劉約瑟，張 娟，趙培娜，趙瑞麗，李倩倩

（1.河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，河南 鄭州 450002；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002）

癌因性失眠又稱腫瘤相關(guān)性失眠，指發(fā)生于癌癥患者的睡眠障礙，屬于繼發(fā)性睡眠障礙[1]。癌因性失眠可發(fā)生于癌癥的任何階段[2]，發(fā)病率在癌癥患者中可達93.5%[3]。癌因性失眠發(fā)病率高，作為困擾癌癥患者的主要癥狀之一，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生存期。主要表現(xiàn)為難以入睡，睡時過短，多夢易醒、醒后難再入睡[4-6]。癌癥患者的失眠常因癥狀不明顯，往往容易被醫(yī)護人員忽略，但癌因性失眠會降低患者生活質(zhì)量，嚴重影響日常生活和身心健康[7]，使患者對治療耐受力下降。

癌因性失眠與一般的失眠癥不同之處在于：腫瘤病情進展、局部癌腫壓迫產(chǎn)生的癌因性疼痛可導致癌癥患者失眠。與癌癥相關(guān)的治療，如手術(shù)、化療、放療等產(chǎn)生的不良反應也會導致患者失眠的產(chǎn)生和加重。患者在癌癥確診及病情進展時易產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等不良情志因素，嚴重影響患者睡眠。西醫(yī)針對癌因性失眠以鎮(zhèn)靜催眠、抗抑郁、抗焦慮、激素替代類治療為主[8]，常用藥有佐匹克隆、艾司唑侖、地西泮、褪黑素等，但此類藥物具有毒副作用、后遺效應和依賴成癮性[9-10]，不宜長期使用。中醫(yī)學暫無關(guān)于癌因性失眠專門系統(tǒng)論述，根據(jù)癥狀可以將癌因性失眠歸屬于“不寐”范疇，但癌因性失眠的危害性和難治性要遠遠大于普通的“不寐證”。筆者基于“心主神志”理論探討癌因性失眠的治療。其病位在心，主要病機為各種因素所致心神被擾而不得眠[11-13]，故本病治療當從心神論治。

1 心神與癌因性失眠的關(guān)系

心主神志又稱心藏神，是對心生理功能的高度概括。《素問·靈蘭秘典論篇》云“主明則下安……主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷”。心為身之主宰，若心神清明功能正常，則五臟六腑在其統(tǒng)領(lǐng)下協(xié)調(diào)一致，維持人體正常的生命活動；倘若心的功能失常，則其他臟腑機能活動發(fā)生紊亂，功能均會收到較大影響，甚者危及生命。有研究顯示，腫瘤患者患病后的心理變化與軀體的病理生理改變呈呼應狀態(tài)，提示心神是惡性腫瘤發(fā)病的重要因素[14-15]。《素問·靈蘭秘典論篇》載：“心者，君主之官也，神明出焉?！惫糯鐣谌贬t(yī)少藥的生活環(huán)境下，先民認為“神”是天地間一切事物的主宰。對應人體臟腑，心作為一身之主宰，必有心神坐鎮(zhèn)其中。不論是腫瘤病情進展、相關(guān)治療或焦慮抑郁等不良心理，都是動搖心神的重要因素。神安則寐，神不安則不寐。

1.1 因病而失眠 人體一身所需之精微物質(zhì)依靠脾胃“中央土以灌四旁”的功能正常運行。部分消化系統(tǒng)的實體腫瘤，如食管癌、胃癌、大腸癌等，作為有形之邪，阻礙飲食吸收，使飲食難化成身體所需精微物質(zhì)，并形成痰飲等病理產(chǎn)物。痰之為物，隨氣升降，無處不到。痰濕上蒙清竅，或痰郁化火上擾心神，可使患者出現(xiàn)心煩、夜不能寐等失眠表現(xiàn)。

