謝起根 李作青 徐哲 孫俊杰 周李 蘇誠

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·臨床研究論著·

置管方式及時間對腎盂輸尿管成形術(shù)后患兒尿路感染的影響

謝起根 李作青 徐哲 孫俊杰 周李 蘇誠

目的 探討置管方式及時間對腎盂輸尿管(UPJ)成形術(shù)后患兒尿路感染發(fā)生的影響。方法 收集371例UPJ成形術(shù)患兒的臨床資料。根據(jù)置管方式不同，分為雙J管組(245例)、外支架管組(103例)和無支架管組(23例)。雙J管組中根據(jù)術(shù)后雙J管留置時間長短分為≤45 d組(A組)、46～105 d組(B組)和>105 d組(C組)。所有患兒根據(jù)有無尿路感染分為尿路感染組(126例)和無尿路感染組(245例)。分別收集各組患兒的術(shù)前臨床資料及定期復(fù)查的尿常規(guī)、尿培養(yǎng)結(jié)果，比較各組尿白細(xì)胞陽性率、尿白細(xì)胞陽性次數(shù)、尿培養(yǎng)陽性率、住院治療率、門診治療率、抗生素使用情況、遠(yuǎn)期手術(shù)成功率間的差異。結(jié)果 雙J管組、外支架管組、無支架管組患兒在術(shù)前或術(shù)后早期的尿路感染率組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；出院后雙J管組尿路感染發(fā)生率高達(dá)21.7%，高于外支架管組(2.1%，P<0.01)及無支架管組(0%，P<0.017)。術(shù)后雙J管組尿白細(xì)胞陽性次數(shù)多于外支架管組，其門診治療率和住院治療率均高于外支架管組(P均<0.017)。與無支架管組比較，雙J管組尿白細(xì)胞陽性次數(shù)較多，尿白細(xì)胞陽性率、尿培養(yǎng)陽性率和門診治療率較高(P均<0.017)。雙J管組各亞組尿白細(xì)胞陽性率、尿常規(guī)陽性次數(shù)、出院后抗生素使用率的比較中，均為A組

腎盂輸尿管成形術(shù)；置管；尿路感染

離斷式腎盂輸尿管(UPJ)成形術(shù)是治療梗阻性腎積水的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，術(shù)后輸尿管的置管方式有內(nèi)置雙J管、輸尿管外支架管、無支架管等方式。因護理方便、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，內(nèi)置雙J管是目前最常用的置管方式。外支架管術(shù)式無需二次入院麻醉拔管，但留置管道多，護理困難。隨著腹腔鏡及機器人輔助手術(shù)的應(yīng)用，近年無支架管術(shù)式應(yīng)用報道越來越多。尿路感染是UPJ成形術(shù)后最常見的并發(fā)癥[1-3]。雙J管留置期間形成膀胱-輸尿管尿液反流，外支架管容易造成逆行感染，無支架術(shù)式如出現(xiàn)引流不暢勢必增加感染風(fēng)險，各引流方式均存在尿路感染的易感因素。雙J管留置時間仍有較大的隨意性。目前對置管方式及時間對尿路感染發(fā)生影響的研究較少，本研究通過對2010至2015年期間我科收治的371例UPJ成形術(shù)患兒進行回顧性分析，探討不同引流方式和時間對尿路感染發(fā)生的影響以及雙J管的拔管時機。

對象與方法

一、研究對象

本研究共納入了2010年1月至2015年12月我科連續(xù)收治的371例行單側(cè)開放離斷式UPJ成形術(shù)治療梗阻性腎積水患兒，排除雙側(cè)、有腎輸尿管合并癥、其他手術(shù)方式、隨訪資料不全者。其中男300例、女71例，年齡5 d～13歲、中位年齡47個月，左側(cè)248例、右側(cè)123例，中度腎積水169例、重度腎積水202例。根據(jù)置管方式不同，分為雙J管組(245例)、外支架管組(103例)和無支架管組(23例)。3組患兒的性別構(gòu)成比、年齡、梗阻側(cè)構(gòu)成比、腎積水程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，所有患者均已簽署知情同意書。

