王書亮李淑媛任玲王顯軍張建中*

（1.山東兗礦集團鮑店礦醫(yī)院骨科，鄒城 273500；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院足踝矯形中心，北京 100730；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100730）

應(yīng)用SPECT-CT指導(dǎo)痛性Ⅱ型副舟骨的手術(shù)治療

王書亮1李淑媛2任玲3王顯軍2張建中2*

（1.山東兗礦集團鮑店礦醫(yī)院骨科，鄒城 273500；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院足踝矯形中心，北京 100730；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100730）

?病例報道?

0344

副舟骨是較為常見的足部副骨，是由足舟骨之外的骨化中心成骨后未能與舟骨相融合而行成。其位于足舟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，表現(xiàn)為舟骨結(jié)節(jié)處的膨隆。大多數(shù)情況下，副舟骨沒有癥狀，通常在行其他目的的足部影像學(xué)檢查時得以發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率占X線檢查的4%～14%[1,2]。

根據(jù)X線檢查的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，副舟骨可以分為3型[3,4]。 I型 副舟 骨：呈卵 圓 形或 圓形 ，形 態(tài) 非常 規(guī)則 ，大小2～6 mm，與足舟骨之間無接觸。此型副舟骨包埋于脛后肌腱遠端之內(nèi)，一般不產(chǎn)生癥狀。約占所有副舟骨的30%；Ⅱ型副舟骨：最為常見，占所有副舟骨的 50%～60%，與足舟骨之間以 1～2 mm 的纖維軟骨結(jié)合相連接；Ⅲ型副舟骨：三種副舟骨中最少見的類型，占10%～20%，副舟骨已與舟骨相融合，表現(xiàn)為增大的舟骨結(jié)節(jié)。

上述三種類型中，Ⅱ型副舟骨最容易引發(fā)癥狀[6,7]。其原因為：由于副舟骨的存在，脛后肌腱止點發(fā)生了改變，其內(nèi)翻足部承托足弓的功能穩(wěn)定性受到影響，因而容易產(chǎn)生局部癥狀；舟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)凸起也容易于穿鞋及負重時發(fā)生摩擦、擠壓，造成局部軟組織炎癥而表現(xiàn)為腫脹、疼痛；此外，Ⅱ型副舟骨中，副舟骨與舟骨結(jié)節(jié)之間存在纖維軟骨連接，負重應(yīng)力狀態(tài)下兩個骨塊之間存在著持續(xù)的微動與剪切力，微損傷的不斷累積容易造成疼痛及局部關(guān)節(jié)炎。

臨床上對于保守治療無效的痛性副舟骨，可采取以下三類手術(shù)治療方法：單純副舟骨切除術(shù)、副舟骨切除+脛后肌腱止點移位重建術(shù)（Kidner手術(shù)）、副舟骨融合術(shù)（切除纖維連接融合，或經(jīng)皮鉆孔融合，后者少用）[7-10]。理論上講，副舟骨切除后止于其上的脛后肌腱止點需要修復(fù)或重建，而副舟骨融合術(shù)的骨-骨愈合其可靠性要遠大于副舟骨切除后脛后肌腱止點重建的腱-骨愈合[11]。但目前，尚缺乏有力的研究證據(jù)支持上述哪種術(shù)式效果更為理想。我們認為引起副舟骨癥狀的原因可以分為腱性和骨性兩類，應(yīng)結(jié)合具體病變選擇手術(shù)方式：前者為脛后肌腱止點的受累及退變，故應(yīng)行肌腱止點的清理及重建，同時切除副舟骨；而后者為副舟骨與舟骨之間關(guān)節(jié)的炎性改變，因而需要處理該關(guān)節(jié)面而非脛后肌腱，此時應(yīng)選擇副舟骨融合術(shù)?；谏鲜隼砟睿谧髡邍L試使用 SPECT-CT——單光子發(fā)射計算機斷層顯像（single photon emission tomography，SPECT）/電 子計 算 機 X 射 線 斷 層 成 像（computed tomography，CT）——輔助行痛性副舟骨病因判斷，并將檢查所得結(jié)果用于指導(dǎo)手術(shù)方案的制定[12]。