《素問·痿論篇》言“心主身之血脈”。心主血脈，指心氣推動和調(diào)控血液在脈道中運行。水谷精微奉心化赤生成血液，流注全身，脈道通利，發(fā)揮營養(yǎng)和滋潤作用。血液作為機體必需的物質(zhì)基礎(chǔ)，起濡養(yǎng)、運載和化神之效[16]。因此，心主神志功能的正常發(fā)揮依賴于血液對心神的滋養(yǎng)。惡性腫瘤多屬久病重病，其病多瘀，舊血不去，新血不生。加之惡性腫瘤患者多為中老年人，“年四十而陰氣自半”，心血不足，神失所養(yǎng)，致使患者出現(xiàn)不易入睡、心悸健忘、多夢易醒等失眠表現(xiàn)。

1.2 因治療而失眠 手術(shù)治療、化療和放療是惡性腫瘤的主要治療方式。上述治療手段戕伐正氣，臟腑功能紊亂，可直接或間接導致脾胃損傷[17]。后天之本不足，氣血無以化生，神失所養(yǎng)發(fā)為失眠?；煹牟涣挤磻饕ü撬枰种坪臀改c道反應。正常情況下，髓居骨中化生血液，構(gòu)成了血液的主要來源。骨髓抑制患者常出現(xiàn)貧血、出血等造血功能異常的表現(xiàn)[18]?；熕幬锲湫悦土遥瑲┘毎耐瑫r易中傷臟腑。脾胃為運化之官首當其沖，運化功能受損出現(xiàn)惡心嘔吐不欲食等癥狀，從而導致生血乏源。最終氣血虧虛，無以上榮心神，使心神失養(yǎng)而發(fā)為失眠。放療與六淫外邪中的單純“火”邪尚不相同，多屬“火毒”[19]。放射線侵入機體，其性燔灼，火熾氣烈，灼津爍血，傷陰耗氣，擾動心神導致失眠。

1.3 因情志失調(diào)而失眠 目前惡性腫瘤發(fā)病率逐年增高，具體病因尚未明確，但“七情伏邪”可作為其重要病因之一[20]。情志過極常伴氣機失調(diào)，人體以氣血津液為物質(zhì)基礎(chǔ)，氣機失調(diào)則血津液代謝紊亂。本應化生為人體所需的各種精微物質(zhì)卻變成痰濕、瘀血，由量變到質(zhì)變，無形之邪化為有形實邪，成為惡性腫瘤生長之因。惡性腫瘤常常起病隱匿，早期無明顯癥狀，生長較快且發(fā)展迅速，多數(shù)患者出現(xiàn)明顯癥狀后往往為時已晚。研究表明，癌癥患者通常會經(jīng)歷各種慢性情緒壓力，包括抑郁、焦慮和恐懼等。情緒壓力是癌癥的危險因素，會促進腫瘤的生長與癌癥進展相關(guān)的侵襲性基因的表達，導致患者對外界的不良刺激耐受力下降。不良的情志又會加重病情，形成“情志失調(diào)-病情加重-影響情志”的惡性循環(huán)[21]?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“愁憂恐懼則傷心?！毙木哂姓{(diào)暢情志的作用，不良的情緒不僅會促進機體產(chǎn)生腫瘤，還能促進腫瘤病情發(fā)展，加重病情。心主神明，神安則寐，神不安則不寐。不良情緒耗傷心神，導致腫瘤患者中樞神經(jīng)緊張，從而出現(xiàn)驚悸不安、多夢易醒等失眠癥狀。

2 從心神論治癌因性失眠

心所主之“神”有狹義和廣義之分。狹義的神包括精神、意識、思維、情感等因素，廣義的神則指人的生命活動的外在表現(xiàn)。從心神論治，自當謹守養(yǎng)神安神之法，但又不可狹義拘泥于調(diào)“神”[15]。于心神而言，凡能夠動搖心神之因素，均可導致癌因性失眠，基于此進行的論治均屬于“治神”范疇。此外，癌因性失眠乃由惡性腫瘤引發(fā)。癌毒為禍機體，致邪實正虛并存。“心神不明”是惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要因素[22]，故調(diào)神不僅是治療癌因性失眠的治標之策，更是論治癌癥的治本之法。

