚英》[5]解釋“逆”的含義：“無病而先針灸曰逆。逆，未至而迎之也?！笨梢姵彩蠈π律鷥簯?yīng)用針灸治未病是持反對意見的。

究其原因，是巢元方對新生兒生理特點與灸法特性的體悟及對因地制宜原則的把握[6]。首先，新生兒皮膚與臟腑俱嬌嫩、形氣未充，當時灸法是以艾絨做成艾炷直接在皮膚上灸者居多，刺激量大，使其劇痛難耐經(jīng)氣逆亂，易誘發(fā)癇證等疾?。黄浯?，新生兒逆灸“防病痙”“防噤”是河洛地區(qū)的民俗，其地氣候寒冷，而江東氣候溫暖，若是不辨南北地區(qū)氣候之別，濫用溫?zé)峋姆ǚ促O害小兒；最后，巢元方指出養(yǎng)護小兒當順其自然，患病才可依據(jù)病情采取治療方法。病情輕淺時，亦要謹慎使用針灸，其云：“戒養(yǎng)小兒，慎護風(fēng)池……有病乃治之。疾微，慎不欲妄針灸，亦不用輒吐下，所以然者，針灸傷經(jīng)絡(luò)，吐下動腑臟故也。”[4]852

小兒稚陰稚陽之體，易實易虛，艾炷灸刺激量大，故健康小兒不宜用其預(yù)防疾病，患病小兒須辨證施灸，切勿過灸。

3 汪機“ 無病而灸，何益于事”

“若要安，膏肓、三里不要干”是流傳甚廣的一句養(yǎng)生諺語，意指在膏肓穴、足三里穴施以連續(xù)化膿灸用來強身健體、防病保健。明代汪機卻對此不以為然，認為是“世俗之通論”。他在《針灸問對·卷之下》中反對在機體健康狀態(tài)時使用艾灸，認為只有當機體處于“邪客經(jīng)絡(luò)”的病理狀態(tài)下，患者“為其所苦”，醫(yī)生不得已才可使用艾灸治療，以求驅(qū)邪外出[7]94。汪機觀察到受灸處“肌肉為之堅硬”，“氣血到此則澀滯不能行矣”。并舉一醫(yī)案詳細說明：“昔有病跛者，邪在足少陽分，自外踝以上，循經(jīng)灸者數(shù)穴。一醫(yī)為針臨泣，將欲接氣過其病所，才至灸瘢，止而不行。始知灸火之壞人經(jīng)絡(luò)也?；蛴屑弊C，欲通其氣，則無及矣。”[7]94古代醫(yī)家十分注重針灸得氣[8]，強調(diào)“氣至而有效”。汪機認為無病時用灸，造成皮膚經(jīng)絡(luò)損傷，待到有病施灸時，瘢痕會影響針感的感傳，使氣不能至病所。另外，灸瘡產(chǎn)生的疼痛也令人望而生畏，聞人耆年在《備急灸法》中描述“富貴驕奢之人”聽聞要施以火灸，便“嗔怒叱去”[9]。而汪機在《外科理例》中治療瘡瘍患者時，多采用隔物灸替代直接灸，強調(diào)灸至溫?zé)峒纯?，“不可令痛……微熱，勿令破肉”[10]，其反對無病之人施灸也就不足為奇了。

《說文解字》曰：“灸，灼也，從火音灸，灸乃治病之法，以艾燃火，按而灼也?！痹诠糯?，艾炷的燒灼灸法長期居于主導(dǎo)地位[11]。隋唐時期民間灸法興盛，有醫(yī)家認為其應(yīng)用無所禁忌，普通民眾亦可施，如陳延之在《小品方》云：“其灸則凡人便施……但遂病所在便灸之。”[12]172壯數(shù)則多至幾十上百壯，強調(diào)發(fā)灸瘡才可奏效。由此易致艾灸過度，加之選穴不準，缺乏消毒知識和條件，灸瘡養(yǎng)護不當，壞證頻發(fā)[13]。宋代醫(yī)療事業(yè)規(guī)范發(fā)展，湯藥、針刺等療法逐漸惠及下層民眾[14]，醫(yī)家對化膿灸濫用開始有所反思，如《太平惠民和劑局方·治雜病》云：“世人著艾，多無法度，涂忍痛苦，罕能愈疾?！盵15]金元時期針法興起，明清時期灸法由成熟走向衰落，艾卷灸法出現(xiàn)，瘢痕灸地位逐漸下降；后清政府以“針刺火灸，究非奉君之所宜”為由，永久廢除了太醫(yī)院的針灸科[16]。汪機生活于明代中后期，他反對無病施灸，實際上也是灸法在明代衰落跡象的體現(xiàn)。

