翁彬娥，王建青

浙江省臺(tái)州醫(yī)院 （浙江臺(tái)州 317000）

慢性腎炎屬于臨床常見、多發(fā)疾病，是以慢性腎小球病變?yōu)橹鞯亩嗖∫蚰I臟疾病，具有發(fā)病隱匿、病情多樣、病程長等特點(diǎn)[1-2]。慢性腎炎的致病原因可能為機(jī)體受到病菌及病毒侵襲，主要癥狀以血尿、水腫、高血壓等為主，嚴(yán)重者可引發(fā)腎衰竭，治療難度較大[3-4]。隨著慢性腎炎病情不斷加重，臨床常采用維持性血液透析治療患者[5-6]。維持性血液透析常需留置中心靜脈導(dǎo)管，雖操作簡便，但易引發(fā)并發(fā)癥[7]。因此，尋求更加有效的治療手段具有重要意義。非熱康譜血管內(nèi)瘺治療儀主要通過輻射使熱量到達(dá)深層組織，進(jìn)而提高血流量，修復(fù)內(nèi)瘺，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床血液透析治療。本研究旨在探討慢性腎炎維持性血液透析患者行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月至2020 年5 月于我院接受維持性血液透析的200 例慢性腎炎患者，根據(jù)治療方式不同分為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組與中心靜脈置管組，各100 例。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組男57 例，女43 例；年齡40～71 歲，平均（55.5±13.2）歲；自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組男55 例，女45 例，年齡41～70 歲，平均（55.5±12.3）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：按腎臟病患者生存質(zhì)量指導(dǎo)（ki-dney disease outcome quality initiative，K/DOQI）分期標(biāo)準(zhǔn)慢性腎功能衰竭CKD5 期患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并器質(zhì)性病變或多器官嚴(yán)重?fù)p傷；合并嚴(yán)重軀體疾??；既往有血栓栓塞史；嚴(yán)重肝腎等重要器官功能障礙。

1.2 方法

兩組均采用非熱康譜血管內(nèi)瘺治療儀（陜西瑞科康德電子科技有限公司，型號(hào)：TY-102）照射患者內(nèi)瘺部位，40 min/ 次，2 ～3 次/ 周，治療1 周。照射時(shí)治療儀與局部皮膚距離＞30 cm，以免灼傷。

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組：在接受非熱康譜血管內(nèi)瘺治療儀治療1 周后，行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)。分別游離患者頭靜脈3.0 cm、橈動(dòng)脈2.0 cm，于頭靜脈、橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端進(jìn)行結(jié)扎。若頭靜脈直徑距離不足2.5 cm，可插入Fogarty 取栓導(dǎo)管，控制長度為30.0 cm。向球囊內(nèi)注射肝素生理鹽水1～2 ml，完全擴(kuò)張后，使用3F Fogarty 球囊導(dǎo)管注射生理鹽水，行兩端吻合術(shù)，對(duì)外膜進(jìn)行修剪，松開動(dòng)脈端血管夾，吻合充盈后排氣泡，再松開靜脈端血管夾，開始透析。

中心靜脈置管組：在接受非熱康譜血管內(nèi)瘺治療儀治療1 周后，留置中心靜脈導(dǎo)管。臨時(shí)性中心靜脈置管通過合適的單針雙腔導(dǎo)管，以Seldinger 技術(shù)置入頸內(nèi)靜脈或股動(dòng)脈。永久性中心靜脈置管選取合適帶滌綸套雙針導(dǎo)管，應(yīng)用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法及Seldinger 技術(shù)置入頸內(nèi)靜脈。置管成功后，于導(dǎo)管靜脈端進(jìn)行首劑注入20 mg 肝素，后接血路開始透析。

1.3 觀察指標(biāo)

抽取所有患者血液透析后空腹外周靜脈血6 ml，室溫條件下凝固，以2 500 r/min 離心20 min，靜置分離上層血清，-20 ℃環(huán)境中保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、 高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）、前白蛋白（prealbumin，PA）、促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。使用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)血鈣、血磷水平進(jìn)行檢測。統(tǒng)計(jì)兩組治療后出現(xiàn)的感染、低氧血癥、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 ALB、Hb 水平

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組ALB、Hb 水平高于中心靜脈置管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組ALB、Hb 水平比較（g/L，±s）

表1 兩組ALB、Hb 水平比較（g/L，±s）

注：ALB 為血清白蛋白，Hb 為血紅蛋白

組別例數(shù)ALBHb中心靜脈置管組10029.77±2.2180.48±8.36自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組10033.33±2.2290.61±8.88 t 11.3608.306 P 0.0010.001

2.2 血脂指標(biāo)

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組TC、TG、LDL-C 水平低于中心靜脈置管組，HDL-C 水平高于中心靜脈置管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血脂指標(biāo)比較（mmol/L，±s）

表2 兩組血脂指標(biāo)比較（mmol/L，±s）

注：TC 為總膽固醇，TG 為甘油三酯，LDL-C 為低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C 為高密度脂蛋白膽固醇

