賀秋林 胡凌霞

【摘要】? 目的? ? 觀察并討論瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后出血預(yù)防中卡前列素氨丁三醇聯(lián)合麥角新堿的應(yīng)用。方法? ? 選擇2017年12月—2021年12月永新縣婦幼保健院收治的62例瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方案差異，分為對(duì)照組和聯(lián)合組。2組均31例，給予縮宮素、子宮按摩等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組給予卡前列素氨丁三醇肌注治療，聯(lián)合組基于對(duì)照組基礎(chǔ)上加用麥角新堿肌注治療，比較2組應(yīng)用情況。結(jié)果? ? 2組產(chǎn)后24 h出血率比較，聯(lián)合組低于對(duì)照組（P<0.05）；2組不同時(shí)刻（產(chǎn)后2 h、4 h、24 h）出血量比較，聯(lián)合組少于對(duì)照組（P<0.05）。2組產(chǎn)后24 h宮縮良好率比較，聯(lián)合組高于對(duì)照組（P<0.05）；2組產(chǎn)后子宮持續(xù)收縮時(shí)間、子宮底下降速度比較，聯(lián)合組均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。2組產(chǎn)后24 h纖維蛋白原水平與產(chǎn)前比較，均有所下降（P<0.05），且聯(lián)合組指標(biāo)水平低于對(duì)照組（P<0.05）。聯(lián)合組產(chǎn)后24 h血紅蛋白下降值小于對(duì)照組（P<0.05）。2組總不良反應(yīng)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 卡前列素氨丁三醇基礎(chǔ)上加用麥角新堿對(duì)瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后出血預(yù)防有良好效果，且具有一定安全性。

【關(guān)鍵詞】? 瘢痕子宮； 再次剖宮產(chǎn)； 產(chǎn)后出血； 子宮收縮； 纖維蛋白原

中圖分類號(hào)：R714.4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）26-0062-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.020

產(chǎn)后出血多由子宮收縮乏力引起，瘢痕子宮患者由于子宮組織完整性被破壞，瘢痕部位子宮肌壁彈性和韌性減弱，子宮收縮欠佳，無(wú)法對(duì)肌束間血管壓迫到位，易出現(xiàn)產(chǎn)后出血[1-2]。且合并再次剖宮產(chǎn)手術(shù)損傷，致使產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)大大增加。目前縮宮素、前列腺素類藥物是促進(jìn)宮縮、預(yù)防產(chǎn)后出血的產(chǎn)科常用藥物，但不同藥物作用機(jī)制、安全性不同，各國(guó)指南推薦的促宮縮劑也略有差異，目前尚未有明確且統(tǒng)一的治療方案。隨著三孩生育政策的實(shí)施，瘢痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)比例有所增加，產(chǎn)后出血的概率增大，由此導(dǎo)致的產(chǎn)婦病死率亦有所上升?？茖W(xué)有效的止血方案是降低產(chǎn)婦病死率的重要舉措?？s宮素作為我國(guó)預(yù)防產(chǎn)后出血的一線藥物，存在受體飽和影響藥效、藥效持續(xù)時(shí)間短等局限?？ㄇ傲兴匕倍∪肌Ⅺ溄切聣A雖止血效果好，但各有局限。關(guān)于2種藥聯(lián)合使用效果如何還需進(jìn)一步探究。鑒于此，本研究以62例患者為例展開(kāi)討論，取得不錯(cuò)效果，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2017年12月—2021年

12月永新縣婦幼保健院62例瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)患者作為研究對(duì)象。按照治療方式不同將患者分為對(duì)照組和聯(lián)合組。對(duì)照組（n=31），年齡25～36歲，平均年齡（30.38±2.45）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）23.06～27.81 kg/m2，平均BMI（24.09±2.44）kg/m2；孕周37～42周，平均孕周（39.22±1.21）周；距上一次剖宮產(chǎn)間隔（3.01±0.23）年；入院宮口擴(kuò)張（5.04±0.19）cm；陰道分娩史1例；新生兒體質(zhì)量（3.23±0.19）kg。聯(lián)合組（n=31），年齡26～37歲，平均年齡（30.31±1.07）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BIM）（22.90～27.73）kg/m2，平均BMI（24.11±1.43）kg/m2；孕周37～42周，平均孕周（39.43±2.11）周；距上一次剖宮產(chǎn)間隔（3.13±0.35）年；入院宮口擴(kuò)張（5.10±0.21）cm；無(wú)陰道分娩史；新生兒體質(zhì)量（3.26±0.24）kg。2組基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本次研究符合《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)永新縣婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呔獣詢?nèi)容并自愿參與。