2.1 藥物治療

2.1.1 扶正養(yǎng)神助眠 《素問·宣明五氣篇》曰“五藏所藏：心藏神”。心是容納心神的臟器，而心中所藏氣血是心神的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血的盛衰決定了神的盈虧及功能正常與否，氣血充盈，心神則安。在惡性腫瘤治療過程中，若使用具有心臟毒性的化療藥物，藥毒損傷心臟，或化療藥物損傷脾胃，致使脾胃虛弱，運化失司，無水谷精微以奉心化赤。兩者均可導致氣血虧虛、心神失養(yǎng)而出現(xiàn)失眠，正如《景岳全書·不寐》中所言，“血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍……以致終夜不寐”。臨床常見腫瘤患者入睡困難，多夢易醒，面色蒼白或萎黃，食欲不振，伴有心悸氣短、疲勞乏力等心神失榮之癥。此當以補心氣、滋心血、養(yǎng)心神為第一要務(wù)。選用人參、黃芪、白術(shù)、仙鶴草以補氣；酸棗仁、柏子仁、龍眼肉、茯神、五味子以養(yǎng)血安神。常用方劑有酸棗仁湯、歸脾湯、生脈散、天王補心丹等。陳黎莉等[23]運用歸脾湯加減治療心脾兩虛型癌因性失眠，可顯著改善患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分及失眠癥狀（P＜0.05）。

《靈樞·百病始生》云：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也”。提示惡性腫瘤多由寒邪而生，此寒邪不論由外感，或由內(nèi)生，皆可損傷人體內(nèi)的陽氣。心為陽中之太陽，一身陽氣之本，首當其沖?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”。心陽強壯，即使感受寒邪也不會發(fā)病；心陽虛弱，則寒邪侵襲入里，停滯于所流注的部位，成為惡性腫瘤發(fā)病之基[24]。腫瘤為“陰實”之邪[25]，正邪相爭消耗陽氣，加之手術(shù)、放療、化療耗散陽氣，心陽重虛[26]。血得寒則凝，得溫則行。心陽虛弱，脈道阻塞，則心中氣血流動不暢，無以溫養(yǎng)心神，心神失養(yǎng)發(fā)為失眠。臨床癥見患者不易入睡，多夢易驚醒，面色白光白，畏寒肢冷，氣短自汗，伴有心悸易驚，倦怠乏力等心神失養(yǎng)之癥。臨床常選用桂枝、附子、干姜、肉桂、薤白等溫陽之品，常用方劑為桂枝甘草湯、桂枝湯、四逆湯、真武湯等。田建輝在臨床上運用“調(diào)神治癌法”治療癌因性失眠注重從心論治，對于心陽虛患者，常采用桂枝甘草龍骨牡蠣湯[27]。