1 臨床資料

1.1 典型病例1（副舟骨融合術(shù)）

患者，女，43歲，因“左足內(nèi)側(cè)疼痛7年”就診?；颊?年前不明原因出現(xiàn)左足內(nèi)側(cè)疼痛，行走及勞累后加重。查體：患足平足，足弓塌陷。足內(nèi)側(cè)舟骨結(jié)節(jié)處稍膨隆，為骨性突起，壓痛位于舟骨結(jié)節(jié)膨隆處而非脛后肌腱走行區(qū)及止點。余無異常表現(xiàn)。負重位X線示左足存在副舟骨，為Ⅱ型（圖1）；為進一步明確副 舟骨疼 痛原因 為腱性 還是骨 性，行 SPECT-CT 檢查，結(jié)果示副舟骨與足舟骨關(guān)節(jié)部位核素濃聚，代謝增高（圖2），提示關(guān)節(jié)局部存在炎性變。診斷為Ⅱ型副舟骨，且判斷其癥狀來源位于足舟骨與副舟骨之間的關(guān)節(jié)處。據(jù)此，手術(shù)方案制定為副舟骨與足舟骨融合術(shù)。術(shù)中在足內(nèi)側(cè)以舟骨結(jié)節(jié)為中心做一縱行切口，長 4～5 cm，顯露舟骨結(jié)節(jié)及副舟骨，探查見副舟骨上的脛后肌腱止點完整，未見明顯炎性改變，予以仔細保護。探查見副舟骨與舟骨之間存在明顯的纖維連接，牽拉脛后肌腱時二者之間存在微動。以擺鋸與咬骨鉗仔細去除副舟骨與舟骨之間的纖維連接直至暴露出新鮮出血的骨面，將帶有脛后肌腱的副舟骨部分骨塊向遠端及跖側(cè)輕度移位，確保兩端骨面對合良好后以空心螺釘固定，達到骨性融合?！癈”型臂 X 線機透視再次確認內(nèi)固定可靠，且螺釘位于舟骨內(nèi)未突入鄰近關(guān)節(jié)面后，逐層修復(fù)周圍軟組織。術(shù)后患足石膏外固定4周（圖3），去除外固定后開始免負重下活動。術(shù)后6周X線檢查示內(nèi)固定位置可靠后開始部分負重，術(shù)后3個月開始完全負重。

圖1 A.患足負重正位 X線示Ⅱ型副舟骨存在；B.患足負重側(cè)位X線示副舟骨存在及足弓情況

圖 2 SPECT-CT 示副舟骨-舟骨結(jié)合處見明顯核素濃聚

圖3 副舟骨與舟骨融合，患足石膏外固定

患者，男，27歲，因“左足內(nèi)側(cè)疼痛2年，加重1年”來診?；颊咴V左足內(nèi)側(cè)疼痛，疼痛與行走及勞累明顯相關(guān)，休息后緩解。查體：患足足弓正常，無跟骨外翻。足內(nèi)側(cè)舟骨結(jié)節(jié)處稍膨隆，為骨性突起，壓痛明顯。余無異常表現(xiàn)。負重位X線示左足存在副舟骨，為Ⅱ型（圖4）；為進一步明確副舟骨疼痛原因，行SPECT-CT檢查，結(jié)果示副舟骨及副舟骨與舟骨關(guān)節(jié)部位無核素濃聚，提示局部無骨代謝增高（圖5）。診斷為Ⅱ型副舟骨，根據(jù)臨床查體及SPECT-CT結(jié)果判斷其癥狀來源于脛后肌腱止點及周圍軟組織，而非舟骨與副舟骨之間關(guān)節(jié)處。

據(jù)此，手術(shù)方案制定為副舟骨切除并脛后肌腱止點重建術(shù)。術(shù)中在足內(nèi)側(cè)以舟骨結(jié)節(jié)為中心做一縱行切口，長 4～5 cm，顯露舟骨結(jié)節(jié)及副舟骨，探查見副舟骨上的脛后肌腱止點周圍存在損傷與炎性改變。顯露副舟骨與舟骨之間的間隙，自該處切除副舟骨，清理并切除部分損傷的脛后肌腱止點處組織，約 1 cm，以 2 號不可吸收線編織縫合脛后肌腱遠端，保留縫線 4～5 cm，備用。以骨刀去除舟骨結(jié)節(jié)跖側(cè)面皮質(zhì)，以 4.5 mm 直徑鉆頭在舟骨結(jié)節(jié)自背側(cè)向跖側(cè)鉆取骨孔，將脛后肌腱從跖側(cè)向背側(cè)穿出骨孔，折返縫合，達到重建脛后肌腱止點的目的。術(shù)后以石膏托將患足固定于跖屈內(nèi)翻位，6周后去除石膏托，開始主動活動患足。2個月開始部分負重，逐漸過渡到完全負重。

