黃超穎 李雨希 王紅梅 李遲 鄧?yán)^巋

1 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，汕頭 515041；2 深圳市兒童醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，深圳 518038；3 深圳市兒童醫(yī)院感染科，深圳518038

百日咳是一種傳染性極強(qiáng)的呼吸道疾病，由百日咳鮑特菌（Bordetella pertussis）引起。 人類是百日咳鮑特菌的唯一宿主，它通過(guò)與患有百日咳的人接觸而傳播， 其典型臨床表現(xiàn)包括陣發(fā)性痙攣性咳嗽，伴有“雞鳴”樣回聲。 在疫苗普及時(shí)代，百日咳患兒可能缺乏典型的臨床表現(xiàn)[1]，且容易合并其他病原感染。 百日咳混合感染后是否會(huì)導(dǎo)致病情加重，是否會(huì)增加疾病負(fù)擔(dān)，目前國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果尚不一致[2-5]。 本研究以確診百日咳的住院患兒為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床表現(xiàn)、混合感染的病原構(gòu)成等，探討百日咳混合感染的臨床特征及與單純感染的區(qū)別，以期為臨床工作提供參考。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

將2018 年3 月1 日至2022 年5 月31 日在深圳市兒童醫(yī)院住院治療且病原學(xué)確診的百日咳患兒納入研究。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)兒童百日咳診斷及治療建議》[6]的實(shí)驗(yàn)室確診標(biāo)準(zhǔn)，PCR 檢出百日咳鮑特菌核酸或培養(yǎng)檢出百日咳鮑特菌；（2）在住院期間完成了呼吸道病原體多重PCR 檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整；（2）實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)缺失；（3）簽字自動(dòng)出院。 本研究通過(guò)深圳市兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[審批號(hào)：深兒醫(yī)倫審（科研）2017035 號(hào)]。

二、研究方法

1. 資料收集

收集患兒住院時(shí)的臨床資料： ①個(gè)人信息，包括性別、年齡、接種百白破疫苗的情況；②臨床特征及治療情況，包括是否出現(xiàn)發(fā)熱、喘息、氣促、面色憋紅、發(fā)紺、鼻塞流涕、嘔吐等癥狀，肺部是否有陽(yáng)性體征即肺部是否聞及濕啰音或痰鳴音或喘鳴音，是否需要吸氧，住院時(shí)間和總費(fèi)用；③輔助檢查，包括呼吸道病原體多重PCR 檢測(cè)、血常規(guī)、胸部/肺部CT 檢查、心臟彩超以及肺功能檢查；④是否有ICU治療史。

2. 呼吸道病原體多重PCR 檢測(cè)

患兒入院時(shí)采集鼻咽拭子樣本， 放置于-80 ℃冰箱保存，用于統(tǒng)一PCR 檢測(cè)。 2019 年9 月前采用梅里埃診斷產(chǎn)品（上海）有限公司生產(chǎn)的呼吸道感染性病原體核酸檢測(cè)試劑盒，可檢測(cè)的病原體包括腺病毒（ADV）、冠狀病毒（CoV）（229E、HKU1、NL63和OC43）、人偏肺病毒（HMPV）、鼻病毒（HRV）/腸道病毒（EV）、甲型流感病毒（InfA）（H1 亞型、H1-2009 亞型、H3 亞型）、乙型流感病毒（InfB）、副流感病毒（PIV）（1 型、2 型、3 型、4 型）、呼吸道合胞病毒（RSV）、肺炎支原體（MP）、肺炎衣原體（CP）、百日咳鮑特菌和副百日咳鮑特菌（Bpa）。 2019 年9 月后采用寧波海爾施基因科技有限公司生產(chǎn)的13 種呼吸道病原體多重PCR 檢測(cè)試劑盒，可檢測(cè)的病原體包括ADV、CoV、HMPV、HRV、InfA（H1N1 亞型、H3N2亞型）、InfB、PIV、RSV、博卡病毒、MP 和CP。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理并分析。 計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示，組間樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（Q1，Q3）表示，組間比較采用符號(hào)秩和檢驗(yàn)。 危險(xiǎn)因素分析采用二元Logistic 逐步回歸分析方法。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、百日咳混合感染檢出情況

208 例百日咳患兒中， 百日咳單純感染組64例，混合感染組144 例，混合感染檢出率為69.23%（144/208）。 男性患兒中，混合感染檢出率為70.37%（76/108），女性患兒中為68.00%（68/100）?；旌细腥緳z出率在性別上的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.27，P=0.605）。

二、百日咳混合感染的病原分布情況

144 例百日咳混合其它病原感染的患兒中，混合1 種病原體106 例 (73.61%，106/144)， 其中以HRV（63.21%，67/106）、RSV（10.38%，11/106）為主，其他分別為CoV（8.49%，9/106）、PIV（6.60%,7/106）、HMPV （5.66% ,6/106）、ADV （2.83% ,3/106）、InfA（1.89%,2/106）和CP（0.94%,1/106）。 混合2 種及以上病原38 例(26.39%,38/144)，具體病原分布見(jiàn)表1。

表1 百日咳患兒混合2 種及以上病原感染的檢出情況[例（%），n=144]