2.1.2 祛邪安神助眠 《靈樞·邪客》言“夫邪氣之客人也，或令人目不瞑，不臥出者”。各種外源、內(nèi)生邪氣侵襲人體，如：患者聞癌噩耗，情志失調(diào)，氣機郁結(jié)，日久則化火，津液煎熬成痰，痰火上擾心神；或化療藥毒損傷脾胃，壅滯中焦，胃失和降，濁氣上逆，壅擾心神，致使心神不安；或放療火毒上炎致脈道干涸，血液運行不暢為瘀，瘀血阻心則心神失于濡養(yǎng)。氣火痰瘀之邪均可擾動心神，心神動搖則發(fā)為失眠?！端貑枴づe痛論篇》曰：“百病生于氣?！睔鈾C失調(diào)是氣火痰瘀之邪產(chǎn)生的始動因素，氣郁則化火，氣結(jié)水停則生痰，氣滯則血瘀。病雖不同，其始則一。治療上應以調(diào)理氣機為主，兼以清火、化痰、散瘀。臨床上常選用陳皮、枳實、木香、香附等理氣之藥；配以黃連、黃芩、蒲公英、夏枯草、半枝蓮、白花蛇舌草等清熱解毒藥；半夏、貝母、瓜蔞、蒼術(shù)等化痰藥；丹參、桃仁、川芎、郁金、乳香、沒藥、五靈脂等散瘀藥。常用方劑有二陳湯、仙方活命飲、五味消毒飲、黃連溫膽湯、犀黃丸、陽和湯、血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸和失笑散等。曹建雄臨證時針對痰熱內(nèi)擾之腫瘤相關(guān)性失眠患者，常選黃連溫膽湯為基礎(chǔ)方加減，以達清熱化痰、和中安神之功[28]。陳昱極[29]運用血府逐瘀湯加味治療氣滯血瘀型非小細胞肺癌相關(guān)性失眠，中藥試驗組的PSQI評分、睡眠狀況自評量表均較西藥組明顯改善（P＜0.05），且停藥后無戒斷反應。

2.1.3 重鎮(zhèn)安神助眠 《靈樞·大惑論》曰“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥”。衛(wèi)氣日行于陽，夜則由陽入陰而人體正常入睡。若陽獨旺而不入于陰，則可發(fā)為失眠?；蛞虬┎∪站?，情志郁結(jié)，肝失疏泄，肝陽上亢；或情志過極，心主失調(diào)，心火獨亢。陽亢擾動心神，心神不安則不寐。重鎮(zhèn)安神類藥物多為礦物類，具有質(zhì)重沉降之性[30]，使上亢之陽下降入陰，心神復常，陰陽相交則安眠。臨床上常用的重鎮(zhèn)安神類中藥有朱砂、龍骨、牡蠣、磁石、珍珠母等，常用方劑包括朱砂安神丸、磁朱丸、孔圣枕中丹、柴胡加龍骨牡蠣湯等。賈玫取龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神之功，臨床上常以柴胡加龍骨牡蠣湯為基礎(chǔ)方治療腫瘤相關(guān)性失眠[31]。鄭玉玲運用以龍骨、龍齒、珍珠母、紫石英等重鎮(zhèn)安神藥物為主的自擬鎮(zhèn)靜安神湯治療腫瘤相關(guān)性失眠，取得顯著療效，且能改善患者PSQI評分及睡眠質(zhì)量[32]。

2.1.4 芳香安神助眠 《素問·湯液醪醴論篇》云：“帝曰：形弊血盡而功不立者何？……岐伯曰：神不使也?！奔膊“l(fā)展到形體弊壞、氣血竭盡的地步而治療不起作用的原因就是神不使，即神不能正常發(fā)揮作用[33]。“形弊血盡”符合惡性腫瘤病情，因此“神不使”正是惡性腫瘤的關(guān)鍵病因病機[34]。心神不明時，亦難以發(fā)揮正常的司寤寐之職。寤寐失司故發(fā)為失眠。芳香類藥物具有開竅醒神和鎮(zhèn)靜安神的雙向調(diào)節(jié)作用[35]。一方面芳香藥物開竅醒神使神“復使”，心神清明則正常發(fā)揮主宰作用。體內(nèi)氣血紊亂狀態(tài)漸趨平靜，有助于惡性腫瘤患者病情好轉(zhuǎn)。另一方面，芳香類藥物可鎮(zhèn)靜安神，神安則寐，從而有效改善癌因性失眠患者病情。“胃不和則臥不安”，芳香類藥物還具有行氣化濕和胃之功效。氣行則濕去，濕去胃自和，胃和則神安自寐。臨床上常用的芳香類中藥包括：藿香、石菖蒲、香附、玫瑰花、木香、檀香、丁香、佛手、蘇合香、安息香等。賈英杰運用調(diào)肝法治療腫瘤相關(guān)性睡眠障礙，臨床上常選用郁金、香附、玫瑰花芳香疏達肝氣之藥以暢達氣機[36]。萬冬桂臨床常運用石菖蒲治療乳腺癌相關(guān)性失眠，取其補肝益心、調(diào)暢情志之力[37]。

