馬文彬 姚旭東 毛軍虎 幸世龍

西安市兒童醫(yī)院骨科，西安 710002

沙門菌骨髓炎在臨床上較為少見，僅占所有類型骨髓炎的0.45%，且常發(fā)生于血紅蛋白病、惡性腫瘤、免疫缺陷、免疫抑制劑使用的患兒中，在無(wú)任何誘發(fā)因素的既往健康兒童中較為罕見[1]。 本研究回顧性分析2012 年1 月至2022 年1 月西安市兒童醫(yī)院收治的3 例既往健康兒童感染沙門菌骨髓炎的臨床資料，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，探討既往健康兒童感染沙門菌骨髓炎的臨床特點(diǎn)及治療方法，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

一、病歷資料

病例1，男性，1 歲7 個(gè)月，因右足腫痛伴活動(dòng)受限3 周，于2019 年8 月10 日收住入院。 3 周前患兒因右足腫痛伴活動(dòng)受限2 天就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院， 行彩超檢查提示局部膿腫形成，行切開引流，使用頭孢呋辛抗感染，患兒定期換藥3 周,但足部紅腫無(wú)消退，手術(shù)切口愈合欠佳，遂收住入院。 既往史：患兒足部出現(xiàn)癥狀前1 周曾因腹瀉、發(fā)熱，診斷為急性腸炎住院治療，治愈出院。入院體格檢查：體溫37.6 ℃，右足紅腫，以中足內(nèi)側(cè)為主，見2 cm 手術(shù)切口，竇道形成，局部皮溫高，壓痛明顯。 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞7.2×109/L、中性粒細(xì)胞2.3×109/L、血紅蛋白110 g/L、C 反應(yīng)蛋白64.6 mg/L、 紅細(xì)胞沉降率45 mm/h、降鈣素原＜0.05 ng/mL、肝腎功能正常。 X 線片未見明顯異常。MRI 示右足舟骨骨髓水腫伴膿腫形成（圖1）。術(shù)前診斷右足舟骨骨髓炎伴膿腫形成。 手術(shù)引流沖洗，術(shù)中見：竇道深達(dá)足舟骨背側(cè)骨面，足舟骨見渾濁膿液滲出。 膿液培養(yǎng)提示腸炎沙門菌。 完善血紅蛋白電泳、抗核抗體、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、免疫球蛋白、骨髓穿刺均未見異常，患兒無(wú)血紅蛋白病及免疫缺陷。 術(shù)后診斷為右側(cè)沙門菌足舟骨骨髓炎，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇最低抑菌濃度（MIC）較小的頭孢曲松靜脈注射0.5 g，1 次/d，治療3 周，口服頭孢地尼50 mg，3 次/d，治療3周。 術(shù)后隨訪2 年無(wú)復(fù)發(fā)，足部功能恢復(fù)良好。

圖1 病例1 足舟骨膿腫MRI 圖

病例2，女性，1 歲10 個(gè)月，因左肘部腫痛伴發(fā)熱20 d 就診，于2013 年2 月5 日收住入院。 患兒多次以“左肘部軟組織感染”就診外院予以抗感染，未見好轉(zhuǎn)。 患兒既往體健，無(wú)外傷、腹瀉、嘔吐病史。入院體格檢查：體溫38.1 ℃，左肘部屈曲位，左肘內(nèi)側(cè)腫脹明顯，皮膚稍紅，局部皮溫高，皮膚張力較大，中央可觸及液波感，左肘內(nèi)側(cè)壓痛陽(yáng)性。 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞14.27×109/L、血紅蛋白98 g/L、C 反應(yīng)蛋白38.43 mg/L，降鈣素0.12 ng/mL。 肘部X 線片示：肱骨小頭骨質(zhì)破壞，肱骨遠(yuǎn)端骨髓炎（圖2）。 彩超檢查示左肘關(guān)節(jié)腔及周圍軟組織積液考慮感染。 局部穿刺見渾濁膿性液3 mL。 術(shù)前診斷：左側(cè)肱骨遠(yuǎn)端骨髓炎，左側(cè)肘關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎。 行肘關(guān)節(jié)切開引流+肱骨鉆孔引流置管沖洗，術(shù)中見肘關(guān)節(jié)膿液20 mL，肱骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松，術(shù)后引流4 d。 膿液培養(yǎng)提示腸炎沙門菌。 血紅蛋白電泳、抗核抗體、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、免疫球蛋白、骨髓穿刺均未見異常，患兒排除血紅蛋白病及免疫缺陷。 術(shù)后診斷左側(cè)沙門菌肱骨骨髓炎，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇MIC 值小的頭孢他啶靜脈注射0.39 g，3 次/d，治療4 周，口服頭孢地尼50 mg, 3 次/d，治療2 周。 術(shù)后隨訪4 年無(wú)復(fù)發(fā)，左肘部功能恢復(fù)好。