三、百日咳單純感染組與混合感染組的臨床特征比較

百日咳混合感染組中，＞3 月齡患兒比例高于百日咳單純感染組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.47，P=0.004)。 從臨床特征上看，百日咳混合感染組喘息的比例高于百日咳單純感染組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.46，P=0.019）；發(fā)熱、氣促、發(fā)紺、面色憋紅、鼻塞流涕和嘔吐的比例在兩組間的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.25、0.61、0.02、2.74、1.08 和0.30，P=0.618、0.436、0.900、0.098、0.298 和0.587)。從實(shí)驗(yàn)室結(jié)果上看，百日咳單純感染組與百日咳混合感染組在胸部影像學(xué)的主要表現(xiàn)均為兩肺紋理增粗，兩組在C 反應(yīng)蛋白（CRP）、外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等的比較無(wú)明顯差別(χ2=0.07、-0.66 和-0.82，P=0.790、0.511 和0.412)。兩組入院前病程、住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用的比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=-1.72、-0.19 和-0.51，P=0.085、0.853 和0.612)。詳見(jiàn)表2。

表2 百日咳單純感染組與混合感染組患兒的基本情況及臨床特征比較

四、百日咳鮑特菌混合感染的危險(xiǎn)因素分析

將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(＞3 月齡和喘息）及既往研究[7-8]中認(rèn)為可能與百日咳混合感染有相關(guān)性的其他因素（發(fā)熱、胸部影像學(xué)特征和CRP 升高） 進(jìn)行二元Logistic 逐步回歸分析 （α入=0.10，α出=0.15），具體變量賦值如表3。

表3 百日咳混合感染的可能危險(xiǎn)因素與賦值

通過(guò)模型的參數(shù)估計(jì)和假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，＞3月齡（OR=2.262，95%CI：1.185～4.316）和喘息（OR=2.771，95%CI：1.177～6.522）為百日咳混合感染的危險(xiǎn)因素。

討論

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有關(guān)百日咳混合感染率略有區(qū)別，在61.9%～71.4%波動(dòng)[9-11]。 本研究發(fā)現(xiàn)百日咳混合感染的比例為69.23%（144/208）， 混合感染病原以HRV 居多，RSV 次之，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道的百日咳常見(jiàn)混合的病原一致。 百日咳患兒易混合其他病原感染，有研究將百日咳患兒混合感染率與具有相似表現(xiàn)的其他呼吸道感染患兒混合感染率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)百日咳組混合感染率明顯高于非百日咳組，且混合感染病原種類較非百日咳組多，提示百日咳患兒更容易合并其它病原感染[12]，這可能與其存在免疫功能紊亂有關(guān)[13]。

百日咳混合感染后是否會(huì)導(dǎo)致病情或疾病負(fù)擔(dān)加重，目前仍有爭(zhēng)議。 蘇州一項(xiàng)研究報(bào)道百日咳單純感染與百日咳混合感染患兒在臨床嚴(yán)重程度上無(wú)顯著差異[2]，而澳大利亞研究者報(bào)道百日咳混合感染的患兒平均有創(chuàng)通氣時(shí)間與平均ICU 住院時(shí)間更長(zhǎng)[3]。 本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)百日咳患兒合并其它病原感染后，喘息的比例增高，考慮百日咳合并其它病原感染后不但引起呼吸道黏膜損傷，而且會(huì)激活B 淋巴細(xì)胞，促進(jìn)氣道炎癥介質(zhì)的釋放，從而引起喘息[14]。 國(guó)內(nèi)外均報(bào)道了病毒是引起喘息性疾病的重要病原體[15-16]，故提示臨床醫(yī)師在治療百日咳患兒過(guò)程中，出現(xiàn)喘息表現(xiàn)時(shí)，需警惕混合感染的可能，并應(yīng)該加強(qiáng)病原學(xué)的檢測(cè)。 本研究還發(fā)現(xiàn)百日咳單純感染組與百日咳混合感染組在發(fā)熱、肺部陽(yáng)性體征、胸部影像學(xué)表現(xiàn)、住院天數(shù)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 這可能是感染HRV 和PIV 的患兒可能無(wú)癥狀或出現(xiàn)輕微癥狀，當(dāng)患兒在百日咳感染期間合并上述病原感染時(shí)，這些輕微癥狀不會(huì)導(dǎo)致病情或疾病負(fù)擔(dān)加重[17-19]。

本研究提示，＞3 月齡的百日咳患兒更容易出現(xiàn)混合感染，這可能是由于此階段嬰幼兒的母親保護(hù)性抗體正在減弱，而他們自身的免疫系統(tǒng)還不夠完善，因此，建議臨床醫(yī)生在治療該年齡段的百日咳患兒過(guò)程中，要密切監(jiān)測(cè)混合感染情況，并采取適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?百日咳病程較長(zhǎng)，在確診過(guò)程中反復(fù)往返醫(yī)院，混合感染其他病原的風(fēng)險(xiǎn)增高[20]。 然而，本研究卻發(fā)現(xiàn)，入院前病程的比較在百日咳單純感染組和百日咳混合感染組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此入院前病程長(zhǎng)短對(duì)百日咳混合感染的影響需進(jìn)一步研究。

綜上所述，百日咳住院患兒混合感染率較高，＞3 月齡和喘息為百日咳患兒發(fā)生混合感染的危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師應(yīng)及早根據(jù)臨床特征情況考慮是否存在混合感染的可能，盡早行病原學(xué)的檢測(cè)，制定合理、有效的治療方案，減少患兒的疾病周期。 由于本研究是一項(xiàng)單中心的回顧性研究，存在一定的局限性。 在研究過(guò)程中，使用了兩家不同公司生產(chǎn)的多重PCR 檢測(cè)試劑盒來(lái)檢測(cè)呼吸道病原體，盡管檢測(cè)的病原種類相似，但靈敏度有所差異，這可能會(huì)導(dǎo)致混合感染率和混合感染病原的構(gòu)成存在偏差。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明黃超穎：研究實(shí)施、數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計(jì)分析和撰寫論文；李雨希：分析數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)分析；王紅梅、李遲：樣本采集和技術(shù)支持；鄧?yán)^巋：研究設(shè)計(jì)、論文審閱和工作支持