2.2 非藥物治療

2.2.1 針灸調(diào)神助眠 《靈樞·本神》謂：“凡刺之法，必先本于神。”針灸作為中醫(yī)最常用的非藥物治療手段之一。其治療原則首要亦是調(diào)神，不僅要調(diào)整患者之神，而且要求醫(yī)師同樣應該安神定志、聚精會神為患者施行針灸[38]。臨床上運用針灸治療癌因性失眠，除常規(guī)取穴之外，應當重視選取手少陰心經(jīng)穴位及百會、四神聰、神闕、神庭、神門、神道等“神”穴以調(diào)神助眠。一項針灸治療腫瘤相關(guān)性失眠的系統(tǒng)評價分析[39]顯示單用針灸治療癌因性失眠有效，且聯(lián)合西藥治療效果優(yōu)于單用西藥。李薇晗等[40]治療惡性腫瘤相關(guān)失眠重視“調(diào)神寧心”。天灸療法（取穴：心俞、腎俞、三陰交、關(guān)元、足三里、涌泉等穴位）可改善惡性腫瘤患者的失眠，減少安眠藥的使用次數(shù)。

2.2.2 情志療法助眠 情志由心發(fā)出，乃外物作用于心神所產(chǎn)生的反應。若患者聞及癌癥病情，情志過極，超出心神所能之范圍。心神受擾可發(fā)為癌因性失眠。中醫(yī)情志療法由來已久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提及的“五志相勝”法為中醫(yī)情志療法的淵藪。經(jīng)過歷代發(fā)展，臨床上常用情志療法主要有五志相勝療法、言語開導法、清心凈神法、疏導宣泄法和移情易性法[41]。陳英等[42]研究表明對乳腺癌失眠患者進行疏導宣泄不良情緒的干預，可改善患者睡眠質(zhì)量。陳元[43]研究表明，情勝情、移情易性等情志療法能有效改善中晚期癌癥患者睡眠障礙。

2.2.3 導引調(diào)神助眠 中醫(yī)導引術(shù)是一種保健養(yǎng)生功法[44]，主要采用經(jīng)過特別設(shè)計的肢體運動和控制呼吸，通過調(diào)身、調(diào)息、調(diào)神，以達疏通經(jīng)絡(luò)、理氣行氣、活血化瘀、調(diào)和營衛(wèi)的功效。而且中醫(yī)導引術(shù)能培補元氣，扶正固本，對臨床防治腫瘤具有重要的臨床意義[45]。臨床上常用的導引方法包括：太極拳、八段錦、易筋經(jīng)和五禽戲等。研究[46]表明修習傳統(tǒng)功法有利于心神寧靜，提高自身心理素質(zhì)，改善睡眠質(zhì)量。許陶等[47]對42例胃腸道惡性腫瘤術(shù)后患者行八段錦功法鍛煉，結(jié)果表明，練習八段錦能改善患者的失眠、整體生活質(zhì)量。

3 結(jié) 語

癌因性失眠不同于一般的失眠癥，因其與癌癥病情、抗癌治療等因素密切相關(guān)，而纏綿難愈。受《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典著作啟發(fā)，本文強調(diào)在癌因性失眠的論治中，應注重“心神”在癌因性失眠中的關(guān)鍵作用，并基于“心主神志”理論，從不同角度出發(fā)，擴展“治神”在治療中的應用，旨在拓寬癌因性失眠的診治思路。