雖然汪機“無病而灸，何益于事”的觀點失之偏頗，但他觀察到灸瘢阻滯經(jīng)氣運行這一現(xiàn)象，與現(xiàn)代經(jīng)絡(luò)研究發(fā)現(xiàn)的循經(jīng)現(xiàn)象的可阻滯性一致，在當時的歷史條件下，實屬可貴。其對灸瘡盛行引發(fā)壞證的批判精神、體悟患者疼痛的醫(yī)者仁心，值得我們學(xué)習(xí)。

4 對灸法“ 治未病”宜忌的認識

4.1 灸法防病須明確適應(yīng)證，灸治已病須辨證，以防傳變 王執(zhí)中提出灸足三里、絕骨預(yù)防中風(fēng)[17]；竇材認為“灼艾第一”，提倡在無病之時，常灸關(guān)元、氣海、命關(guān)、中脘，配合內(nèi)服保元丹、保命延壽丹，可延年益壽[18]。灸法并非可預(yù)防一切疾病，有其適用范圍和局限?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)灸法在未病先防中的應(yīng)用集中在呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管系統(tǒng)疾病及保健和延緩衰老等方面[19]。胡蓉等[20]在花粉期來臨前采用溫和灸與灸盒灸相配合預(yù)防性治療季節(jié)變應(yīng)性鼻炎，能顯著改善患者花粉過敏癥狀及生活質(zhì)量；鄭海珍等[21]發(fā)現(xiàn)艾條懸灸預(yù)處理哮喘大鼠能顯著改善肺損傷，可能與其調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPAA）功能有關(guān)；杜琳等[22]用艾條懸灸心肌缺血大鼠內(nèi)關(guān)穴，發(fā)現(xiàn)能產(chǎn)生與缺血預(yù)適應(yīng)相似的心臟保護作用，適度提高心肌細胞自噬能力，減少細胞凋亡；可以延緩衰老，具有清除自由基、提高免疫功能、調(diào)整脂質(zhì)代謝及改善血液流變性質(zhì)等作用[23]。

清代吳亦鼎在《神灸經(jīng)綸》云：“灸法要在明癥審穴，癥不明則無以知其病之在陽在陰，穴不審則多有誤于傷氣傷血。”[24]灸治已病患者，若是不經(jīng)辨證，盲目使用，就有可能導(dǎo)致變證。

張仲景認為對患三陽證和陰虛里熱的患者，若用燒針、溫針、艾灸等療法，將助長陽熱之邪，損傷陰液，導(dǎo)致“火邪證”“火劫證”[25]?！秱摗返臒嶙C禁灸觀對后世產(chǎn)生了一定影響，但也有醫(yī)家根據(jù)“火郁發(fā)之”，“逆者正治，從者反治”理論及臨床實踐提出了熱證可灸說。如劉完素提出“灸引其熱”說，瘡瘍灸之可“引邪外出”，寒熱格拒證灸之可“引熱下行”[26]。朱丹溪贊同灸法有攻瀉的特點，“熱者灸之，引郁熱之氣外發(fā)，火就發(fā)之意也”，“火以暢達，拔引熱毒，此從治之意”[27]。當代醫(yī)家用灸法治療痄腮、痛、癰疽等熱病均取得了良好的療效[28-30]。熱證可灸，并非遇熱便灸，要在辨證的基礎(chǔ)上合理選擇灸材，予以適當?shù)难a瀉手法，嚴格把握灸量，既要不過灸損傷氣陰，以免“得惡火則骨枯脈澀”，又要灸滿灸足防邪氣滯留。