組別例數(shù)TCTGLDL-CHDL-C中心靜脈置管組100 6.17±0.34 2.61±0.37 3.33±0.17 1.45±0.54自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組 100 5.30±0.21 1.55±0.45 2.56±0.20 1.97±0.18 t 21.77018.19029.339.135 P 0.001 0.001 0.0010.001

2.3 血清IL-6、CRP 水平

與中心靜脈置管組相比，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組IL-6 水平較低，CRP 水平較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清IL-6、CRP 水平比較（±s）

表3 兩組血清IL-6、CRP 水平比較（±s）

注：IL-6 為白細(xì)胞介素6，CRP 為C-反應(yīng)蛋白

組別例數(shù) IL-6（pg/ml）CRP（mg/L）中心靜脈置管組100129.31±20.3731.44±3.22自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組100110.53±13.9135.73±3.77 t 60.88091.930 P 0.001 0.001

2.4 PA、EPO、血鈣、血磷水平

與中心靜脈置管組相比，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組PA 水平較高，EPO、血鈣、血磷水平較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組PA、EPO、血鈣、血磷水平比較（±s）

表4 兩組PA、EPO、血鈣、血磷水平比較（±s）

注：PA 為前白蛋白，EPO 為促紅細(xì)胞生成素

組別例數(shù)PA（g/L）血鈣（mmol/L）EPO（IU）血磷（mmol/L）中心靜脈置管組100 0.13±0.17 8.06±1.17 2.12±0.76 2.01±0.87自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組 100 0.47±0.10 7.23±0.96 1.78±0.65 1.67±0.58 t 92.58051.45077.82087.150 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組并發(fā)癥發(fā)生率低于中心靜脈置管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

慢性腎炎具有發(fā)病隱匿、病情緩慢延長等特點(diǎn)[8-9]。目前，臨床治療慢性腎炎以抗血小板聚集藥物、免疫抑制劑等藥物為主要治療方式，但對(duì)于病情嚴(yán)重者治療效果欠佳，且復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率較高[10-11]。因此，對(duì)病情嚴(yán)重者采取血液透析治療顯得尤為重要[12]。良好的血管通路是血液透析的基礎(chǔ)，血管通路的建立與維護(hù)對(duì)血液透析具有重要意義[13-14]。目前，常見通路包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈置管、頸內(nèi)靜脈帶袖套隧道導(dǎo)管等[15-16]。中心靜脈置管較以往直接穿刺法具有極大優(yōu)勢。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為臨床首選，是主要血管通路類型，為患者最理想“生命線”，具有使用時(shí)間長、無需長期干預(yù)，可重復(fù)建立血液循環(huán)、血量充足，并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)。非熱康譜血管內(nèi)瘺治療儀一方面能夠通過輻射向內(nèi)瘺深層組織傳遞熱量，起到促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)的作用，另一方面還可通過遠(yuǎn)紅外線對(duì)機(jī)體進(jìn)行照射，較好改善皮膚微循環(huán)狀態(tài)，提高了血液透析安全性，一定程度上避免了并發(fā)癥發(fā)生[17]。

本研究結(jié)果顯示，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組TC、TG、LDL-C、IL-6、EPO、血鈣、血磷水平低于中心靜脈置管組，ALB、Hb、HDL-C、CRP、PA 水平高于中心靜脈置管組，并發(fā)癥發(fā)生情況低于中心靜脈置管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明基于非熱康譜血管內(nèi)瘺治療儀治療的基礎(chǔ)上采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)用于慢性腎炎維持性血液透析患者能夠有效降低炎癥反應(yīng)，提高ALB、Hb 水平，改善血脂水平。機(jī)體受刺激后發(fā)生炎癥反應(yīng)，使促炎因子水平升高，其炎癥反應(yīng)程度與患者損傷程度呈正相關(guān)[18-19]。臨床常見炎癥因子包括IL-6、CRP，通過觀察其水平變化與血管通路的選擇具有重要關(guān)聯(lián)。CRP 作為臨床上最為敏感的炎性反應(yīng)指標(biāo)，通過激活補(bǔ)體系統(tǒng)與脂蛋白結(jié)合，使血管內(nèi)皮損傷程度加重，導(dǎo)致腎小球堵塞，加重慢性腎炎病情發(fā)展[20]。IL-6 屬于機(jī)體免疫力調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，在機(jī)體炎癥反應(yīng)期間發(fā)揮重要作用，能夠?qū)β阅I炎炎癥反應(yīng)情況做出較好評(píng)估。相關(guān)研究顯示，合適的血管通路能夠有效減輕患者炎性反應(yīng)，提高治療效果[21]。

綜上所述，慢性腎炎維持性血液透析患者應(yīng)用非熱康譜血管內(nèi)瘺治療儀治療后采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，可提高ALB、Hb 水平，改善血脂水平，減輕微炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生。