圖2 病例2 肘部X 片

病例3，男性，2 歲7 個(gè)月，因左膝關(guān)節(jié)腫痛伴發(fā)熱1 月就診，于2021 年5 月3 日收住入院。 1 個(gè)月前患兒摔倒后左膝出現(xiàn)腫痛伴見間斷發(fā)熱，體溫最高40 ℃，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行局部穿刺抽出膿液后行手術(shù)引流，術(shù)后引流不通暢且左膝癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)就診入院。 既往史：患兒膝關(guān)節(jié)腫痛及發(fā)熱前半月間斷出現(xiàn)腹瀉。 入院體格檢查：體溫37.5 ℃，左膝關(guān)節(jié)腫脹，引流孔已閉合，皮膚不紅，皮溫稍高，壓痛陽(yáng)性，左膝關(guān)節(jié)屈曲60°，伸直受限。 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞8.88×109/L、中心粒細(xì)胞5.2×109/L、血紅蛋白107g/L、C 反應(yīng)蛋白66.56 mg/L、降鈣素原＜0.05 ng/mL、紅細(xì)胞沉降率156 mm/h。 X 線片示膝關(guān)節(jié)腫脹。 MRI 示：左側(cè)股骨骨骺骨質(zhì)破壞缺損，左膝關(guān)節(jié)腔積液（圖3）。 關(guān)節(jié)穿刺液培養(yǎng)示E 組沙門菌。血紅蛋白電泳、抗核抗體、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、免疫球蛋白、骨髓穿刺均未見異常，患兒無(wú)血紅蛋白病及免疫缺陷。 診斷左側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨骺沙門菌骨髓炎，左側(cè)膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎。 行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理，骨髓炎鉆孔引流，置管沖洗術(shù)，術(shù)后引流7 d。 根據(jù)藥敏結(jié)果選擇MIC 值小的頭孢他啶靜脈注射0.42 g，3 次/d， 治療3周，口服頭孢地尼42 mg，3 次/d，治療3 周。術(shù)后隨訪半年，左膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可。

圖3 病例3 膝關(guān)節(jié)MRI 圖

二、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

檢索截至2022 年1 月間發(fā)表的關(guān)于健康兒童沙門菌骨髓炎的文獻(xiàn)， 在PubMed、Medline、Google scholar 等平臺(tái)篩選患者年齡小于18 歲的英文文獻(xiàn)， 先以檢索詞為“Salmonella osteomyelitisAND child” 及 “Salmonella osteomyelitisAND infant ”檢索出兒童沙門菌骨髓炎相關(guān)文獻(xiàn)后，進(jìn)一步排除其中“immunocompetent children” 和“sickle cell disease”相關(guān)病例；在萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、維普及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，以檢索詞“兒童/小兒沙門菌骨髓炎”篩選中文文獻(xiàn)。 排除資料不詳細(xì)及相同作者數(shù)據(jù)后，共獲取中英文文獻(xiàn)31 篇[1-31]，共44 例病例?；純褐心行?7 例，女性17 例，平均年齡約為8歲； 感染部位在長(zhǎng)管狀骨占61%， 脊柱占27%， 其他部位12%；病原菌種類主要為腸炎沙門菌，占29.5%，按血清型分組：D 組沙門菌15 例，B 組沙門菌13 例，C 組沙門菌6 例，其他類型10 例；30 例患兒無(wú)誘發(fā)因素，8 例患兒存在腹瀉病史，6 例患兒接觸過(guò)爬行動(dòng)物；37 例患兒采取活檢、 清創(chuàng)、引流手術(shù)明確診斷，7 例患兒血培養(yǎng)陽(yáng)性，40 例患兒組織、膿培養(yǎng)陽(yáng)性。 1980 年以前兒童沙門菌骨髓炎治療首選氯霉素，1980—2000 年首選氨芐西林聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑片，對(duì)于大齡患兒部分使用環(huán)丙沙星，2000 年以后以第3 代頭孢菌素為主，41 例患兒隨訪獲得較好治療效果。

三、討論

沙門菌骨髓炎在臨床中較為少見，常玥等[32]報(bào)道107 例骨髓炎患兒中僅1 例為沙門菌骨髓炎。 沙門菌種類繁多，導(dǎo)致骨髓炎的主要為腸炎沙門菌、鼠傷寒沙門菌及副傷寒沙門菌[13]。本報(bào)道的病例1 和病例2 的病原菌是腸炎沙門菌，病例3 為E 組沙門菌，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。 沙門菌骨髓炎病因不明，部分病例報(bào)道既往有腹瀉病史、進(jìn)食污染食物、接觸攜帶病原菌的爬行動(dòng)物或冷血?jiǎng)游颷6,10,22]，因此在病因追溯時(shí)需特別關(guān)注消化道病史及特殊物種接觸史。