灸法有溫補之功，“虛者灸之，使火氣以助元陽也”，但并非一切虛證皆可使用灸法。汪機在《針灸問對》中指出：“有因灸而死者，蓋虛甚孤陰將絕。其脈必浮數(shù)而大且鼓，精神必短而昏，無以抵當火氣，宜其危也。”[7]96汪機在論述灸治頭目之疾時，還提出“當看病在氣分血分，分類施治”。批評時醫(yī)一見“眼目耳鼻等疾”，不經(jīng)過辨證，便“于頭部諸穴多灼艾炷”。因頭是手足三陽與督脈所會之地，在頭部穴位施灸是“抱薪救火”“妄灸助熱”[7]94。

再如治療外科癰疽癤腫，古人多用灸法，然而并非所有癰腫皆宜灸治，王肯堂在《證治準繩》中提出：“瘡瘍自外而入者不宜灸，自內(nèi)而出者宜灸?！盵31]陳自明在《外科精要》亦云：“腦疽及頸項有疽，不可用隔蒜灸，恐引毒上行。”[32]

4.2 灸法“治未病”宜遵循三因制宜的原則 《素問·寶命全形論篇》云：“人以天地之氣生，四時之法成?！盵33]52人的生理活動和病理變化必然會受時令氣候、地域環(huán)境等因素的影響?；颊叩男詣e、年齡、體質(zhì)等因素，也與疾病發(fā)展全過程關(guān)系密切。必須對以上因素進行全面分析，制定適宜的灸治方案。

在因時制宜方面，《靈樞·歲露論》云：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也?！盵3]162晝夜晨昏、四時季節(jié)等時間因素，影響人體的生理病理活動，因此，要注意在不同的天氣時候及時間節(jié)律條件下的治療宜忌?！秱浼鼻Ы鹨健酚星宄坎豢砂?，以防眩暈的記載：“皆以日正午以后，乃可下火灸之，時謂陰氣未至，灸無不著。午前平旦谷氣虛，令人癲眩不可針灸也，慎之?！盵1]911四時之氣不同，灸刺之道亦不同?！端貑枴ちo大論篇》云：“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱?！盵33]156灸性溫?zé)幔敱芷錃夂蛑谉?。汪機《針灸問對》認為夏月陽氣盡浮于表，灼艾犯火逆之戒，易導(dǎo)致熱脹、發(fā)黃、腰痹、咽燥、唾血等熱證[7]93?，F(xiàn)代針灸學(xué)家陸瘦燕[34]基于“春夏養(yǎng)陽”的養(yǎng)生之道，提出伏針、伏灸說，但有其適用范圍，陽邪有余或陰虛陽亢的患者不宜施行。天氣寒溫亦影響艾灸，《素問·八正神明論篇》云：“是故天溫日明，則人血淖液而衛(wèi)氣浮，故血易瀉，氣易行；天寒曰陰，則人血凝泣而衛(wèi)氣沉?！盵33]53-54是故《外臺秘要》言風(fēng)雨陰寒天氣禁灸：“大風(fēng)灸者，陰陽大錯。大雨灸者，諸經(jīng)絡(luò)脈不行。大陰灸者，令人氣逆。大寒灸者，血脈蓄滯。此等日灸，乃更動其病，令人短壽?！盵35]

在因地制宜方面，《素問·異法方宜論篇》云：“北方者，天地所閉藏之域也，其地高陵居，風(fēng)寒冰冽……臟寒生滿痛，其治宜灸焫?！盵33]24北方氣候寒冷，人們臟腑受寒，易患脹滿疼痛等病證，適宜灸法這種溫?zé)岑煼??！缎∑贩健吩疲骸敖窠瓥|及嶺南地氣溫，風(fēng)寒少，當以二分以還，極一分半也，遂人形闊狹耳。”[12]171其認為氣候溫暖的南方地區(qū)，艾炷宜小。