1.2? ? 病例入組標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床確診為瘢痕子宮相關(guān)；（2）既往手術(shù)史一欄顯示剖宮產(chǎn)；（3）滿足再次剖宮產(chǎn)條件；（4）活胎，足月妊娠；（5）僅1次剖宮產(chǎn)史；（6）患者自愿參與研究；（7）產(chǎn)后生命體征較好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多胎妊娠；（2）合并妊娠高血壓、心臟病、子宮肌瘤等疾?。唬?）對(duì)研究所用藥物不耐受；（4）精神狀態(tài)不佳，無(wú)法很好配合；（5）凝血功能異常；（6）正參與其他研究。

1.3? ? 方法? ? 2組患者在胎兒、胎盤娩出后均給予縮宮素、子宮按摩等常規(guī)治療。子宮體肌注縮宮素（成都市海通藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51021982，1 mL∶5 U）20 U，同時(shí)靜脈滴注10 U。按摩子宮，利用腹部沙袋，增強(qiáng)子宮收縮力，減慢血流。

對(duì)照組實(shí)施卡前列素氨丁三醇治療。胎兒娩出后，宮頸注射250 μg卡前列素氨丁三醇（法瑪西亞普強(qiáng)制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120388，250 μg∶1 mL）。根據(jù)患者出血情況可重復(fù)用藥，日最大劑量≤2 mg，持續(xù)治療3～5 d，具體時(shí)間視患者宮縮情況而定。聯(lián)合組采用卡前列素氨丁三醇聯(lián)合麥角新堿治療?？ㄇ傲兴匕比加梅ㄍ瑢?duì)照組。胎盤娩出后，肌肉注射0.2 mg 麥角新堿（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020612，0.2 mg∶1 mL）。嚴(yán)密觀察患者出血情況，若出血控制不理想，間隔0.5 h重復(fù)注射該藥0.2 mg，日最大劑量≤2 mg，持續(xù)治療3～5 d，具體時(shí)間視患者宮縮情況而定。產(chǎn)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、宮縮情況等，并鼓勵(lì)患者及早下床活動(dòng)。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）產(chǎn)后出血情況。統(tǒng)計(jì)并計(jì)算產(chǎn)后2 h、4 h、24 h患者出血量及產(chǎn)后出血率。產(chǎn)后2 h、4 h出血量運(yùn)用容積法和面積法計(jì)算，產(chǎn)后24 h出血量采用稱重法計(jì)算。產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]，出血量≥1 000 mL或者紅細(xì)胞壓積下降≥20%。（2）宮縮情況。比較用藥后2組患者宮縮情況，包括產(chǎn)后24 h宮縮良好率（良好，子宮底位于肚臍以下，子宮體質(zhì)堅(jiān)硬；較差，子宮體質(zhì)軟，按摩后依舊偏軟）、子宮持續(xù)收縮時(shí)間（胎心檢測(cè)儀記錄）、子宮底下降速度（以軟尺測(cè)量并計(jì)算）。（3）血紅蛋白下降值和纖維蛋白原水平。常規(guī)檢測(cè)2組產(chǎn)前、產(chǎn)后24 h血紅蛋白、纖維蛋白原水平，并計(jì)算血紅蛋白下降值。（4）不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)2組患者不良反應(yīng)例數(shù)（惡心嘔吐、血壓升高、胸悶心悸、頭暈頭痛等）。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者產(chǎn)后出血情況? ? 產(chǎn)后24 h聯(lián)合組出血率9.68%（3例）低于對(duì)照組32.26%（10例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.769，P<0.05）。聯(lián)合組產(chǎn)后2 h、4 h及24 h出血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組患者宮縮情況? ? 產(chǎn)后24 h聯(lián)合組宮縮良好率96.77%（30例）高于對(duì)照組77.42%（24例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.167，P<0.05）。2組子宮持續(xù)收縮時(shí)間、子宮底下降速度比較，聯(lián)合組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 2組患者血紅蛋白下降值、纖維蛋白原水平? ? 2組產(chǎn)前纖維蛋白原水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2組產(chǎn)后24 h上述指標(biāo)較產(chǎn)前均有所下降（P<0.05），且聯(lián)合組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組產(chǎn)后血紅蛋白下降值小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 2組患者不良反應(yīng)? ? 聯(lián)合組與對(duì)照組總不良反應(yīng)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組不良反應(yīng)未經(jīng)特殊處理均自行緩解，見(jiàn)表4。

