張茜 范裕如 芮璨 烏蘭

【摘要】? 目的? ? 探討使用新舊產(chǎn)程標準對分娩結(jié)果及母嬰結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用新產(chǎn)程標準過程中需要關(guān)注的重點。方法? ? 選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健醫(yī)院）2020年9月1—30日720例應(yīng)用新產(chǎn)程標準的孕婦為觀察組2019年9月1—30日1 007例應(yīng)用舊產(chǎn)程標準的孕婦為對照組。對比2組孕產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征、產(chǎn)程中的處理方式及母嬰結(jié)局。結(jié)果? ? 觀察組因潛伏期延長而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的比率較對照組明顯減少（P<0.01）。觀察組中第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程均長于對照組，其中觀察組潛伏期較對照組長，活躍期較對照組短（P<0.05）；觀察組陰道檢查的次數(shù)少于對照組（P<0.01）。觀察組的產(chǎn)后出血率較對照組多（P<0.05）。觀察組中新生兒入新生兒重癥監(jiān)護室的比例較對照組多（P<0.05）。結(jié)論? ? 新產(chǎn)程標準應(yīng)用放寬了孕婦陰道試產(chǎn)的時間，降低了潛伏期中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的概率，但產(chǎn)后出血的安全性仍需進一步探討。

【關(guān)鍵詞】? 新舊產(chǎn)程標準； 分娩； 母嬰結(jié)局

【Abstract】 Objective? ? Explore the influence of applied new partogram for delivery and their pregnancy outcomes and discuss the key points need to pay attention to in the new partogram. Methods? ? A total of 720 pregnant women using the new partogram for delivery from September 1st to September 30th， 2020 in the Women's Hospital of Nanjing Medical Universting Nanjing Meternal and Child Health Care Hospital were selected as the observation group. A total of 1 007 pregnant women using the old partogram for delivery from September 1st to September 30th， 2019 in our hospital were selected as the control group. The duration of labor， indication of Cesarean Section， management and outcome of mother and infant were compared between the two groups. Results? ? The incidence of caesarean section because of the prolonged incubation period in observation group was obviously lower than that in control group（P<0.01）.The first stage of labor and the second stage of labor in the observation group were longer than those in the control group. The latent period in the observation group was longer than that in the control group. The active phase in the observation group was shorter than that in the control group（P<0.05）.The frequency of vaginal examination in the control group was more than that in the observation group （P<0.01）.The number of postpartum hemorrhage

in the observation group was more than that in the control group （P<0.05）. The neonatal hospitalization rate in the control group was less than that in the observation group （P<0.05）. Conclusions? ? The application of the new partogram has extended the duration of vaginal trial labor and reduced the chance of caesarean delivery in the incubation period. However the postpartum hemorr-hage rate and the neonatal hospitalization rate increased in the new partogram. Therefore， we need to strengthen the supervision of the new partogram as well as actively deal with abnormal situation in delivery to prevent the happening of the postpartum hemorrhage.

【Key Words】? New and old production process standards； Labor time； Maternal and neonatal outcomes

中圖分類號：R714.3? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）26-0012-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.004

隨著我國三孩生育政策的實施，既往有剖宮產(chǎn)病史的孕婦再次妊娠及分娩過程的安全成為了產(chǎn)科醫(yī)生現(xiàn)在工作的重點及難題。眾所周知，瘢痕子宮再次妊娠時，兇險性前置胎盤、胎盤植入、先兆子宮破裂、子宮破裂及產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生風險較陰道分娩再次妊娠時顯著增加，因此盡可能促進初產(chǎn)婦進行陰道試產(chǎn)，以減少瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生率成為現(xiàn)在產(chǎn)科醫(yī)師工作的重中之重。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，F(xiàn)riedman產(chǎn)程圖已不能滿足現(xiàn)在臨床工作的需要[1]。2014年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組根據(jù)2012年美國提出的新產(chǎn)程處理意見，結(jié)合中國人群特點，提出了《新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（2014）》。南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院自2020年起施行新產(chǎn)程標準。現(xiàn)通過對新舊產(chǎn)程處理的對比探討新產(chǎn)程標準應(yīng)用過程中產(chǎn)科醫(yī)師所要關(guān)注的重點及注意事項。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 資料來源? ? 選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健醫(yī)院）2020年9月1—30日720例應(yīng)用新產(chǎn)程標準的孕婦為觀察組，選取2019年9月1—30日1 007例應(yīng)用舊產(chǎn)程標準的孕婦為對照組。納入標準：初產(chǎn)婦，單胎，足月（孕周37～42周），頭先露，無明顯頭盆不稱，無子宮手術(shù)史，無前置胎盤史，無嚴重妊娠合并癥及并發(fā)癥（包括妊娠期高血壓，嚴重心、肝、腎等疾病等）。2組在年齡、胎膜早破、是否分娩鎮(zhèn)痛等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2? ? 方法? ? 2組方法具體如下。