表1 3組梗阻性腎積水患兒的術(shù)前一般資料比較

二、 置管方式及術(shù)后復(fù)查

雙J管組術(shù)中留置雙J管(無抗反流裝置)1條，放或不放置腎周引流管，囑術(shù)后1～6個月拔除雙J管。外支架管組留置外支架管、腎造瘺管各1條，放或不放置腎周引流管，術(shù)后7～12 d注射亞甲藍(lán)觀察輸尿管排尿通暢后，拔除外支架管及腎造瘺管，如不通暢則延期拔管。無支架管組術(shù)后不放置支架管引流，放置腎周引流管1條。分別于術(shù)后住院期間(術(shù)后早期)、1、3、6、12個月定期復(fù)查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)(細(xì)菌和真菌)；隨訪期間如有尿路感染癥狀時，加做尿常規(guī)和尿培養(yǎng)。尿路感染的診斷采用2015中國專家共識版標(biāo)準(zhǔn)。

三、觀察內(nèi)容

觀察并比較雙J管組、外支架管組和無支架管組患兒的尿白細(xì)胞陽性率、尿白細(xì)胞陽性次數(shù)、尿培養(yǎng)陽性率、住院和門診治療(尿路感染)率、限制及特殊使用級(三代及三代以上頭孢、碳青霉烯類、萬古霉素、抗真菌類等)抗生素使用率。雙J管組再根據(jù)術(shù)后雙J管留置時間長短分為≤45 d組(A組)、46～105 d組(B組)和>105 d組(C組)，比較前述指標(biāo)在A、B、C組間的差異。雙J管組、外支架管組和無支架管組再根據(jù)有無尿路感染分為尿路感染組和無尿路感染組，比較其遠(yuǎn)期手術(shù)成功率。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、雙J管組、外支架管組、無支架管組患兒尿路感染發(fā)生率的比較

雙J管組221例患兒獲得隨訪，隨訪成功率90.4%，外支架管組93例患兒獲得隨訪，隨訪成功率90.2%，無支架管組全部患兒獲得隨訪，3組隨訪率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組患兒的術(shù)前尿路感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；雙J管及外支架管組術(shù)后早期尿路感染率高達(dá)32.7%及30.1%，略高于無支架管組(8.7%)，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出院后3組患兒的尿路感染率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，其中雙J管組尿路感染發(fā)生率高達(dá)21.7%，高于外支架管組(2.1%，P<0.001)及無支架管組(0%，P<0.017)；外支架管組和無支架管組尿路感染發(fā)生率極低，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 UPJ手術(shù)前后3組梗阻性腎積水 患兒的尿路感染率比較 例(%)

注：出院后獲隨訪例數(shù)，a221例、b93例、c23例

二、 雙J管組、外支架管組、無支架管組患兒UPJ術(shù)后尿路感染的嚴(yán)重程度比較

3組患兒限制及特殊使用級抗生素使用率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與外支架管組相比，雙J管組尿白細(xì)胞陽性次數(shù)較多，門診治療率和住院治療率較高(P均<0.017)；與無支架管組相比，雙J管組尿白細(xì)胞陽性次數(shù)較多，尿白細(xì)胞陽性率、尿培養(yǎng)陽性率和門診治療率較高(P均<0.017)。外支架管組尿培養(yǎng)陽性率、尿白細(xì)胞陽性次數(shù)、門診治療率與無支架管組組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.017)，見表3。

三、出院后雙J管組支架管留置不同時間尿路感染的嚴(yán)重程度比較

雙J管組中98例支架管留置時間≤45 d，86例獲得規(guī)律隨訪，為A組；103例留置時間為46～105 d，94例獲得規(guī)律隨訪，為B組；余44例放置時間>105 d，41例獲得規(guī)律隨訪，為C組。A、B、C組尿白細(xì)胞陽性率、尿常規(guī)陽性次數(shù)、出院后限制及特殊使用級抗生素使用率的比較中，均為A組

四、尿路感染組和無尿路感染組患兒的遠(yuǎn)期手術(shù)成功率比較

所有患兒根據(jù)有無尿路感染分為尿路感染組(126例)和無尿路感染組(245例)。尿路感染組有7例因吻合口梗阻再手術(shù)，6例證實有梗阻加重但未手術(shù)，遠(yuǎn)期手術(shù)成功率為89.7%(113/126)。無尿路感染組只有1例因梗阻加重再手術(shù)，7例證實有梗阻加重但未手術(shù)，遠(yuǎn)期手術(shù)成功率為96.7%(237/245)。尿路感染組遠(yuǎn)期手術(shù)成功率低于無尿路感染組(χ2=7.749，P=0.005)。