3? ? 討論

盡管2018—2019年我國(guó)孕產(chǎn)婦病死率已經(jīng)從18.3/100 000下降到17.8/100 000，在降低孕產(chǎn)婦病死率上已提前實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國(guó)“千年發(fā)展目標(biāo)”，但產(chǎn)后出血仍是我國(guó)產(chǎn)婦死亡的“頭號(hào)殺手”[4-5]，其中高齡、孕產(chǎn)次、瘢痕子宮是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的高危因素。隨著我國(guó)三孩政策的出臺(tái)，瘢痕子宮女性再妊娠率明顯增高，產(chǎn)后出血概率亦明顯提升。據(jù)調(diào)查，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后出血率達(dá)12.28%～12.41%[6]，是首次剖宮產(chǎn)女性的2倍。預(yù)防和治療產(chǎn)后出血不僅是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，也是現(xiàn)代孕婦管理的主要指標(biāo)?？s宮素作為既往臨床常用的預(yù)防產(chǎn)后出血的藥物，雖起效快，但半衰期短為3～4 min，藥效維持時(shí)間短，僅30～60 min，無(wú)法持續(xù)促進(jìn)子宮收縮。為了維持療效需反復(fù)注射縮宮素，但存在子宮肌受體飽和現(xiàn)象，一旦用量飽和，不僅無(wú)效，還會(huì)引起水鈉潴留等不良反應(yīng)，且受雌孕激素水平影響，個(gè)體療效差異大。

卡前列素氨丁三醇也是預(yù)防產(chǎn)后出血的常用藥物，較縮宮素其藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)更為明顯，具有起效快（用藥2～3 min即可起效）、生物活性利用率相對(duì)較高、作用持久等特點(diǎn)。卡前列素氨丁三醇是Ca2 +載體，能增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，加快收縮信號(hào)傳導(dǎo)，從而促進(jìn)子宮平滑肌和血管收縮，但不良反應(yīng)大，需合理控制使用劑量。該藥物對(duì)子宮下段、宮頸的收縮作用略小于子宮體。麥角新堿同卡前列素氨丁三醇一樣可作用于全子宮，是最早也是臨床常用的促宮縮劑，可口服、靜注或肌注，3種方式均可選擇性促進(jìn)子宮平滑肌興奮，達(dá)到促進(jìn)子宮收縮的目的，同時(shí)麥角新堿吸收好，見(jiàn)效快，作用持久（促子宮節(jié)律性收縮可達(dá)1～3 h），小劑量使用可增加宮縮頻率，增加劑量可促進(jìn)并增強(qiáng)子宮持續(xù)性收縮張力，使胎盤附著處的血管被壓迫，減緩血液流動(dòng)。研究表明麥角新堿可促進(jìn)子宮平滑肌強(qiáng)直收縮，壓迫子宮肌肉血管，減緩血流速度，加快血液凝固，從而達(dá)到止血目的[7]。該藥物對(duì)子宮下段收縮效果更強(qiáng)，剖宮產(chǎn)切口位置通常位于子宮下段，子宮下段收縮能起到良好的止血效果[8]。有研究證實(shí)麥角新堿還具有改善凝血功能的作用，產(chǎn)生的內(nèi)皮素-1可抑制NO，間接達(dá)到抑制血管舒張的目的，對(duì)子宮收縮乏力和子宮復(fù)舊不良引起的產(chǎn)后出血效果更佳[9]。麥角新堿可通過(guò)作用于α-腎上腺素受體，使IP3/Ca2+信號(hào)通道被激活，肌漿網(wǎng)中Ca2+濃度增加，加快凝血酶形成，促進(jìn)水溶性纖維蛋白原凝固，以達(dá)到止血目的。但麥角新堿熱穩(wěn)定性差，為強(qiáng)力血管收縮劑，不適用于妊娠期高血壓、心臟病等患者，應(yīng)用有局限性。2種藥物各有優(yōu)劣，不可相互替代，聯(lián)合使用可充分發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，最大限度預(yù)防產(chǎn)后出血。