在因人制宜方面，施灸要綜合考慮患者的年齡、性別、體質(zhì)、病情等因素?！锻馀_秘要》云：“凡灸有生熟，候人盛衰及老少也。衰老者少灸，盛壯肥實者多灸。”[35]《備急千金要方》云：“凡言壯數(shù)者，若丁壯遇病，病根深篤箸，可倍多于方數(shù)。其人老小羸弱者，可復(fù)減半?！盵1]911體質(zhì)壯實、病重者宜多灸，年老體弱、病輕者可少灸。一般認為，妊娠婦女的腹部及腰骶部禁灸。王燾[36]指出胎位不正可灸三陰交，產(chǎn)后乳癰可急灸雙手魚際。

4.3 保健灸不宜用艾炷化膿灸 《醫(yī)宗金鑒》云：“凡灸諸病，必火足氣到，始能求愈。”火足提示灸量宜足，氣到表明應(yīng)出現(xiàn)得氣之灸感[37]。古人常將發(fā)灸瘡作為控制灸量的要素，認為須有灸瘡才可治愈疾病，如《小品方》云：“灸得膿壞，風(fēng)寒乃出，不壞則病不除也?！盵12]《針灸資生經(jīng)》云：“凡著艾得瘡發(fā)所患即瘥，不得瘡發(fā)其疾不愈?！盵17]

實際上，“灸至瘡發(fā)”并非是獲取灸量、評價灸效的唯一指標。灸效評價標準還包括：以病愈為度；或是急癥得到緩解；或是患者自身感覺變化，痛或不痛；或是灸感[38]。如《肘后備急方》治療面癱，便是以患者的主觀感覺作為灸量依據(jù)：“若口僻者。銜奏灸口吻口橫紋間，覺火熱便去艾，即愈。勿盡艾，盡艾則太過?！盵2]51-52明代楊繼洲認識到灸感的激發(fā)與療效密切相關(guān)，在《針灸大成》里記載中脘穴施灸治療胃痛，“然后灸，覺一團火氣通入腸至胸，乃效”[39]。

承淡安反對以灸瘡定療效，認為只要灸火足便可收效，無需強求灸瘡[40]；陳日新等[41]提出腧穴熱敏化概念，認為艾灸熱敏化腧穴極易激發(fā)循經(jīng)感傳，“灸之要，氣至而有效”；謝錫亮[42]倡導(dǎo)的麥粒灸壓滅法、符文彬倡導(dǎo)的精灸技術(shù)[43]，皆以激發(fā)經(jīng)氣，使氣至病所為要。上述醫(yī)家通過大量灸法臨床實踐得出結(jié)論，認為艾灸取得良好療效以灸感氣至為主，并非“灸至瘡發(fā)”。并且非化膿灸可以避免灸瘡的痛苦和養(yǎng)護禁忌，增加患者依從性。

有學(xué)者[44]研究發(fā)現(xiàn)，不論艾炷直接灸還是艾條灸，只要有足夠的施灸強度和持續(xù)時間，皆可使施灸局部皮膚有不同程度的炎性反應(yīng)。灸療技術(shù)本身無優(yōu)劣，關(guān)鍵是要選擇適宜的病證?！吨袊樉膶W(xué)》[45]將艾炷直接灸的適應(yīng)證集中于疑難病癥和急性傳染病。艾灸養(yǎng)生是在機體健康狀態(tài)下的長期行為，推薦使用間接灸、艾條懸起灸等相對安全灸法，徐徐溫煦，注重積累效應(yīng)。

5 小 結(jié)

通過分析相關(guān)文獻，認為葛洪的“未有病，莫預(yù)灸”是強調(diào)施灸要辨證論治；巢元方的“新生無疾，慎不可逆針灸”，是基于對小兒生理特性的考量以及對因地制宜原則的把握；汪機的“無病而灸，何益于事”是對化膿灸濫用的批駁。運用灸法“治未病”，要遵循三因制宜的原則辨證論治，以確定適宜的介入時機、灸療方法、灸材、灸量及穴位等，方可收獲滿意療效，使之進一步規(guī)范化。