表3 3組梗阻性腎積水患兒UPJ術(shù)后尿路感染的嚴(yán)重程度比較

注：出院后獲隨訪例數(shù)，a221例、b93例、c23例；P1為雙J管組與外支架管組比較，P2為雙J管組與無支架管組比較，P3為外支架管組與無支架管組比較

表4 出院后雙J管組中支架管留置不同時間的尿路感染嚴(yán)重程度比較

注：P1 為A組與B組比較，P2為 A組與C組比較，P3為B組與C組比較

討 論

UPJ成形術(shù)后多留置支架管[4]。留置管作為異物，容易移行和定植細(xì)菌，是感染發(fā)生的高危因素。Aydin等[5]研究發(fā)現(xiàn)，拔除雙J管前的尿培養(yǎng)病原菌和雙J管本身培養(yǎng)的病原菌相同，認(rèn)為雙J管細(xì)菌定植是造成UPJ術(shù)后尿路感染的主要原因。García-Aparicio等[6]研究發(fā)現(xiàn)，UPJ成形術(shù)后雙J管細(xì)菌定植率高，使尿路感染風(fēng)險升高。多項研究均發(fā)現(xiàn)，雙J管內(nèi)細(xì)菌定植率高(29.4%～58.9%)，但僅有部分患者有癥狀，提示部分患者雖有感染但并無癥狀[5-7]。本研究發(fā)現(xiàn)，出院后雙J管組患兒的尿路感染率高于無支架管組和外支架管組，外支架管組拔管出院后的尿路感染率明顯下降，且與無支架管組尿路感染率相近，證實了管道留置與尿路感染之間的關(guān)系。留置雙J管的感染風(fēng)險增大，其原因可能是：①留置雙J管期間可形成膀胱-輸尿管尿液反流，廢用了輸尿管的蠕動排尿功能，較輕的下尿路感染容易蔓延至上尿路。有鑒于此，目前有報道在輸尿管吻合術(shù)中使用含抗反流裝置的雙J管作為支架預(yù)防感染，報道的效果雖不理想，但值得進一步研究[8-9]。②脫落輸尿管上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、紅細(xì)胞等尿液沉渣容易附著在雙J管中，甚至造成管道的堵塞，進而引起尿液引流不暢，部分患兒因梗阻造成的感染需緊急拔管。③細(xì)菌容易定植于雙J管，尿液對細(xì)菌的沖刷作用受限，感染較難控制，容易反復(fù)。無支架管的術(shù)式雖可降低細(xì)菌定植風(fēng)險，但仍有感染發(fā)生，可能與吻合口梗阻及尿漏有關(guān)。外支架管的術(shù)式在住院期間留置管道多，易致細(xì)菌逆行感染，因而術(shù)后早期感染率并不低于內(nèi)支架管術(shù)式。保持膀胱尿液無菌才能預(yù)防尿路感染，建議術(shù)后出院時應(yīng)完全控制尿路感染，確認(rèn)尿培養(yǎng)陰性，出院后注意保持尿道外口清潔(特別是女性患兒，必要時口服抗生素預(yù)防感染[10-11]。一旦感染，應(yīng)多次尿培養(yǎng)，選用敏感抗生素，必要時可考慮急診拔除雙J管。

雙J管可留置最長12個月，多建議于術(shù)后1～6個月拔除，拔管時間目前仍無統(tǒng)一指南，且患兒依從性差，拔管時機較為隨意，甚至有病例多年后因出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥后才返院拔管，但技術(shù)難度極大[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，雙J管留置時間越長，尿路感染率越高，消耗的醫(yī)療精力和治療費用越高?？焖倏祻?fù)外科理念已經(jīng)被大型醫(yī)療中心肯定，長時間留置雙J管并不利于患兒的快速康復(fù)[14]。留置支架管的主要目的之一是防止吻合口狹窄，減少再手術(shù)率。目前多篇文獻(xiàn)報道，無支架管術(shù)式在UPJ成形術(shù)中的運用，并未發(fā)現(xiàn)狹窄率增高，吻合口狹窄與否與支架管留置時間長短可能并無關(guān)系，延長置管時間并不能獲得更好的遠(yuǎn)期療效[1-2,15]。相反，本研究發(fā)現(xiàn)，尿路感染組遠(yuǎn)期手術(shù)成功率稍低于無感染組，且術(shù)后45 d內(nèi)拔除雙J管者的尿路感染率明顯低于45 d以上者。權(quán)衡留置雙J管造成高感染風(fēng)險和防狹窄效益，本研究建議雙J管應(yīng)于術(shù)后1個月以內(nèi)拔除。