2組產(chǎn)后24 h出血率比較，聯(lián)合組（9.68%）低于對(duì)照組（32.26%），產(chǎn)后2 h、4 h及24 h出血量均少于對(duì)照組（P<0.05），提示卡前列素氨丁三醇、麥角新堿聯(lián)合使用可預(yù)防產(chǎn)后出血。2組產(chǎn)后24 h纖維蛋白原和血紅蛋白水平下降值比較，聯(lián)合組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。猜測(cè)可能是2種藥物協(xié)作可調(diào)節(jié)局部血液微循環(huán)，加快血小板聚集，從而起到改善凝血功能，調(diào)節(jié)纖維蛋白原水平的作用，進(jìn)而減少失血量，避免血紅蛋白水平降低。仇茜等[10]的研究佐證了研究結(jié)論，通過(guò)對(duì)92例瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)患者的研究發(fā)現(xiàn)，施以2種藥物共同治療的觀察組纖維蛋白原水平低于對(duì)照組，得出2種藥物合用對(duì)降低患者纖維蛋白原水平有積極作用的結(jié)論。但黃紅蓮[11]研究表示，2種藥物合用與單純卡前列素氨丁三醇治療相比較，對(duì)改善患者纖維蛋白原等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，猜測(cè)可能與樣本量有關(guān)。聯(lián)合組總不良反應(yīng)率略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示上述藥物聯(lián)合使用并不會(huì)額外增加惡心嘔吐、頭暈頭痛等不良反應(yīng)，安全性好。

綜上所述，針對(duì)瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)患者，應(yīng)用卡前列素氨丁三醇聯(lián)合麥角新堿治療可減少其產(chǎn)后出血量，促進(jìn)其子宮收縮等，對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血有積極作用，且安全性較好。

參考文獻(xiàn)

[1] 曾義，李杰，段光友，等.再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素分析：2442例產(chǎn)婦的回顧性研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，41（3）：265-269.

[2] ENDE H B，LOZADA M J，CHESTNUT D H，et al.Risk factors for atonic postpartum hemorrhage： a systematic review and meta-analysis[J].Obstet? Gynecol，2021，137（2）：305-323.

[3] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：211-213．

[4] 程蘭，陳敘.產(chǎn)后出血的研究進(jìn)展[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2018，45（2）：136-140.

[5] 高濤，馬錦琪.第三產(chǎn)程產(chǎn)后出血防治研究進(jìn)展[J].中國(guó)婦幼保健，2020，35（3）：582-584.

[6] 鄧超.欣母沛不同給藥時(shí)機(jī)對(duì)瘢痕子宮患者出血量影響的研究[J].中國(guó)婦幼保健，2020，35（2）：209-212.

[7] 葉萍，彭瑾，周益蕾，等.第三產(chǎn)程應(yīng)用麥角新堿減少產(chǎn)后出血的臨床效果[J].江蘇醫(yī)藥，2020，46（5）：499-501.

[8] 潘忠敏，陶佳，徐峰.麥角新堿聯(lián)合欣母沛預(yù)防高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血臨床效果及對(duì)子宮復(fù)舊的影響[J].臨床與病理雜志，2021，41（11）：2626-2631.

[9] 宋英，劉彬，王靜，等. 子宮下段防波堤樣縫合術(shù)聯(lián)合麥角新堿治療前置胎盤產(chǎn)后出血療效及效益分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2021，29（6）：1176-1179，1184.

[10] 仇茜，姚榮華，黃俊杰，等.麥角新堿與卡前列素氨丁三醇聯(lián)合預(yù)防瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后出血的效果及對(duì)GSH-px SOD MDA產(chǎn)后泌乳情況的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2021，27（11）：1901-1907.

[11] 黃紅蓮.卡前列素氨丁三醇、馬來(lái)酸麥角新堿聯(lián)合卡貝縮宮素對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的防治效果與安全性觀察[J].臨床合理用藥雜志，2021，14（1）：93-94.

（收稿日期：2023-06-13）