2 討論

圖 4 A.患足負重正位X線示Ⅱ型副舟骨存在；B.患足負重側(cè)位X線示副舟骨存在及足弓情況

圖 5 SPECT-CT 示副舟骨局部及副舟骨-舟骨結(jié)合處未見核素濃聚

引起副舟骨臨床癥狀的因素較多，如脛后肌腱止點的改變導(dǎo)致足的穩(wěn)定性被破壞，脛后肌腱發(fā)生功能紊亂以及損傷破壞，肥大的舟骨結(jié)節(jié)及副舟骨與鞋子摩擦引起腫脹疼痛及局部滑囊炎，局部腱鞘炎及腱骨結(jié)合部位炎癥，以及副舟骨與舟骨之間關(guān)節(jié)面微動及反復(fù)應(yīng)力造成的炎癥等。上述因素大致可歸納為骨性因素或腱性及軟組織因素。在三種類型的副舟骨中，Ⅱ型最容易引起臨床癥狀。有研究報道，術(shù)后組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)很多患者副舟骨與舟骨之間的纖維連接存在退變及損傷表現(xiàn)[13]。Chen[14]報道了14例伴有脛后肌腱功能下降的Ⅱ型副舟骨患者，超聲檢查顯示12例脛后肌腱完整無病變表現(xiàn)。因此副舟骨與舟骨連接處的病變可能是一類較為常見的原因。

在副舟骨的治療中，目前存在的術(shù)式有單純副舟骨切除術(shù)、副舟骨切除加脛后肌腱止點重建術(shù)（Kidner手術(shù)），以及副舟骨融合術(shù)。因Ⅱ型副舟骨患者的脛后肌腱止點發(fā)生了改變，故切除副舟骨之外有必要通過修復(fù)或重建加強脛后肌腱止點。而修復(fù)或重建肌腱止點都將面臨腱骨愈合緩慢或愈合組織強度不夠的問題。因此，如果引起癥狀的原因不是肌腱止點的損傷或退變，即肌腱止點健康完整，而癥狀來自副舟骨與舟骨之間的纖維連接，則保留脛后肌腱在副舟骨上的止點完整性，通過融合副舟骨與舟骨達到將脛后肌腱重新固定于舟骨的目的，理論上講效果更為理想。Malickey 等[10]對 Kidner手術(shù)做了改良，用于處理有癥狀的Ⅱ型副舟骨，該方法通過處理副舟骨與舟骨之間的關(guān)節(jié)面將副舟骨融合固定于舟骨之上，既能獲得可靠的融合固定，又保留了脛后肌腱止點在副舟骨上的完整性。融合一旦成功，則脛后肌腱的力量與力線將幾乎完全可以恢復(fù)正常，這對于恢復(fù)足弓的動態(tài)穩(wěn)定性非常重要。因而，如果術(shù)前通過輔助檢查能夠明確引起患者副舟骨癥狀的具體原因，則可以有針對性的制定手術(shù)方案。

輔助檢查方面，常規(guī)的X線、CT、MRI及超聲只能提供直接的形態(tài)學(xué)資料，術(shù)者需要據(jù)此間接判斷是否存在功能改變。而SPECT-CT是采用圖像融合技術(shù)將計算機輔助的三維放射核素分布掃描結(jié)果（SPECT）與CT掃描結(jié)果相融合的一種影像學(xué)技術(shù)，能夠同時提供骨掃描與CT掃描，即功能與解剖的雙重信息[12,15-17]。本文作者即是考慮到該檢查的這一特點，將其引入副舟骨患者的臨床檢查中，用于輔助判斷患者癥狀的來源。由上述兩個典型病例可以看到，對于 SPECT-CT 顯示存在骨性病變的Ⅱ型副舟骨，可通過融合副舟骨與足舟骨之間的關(guān)節(jié)達到對脛后肌腱的骨性復(fù)位與再固定；而術(shù)前SPECT-CT檢查顯示病變區(qū)域無放射核素濃聚，即無骨代謝增強的患者，則應(yīng)考慮病變在軟組織，結(jié)合術(shù)中探查所見行副舟骨切除，并脛后肌腱止點周圍清理及止點重建將有針對性的解決軟組織問題。

綜上所述，將形態(tài)學(xué)與功能學(xué)相結(jié)合的檢查方法引入副舟骨的術(shù)前檢查與手術(shù)決策，可以實現(xiàn)在明確發(fā)病機制基礎(chǔ)上的個性化治療，因而有望獲得更理想的臨床療效。但將 SPECT-CT 用于副舟骨的診療判斷是作者的創(chuàng)新性應(yīng)用，故其具體效果還需要后期大樣本量的臨床資料予以驗證。

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1674-1439（2014）04- -04

10.3969/j.issn.1674-1439.2014.04-018

*通信作者：張建中，E-mail：trfoot@126.com