沙門菌骨髓炎在臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查方面相較于其他病原菌導(dǎo)致的骨髓炎并無(wú)明顯差異[4]。 臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、患處疼痛、腫脹、功能障礙等，但相較于金黃色葡萄球菌骨髓炎患兒的急性起病，沙門菌骨髓炎患兒常為亞急性起病[28]，本文報(bào)道的3 例患兒病史均超過(guò)3 周。 沙門菌骨髓炎?；加陂L(zhǎng)管狀骨，亦見于脊椎、骨盆、跟骨等，本文報(bào)道的病例1 為足舟骨，病例2 為肱骨小頭，病例3 為股骨遠(yuǎn)端骨骺，在臨床上均十分少見。 兒童骨骼骨化尚未完全，軟骨成分較多，X 線片上骨髓炎的典型特征通常在發(fā)病后10～14 d 才能出現(xiàn)，常導(dǎo)致延誤診斷[4]。MRI 能夠識(shí)別骨髓水腫，相較于X 線片更有助于骨髓炎早期診斷[33]。 本文報(bào)道的病例1 即使發(fā)病3 周其X 線片仍無(wú)明顯改變，但MRI 已提示膿腫形成，病例3 病史1 月余X 線片示股骨骨骺無(wú)異常，而MRI 明確提示骨髓炎改變。因此臨床醫(yī)生需提高對(duì)兒童骨髓炎的警惕性，明確MRI 在兒童骨髓炎早期診斷中的重要性，從而避免漏診、誤診。

明確病原菌種類是診斷及治療沙門菌骨髓炎的核心，微生物培養(yǎng)仍是檢測(cè)病原菌明確診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，雖然沙門菌感染可導(dǎo)致敗血癥，但血培養(yǎng)陽(yáng)性率仍較低，文獻(xiàn)檢索顯示其陽(yáng)性率僅為18.9%，病變部位組織或膿培養(yǎng)陽(yáng)性率較高，為97.5%，是明確病原菌的主要手段。 沙門菌骨髓炎的治療因人而異，Ebrahim 等[28]報(bào)道采取隔日抽膿并向膿腔內(nèi)注射鏈霉素進(jìn)行治療。對(duì)于脊柱沙門菌骨髓炎，Cottalorda 等[31]、Tsui 等[15]、Akiba 等[20]均采用穿刺活檢明確診斷后規(guī)律使用抗生素抗感染，而Lé[21]在多次更換抗生素治療效果欠佳后選擇手術(shù)清創(chuàng)并固定。 對(duì)于明確膿腫形成的長(zhǎng)管狀骨，Oritiz-Neu 等[17]建議手術(shù)清創(chuàng)引流聯(lián)合靜脈抗感染治療。 本文報(bào)道的3 例患兒均行手術(shù)清創(chuàng)引流，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)。 可見，髓腔膿腫形成是骨髓炎手術(shù)清創(chuàng)引流的絕對(duì)指征，及時(shí)充分地手術(shù)引流可有效控制感染進(jìn)展，縮短抗菌藥物使用周期，改善骨髓炎預(yù)后。 此外，抗生素的種類選擇、用藥方式及使用周期是兒童沙門菌骨髓炎治療的重要方面。 通常沙門菌對(duì)喹諾酮類、第三代頭孢菌素和青霉素類抗生素敏感[4]，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及本文病例，第3代頭孢菌素是目前治療兒童沙門菌骨髓炎首選抗生素。 抗生素的使用周期并無(wú)明確共識(shí)，停藥時(shí)間取決于患兒臨床癥狀及影像學(xué)檢查恢復(fù)情況，文獻(xiàn)報(bào)道中抗生素使用周期從6 周至6 月不等，部分學(xué)者認(rèn)為靜脈給藥3 周后改口服3 周可有效治療沙門菌骨髓炎，避免其復(fù)發(fā)[34]。本文3 例患兒均抗感染6 周，臨床效果顯著。 但對(duì)于多發(fā)性、復(fù)發(fā)性沙門菌骨髓炎其治療周期可延長(zhǎng)，Haga 等[26]曾報(bào)道1 例雙手多指骨多次復(fù)發(fā)性沙門菌骨髓炎患兒，其癥狀反復(fù)出現(xiàn)，經(jīng)多次治療，在19歲時(shí)患兒病情才基本痊愈。

綜上所述，當(dāng)既往健康患兒感染病史較長(zhǎng)，且經(jīng)驗(yàn)治療效果欠佳時(shí)， 應(yīng)考慮存在沙門菌骨髓炎的可能，MRI 有助于早期識(shí)別，及時(shí)活檢、清創(chuàng)、手術(shù)引流有助于明確診斷協(xié)助治療，臨床上依據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素使用，第3 代頭孢菌素尚可作為目前治療的首選，足量、足周期使用可有效治療病變。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)馬文彬：數(shù)據(jù)整理、論文撰寫；姚旭東、毛軍虎：統(tǒng)計(jì)分析、論文修改；幸世龍：研究指導(dǎo)、論文修改