有研究表明，術(shù)前反復(fù)尿路感染致腎瘢痕形成，影響遠(yuǎn)期腎功能，建議術(shù)前尿路感染應(yīng)作為新生兒腎積水手術(shù)指征之一[16]。但目前術(shù)后尿路感染對腎功能的影響研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后尿路感染組的遠(yuǎn)期手術(shù)成功率低于無尿路感染組，其原因可能是：①尿路感染加重吻合口狹窄；②反復(fù)尿路感染為吻合口狹窄的臨床表現(xiàn)；③尿路感染和吻合口狹窄兩者之間相互影響。因此，建議積極控制尿路感染，合理使用抗生素，采用合適置管方式和時間，以降低尿路感染對腎積水遠(yuǎn)期手術(shù)療效的影響。

綜上所述，雙J管的留置增加尿路感染風(fēng)險及嚴(yán)重程度，尿路感染的發(fā)生影響腎積水術(shù)后遠(yuǎn)期療效，建議術(shù)后1個月以內(nèi)拔除。

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(本文編輯：林燕薇)

Effect of different insertion technique and indwelling time of urethral catheter on urinary tract infection after pyeloureteroplasty

XieQigen,LiZuoqing,XuZhe,SunJunjie,ZhouLi,SuCheng.

DepartmentofPediatricSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510080,China

,SuCheng,E-mail：sucheng@mail.sysu.edu.cn

Objective To evaluate the effect of different catheter insertion technique and indwelling time upon the incidence of urinary tract infection in the children who underwent pyeloureteroplasty. Methods Clinical data of 371 children undergoing pyeloureteroplasty were collected. According to the catheter insertion technique, all participants were divided into double J stent (n=245), external stent (n=103) and stent-less groups (n=23). Based upon postoperative indwelling time, children in the double J stent group were further divided into the A (indwelling time ≤45 d), B (46-105 d) and C subgroups (>105 d). All children were divided into the urinary tract infection (n=126) and non-urinary tract infection groups (n=245). Preoperative clinical data, routine urine examination and urine culture results were obtained. The positive rate of white blood cell in urine, frequency of positive white blood cell in urine, positive rate of urine culture test, percentage of hospitalization treatment, percentage of outpatient treatment, use of antibiotics and long-term success rate of surgery were statistically compared among all groups. Results The urinary tract infection rate before and early after surgery did not significantly differ among the double J stent, external stent and stent-less groups (allP>0.05). After hospital discharge, the percentage of urinary tract infection in the double J stent group wasup to 21.7%, significantly higher compared with 2.1% in the external stent (P<0.01) and 0% in the stent-less groups (P<0.017). In the double J stent group, postoperative frequency of positive white blood cell in urine, percentage of outpatient and hospitalization treatment were all higher compared with those in the external stent group (allP<0.017). Compared with the stent-less group, the frequency of positive white blood cell in urine, positive rate of white blood cell in urine, positive rate of urine culture test and percentage of outpatient treatment were significantly higher in the double J stent group (allP<0.017). In the A subgroup, the positive rate of white blood cell in urine, frequency of positive white blood cell in urine and use of antibiotics after hospital discharge were significantly lower compared with those in the B and C subgroups(allP<0.017). The positive rate of urine culture test and percentage of hospitalization treatment in the A subgroup were considerably lower than those in the B and C subgroups (allP<0.017). The percentage of outpatient treatment in the A and B subgroups was significantly lower compared with that in the C subgroup (bothP<0.017). In the urinary tract infection group, the long-term success rate of success rate was calculated as 89.7%, significantly lower than 96.7% in the non-urinary tract infection group (P<0.01). Conclusions Indwelling of double J stent increases the risk and severity of urinary tract infection. The incidence of urinary tract infection affects the long-term efficacy of hydronephrosis surgery. It is recommended to remove the double J stent at postoperative 1 month.

Pyeloureteroplasty; Catheterization; Urinary tract infection

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.11.008

510080 廣州， 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院小兒外科

，蘇誠，E-mail：sucheng@mail.sysu.edu.cn

2016-06-30)