1.2.1? ? 觀察組? ? 觀察組應(yīng)用新產(chǎn)程標準。（1）第一產(chǎn)程，初產(chǎn)婦潛伏期（從規(guī)律宮縮至宮口擴張<6 cm）>20 h，經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期>14 h為潛伏期延長；當破膜且宮口擴張≥6 cm后，宮縮正常、宮口停止擴張≥4 h或?qū)m縮欠佳、宮口停止擴張≥6 h為活躍期停滯。（2）第二產(chǎn)程，如未行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程>3 h、經(jīng)產(chǎn)婦時間>2 h即可診斷為第二產(chǎn)程延長；如行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間>4 h、經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間>3 h則診斷為第二產(chǎn)程延長。（3）胎兒窘迫，Ⅲ類胎心監(jiān)護圖形[2]。

1.2.2? ? 對照組? ? 對照組應(yīng)用舊產(chǎn)程標準。（1）第一產(chǎn)程，潛伏期（從規(guī)律宮縮開始至宮口擴張3 cm）>16 h，則為潛伏期延長；活躍期宮口擴張3～10 cm，時間>8 h則為延長。（2）第二產(chǎn)程，初產(chǎn)婦時間>2 h則為延長；經(jīng)產(chǎn)婦時間>1 h則為延長；若初產(chǎn)婦胎頭下降的速度<1 cm/h，則為胎頭下降延緩；若胎頭下降停止時間>1 h，則為胎頭停滯；若總產(chǎn)程>24 h，則為滯產(chǎn)。（3）胎兒窘迫，Ⅲ類胎心監(jiān)護圖形或羊水Ⅲ度[3]。

1.3? ? 觀察指標? ? 記錄2組孕產(chǎn)婦第一產(chǎn)程（包括潛伏期及活躍期）、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間、陰道檢查次數(shù)；2組孕產(chǎn)婦最終的分娩方式包括陰道分娩、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的指征包括胎兒窘迫、潛伏期延長、持續(xù)性枕橫或后位、第二產(chǎn)程延長；2組孕產(chǎn)婦母嬰結(jié)局，包括產(chǎn)間發(fā)熱、產(chǎn)后出血、會陰側(cè)切率、胎兒窘迫、新生兒出生時1 min阿普加（Apgar）評分、5 min Apgar評分、新生兒入住新生兒重癥監(jiān)護室（neonatal intensive care unit，NICU）率。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組孕產(chǎn)婦產(chǎn)程時間對比? ? 新產(chǎn)程標準中第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程均長于舊產(chǎn)程組（P<0.05），觀察組陰道檢查的次數(shù)少于對照組2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。第三產(chǎn)程時間2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2? ? 2組孕產(chǎn)婦分娩方式的比較? ? 2種產(chǎn)程標準中，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率分別為11.81%和9.73%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。2組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的指征對比，除了因潛伏期延長中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），其余剖宮產(chǎn)指征均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3? ? 2組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況的對比? ? 觀察組孕產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的數(shù)量較對照組多，新生兒入NICU的比例亦多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2組產(chǎn)間發(fā)熱率、會陰側(cè)切率及新生兒胎兒窘迫的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2組新生兒出生1 min及5 min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3? ? 討論

近20年來我國的剖宮產(chǎn)率居高不下。已有研究證明剖宮產(chǎn)可能對兒童的感覺知覺能力、神經(jīng)發(fā)育及母嬰關(guān)系產(chǎn)生不良影響[4]。隨著我國全面三孩政策的實施，選擇再次妊娠的孕婦也隨之增加，瘢痕子宮再次妊娠的風險非常大，因此做好初產(chǎn)婦的分娩方式選擇，盡可能促進陰道分娩，以減少瘢痕子宮再次妊娠的發(fā)生率成為現(xiàn)在產(chǎn)科醫(yī)師工作的重點。近年來，隨著分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用，越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指出Friedman產(chǎn)程圖的局限性，它對分娩定義的模糊經(jīng)常導(dǎo)致產(chǎn)程中出現(xiàn)過多的醫(yī)療干預(yù)，進而造成母嬰不良結(jié)局[5]。有研究結(jié)果表明在產(chǎn)程進展過程中正確進行干預(yù)對于降低初次剖宮產(chǎn)率、促進安全自然分娩有著十分重要的影響[6]。本研究通過對比應(yīng)用新舊產(chǎn)程對母胎妊娠結(jié)局的影響，來探討新產(chǎn)程應(yīng)用過程中產(chǎn)科醫(yī)師所要關(guān)注的重點及注意事項。

早在1986年時Peisner和Rosen的研究顯示，若以宮口擴張3 cm為活躍期起點判斷，75%產(chǎn)婦都沒有進入活躍期；只有宮口擴張至6 cm，產(chǎn)婦才全部進入了活躍期[7]。2014年中華醫(yī)學(xué)會產(chǎn)科學(xué)組推出的新產(chǎn)程標準及處理將潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程等時限做了較大的改變。從本研究中可以看到第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程，觀察組明顯長于對照組。由此不難看出新產(chǎn)程標準極大地放寬了產(chǎn)程的時限，尤其是新產(chǎn)程標準延長了潛伏期的時長，使孕產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的時間得到了充分地延長，這樣有利于促進陰道分娩。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，雖然觀察組產(chǎn)程時間延長，但并不增加產(chǎn)程中陰道檢查的次數(shù)，這可以減少因陰道檢查過多而引起的生殖道感染，減少相關(guān)妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。有研究顯示實行新產(chǎn)程標準管理產(chǎn)程，可降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率[8]，從本研究結(jié)果可以看出2組剖宮產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示產(chǎn)程延長并不會增加剖宮產(chǎn)率。因潛伏期延長而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的比例較前明顯下降。一方面這可能于新產(chǎn)程標準提出潛伏期延長不作為中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的指征有關(guān)，另一方面可能于催產(chǎn)素的使用減少有關(guān)。在產(chǎn)程進展過程中，使用縮宮素是產(chǎn)科醫(yī)師常用的干預(yù)措施。而使用縮宮素最常見的風險是因子宮過度刺激而引起胎兒血氧飽和度降低，導(dǎo)致胎心率變化，引起胎兒缺氧和酸中毒[9]，故潛伏期延長減少了催產(chǎn)素的使用，降低因胎心變化而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的幾率。因此，在臨床實踐中，不必過多擔憂產(chǎn)程時間延長對分娩方式的影響，可在嚴密監(jiān)護下給予產(chǎn)婦充分試產(chǎn)時間。

有研究提出新產(chǎn)程標準會加大產(chǎn)婦和胎兒出現(xiàn)危險事件的比例，這可能是因為過度放寬試產(chǎn)條件，會導(dǎo)致最終妊娠結(jié)局變差[10]。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用新產(chǎn)程后產(chǎn)間發(fā)熱的發(fā)生率并未見明顯減少。這可能是由于臨床常見的產(chǎn)間發(fā)熱多為一過性低熱，與分娩鎮(zhèn)痛有關(guān)[11]。本研究中2組孕產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率亦無明顯差別。但是研究結(jié)果顯示新產(chǎn)程實施后產(chǎn)后出血的發(fā)生率較實施前明顯增加。這可能是因為在新產(chǎn)程管理模式下產(chǎn)程進展緩慢，子宮收縮乏力的發(fā)生概率增加；第二產(chǎn)程持續(xù)時間較舊產(chǎn)程標準延長，胎頭壓迫盆底組織的時間長，使得局部會陰組織缺血、水腫的可能性增加，這些均會增加產(chǎn)后出血的概率[12]。本研究中觀察組新生兒入住NICU率增加，這可能是因為產(chǎn)程時間延長，母體消耗大，體內(nèi)的乳酸等酸性代謝產(chǎn)物堆積增加，頻繁的宮縮影響胎盤的血流使胎兒發(fā)生酸中毒等新生兒出生窒息相關(guān)并發(fā)癥，這均使得新生兒進入重癥監(jiān)護病房的概率增加[13-14]。本研究通過對比新生兒入住NICU的指征發(fā)現(xiàn)，因母親分娩過程中產(chǎn)間發(fā)熱及新生兒產(chǎn)瘤大2種原因送新生兒科觀察的比率增加，其他原因如胎兒窘迫、新生兒窒息等原因比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究還顯示胎兒窘迫及新生兒出生Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明新產(chǎn)程標準的使用并未增加新生兒的不良后果。

綜上所述，新產(chǎn)程標準放寬了陰道試產(chǎn)的時間，延長了產(chǎn)程中觀察的時間，減少了對產(chǎn)婦產(chǎn)程中的干預(yù)，同時緩解了產(chǎn)婦的緊張情緒，降低了順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的概率[15]，但仍有一些問題沒有解決，譬如產(chǎn)后出血的安全性并不能完全證實，這是下一步需要努力解決的問題。

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（收稿日期：2023-06-02）