王萍，羅春芳，歐陽衛(wèi)東，章征兵（通信作者），李明，胡強

江西省兒童醫(yī)院 （江西南昌 330013）

尿道下裂是常見的兒童泌尿生殖系統(tǒng)先天性畸形，常采用手術治療[1-2]。但尿道下裂手術部位敏感、局限，且操作復雜，故需要選擇合適的麻醉方法。骶管阻滯是一種安全、有效、可靠的麻醉方法，常用于尿道下裂手術[3-4]。但僅使用局部麻醉劑常有阻滯效果不完善的特點[4-5]。阿片類藥物聯合局部麻醉劑通常用于嬰幼兒骶管注射以緩解疼痛[6]。阿芬太尼作為新一代芬太尼衍生物，骶管給藥后具有良好的鎮(zhèn)痛效果[7-9]。本研究旨在探討阿芬太尼在小兒尿道下裂手術患兒中的骶管阻滯效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年11 月至2023 年2 月我院行尿道下裂手術的60 例患兒，按隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組30 例?；純壕鶠槟行?，對照組平均年齡（2.19±0.65）歲，試驗組平均年齡（2.14±0.63）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得江西省兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且患兒家屬簽署知情同意書。

納入標準：年齡1～3 歲，生長發(fā)育正常；美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級[10-11]；無椎管內麻醉禁忌證、麻醉藥物過敏及不良反應史。排除標準：穿刺部位有感染；骶部畸形；凝血異常和接受抗凝治療；已知對所涉及的藥物過敏。

1.2 方法

所有患兒進入手術室后，均行常規(guī)監(jiān)測（包括脈搏血氧飽和度、心電圖、無創(chuàng)血壓），依次靜脈注射戊乙奎醚（錦州奧鴻藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20020606，規(guī)格：1 ml∶1 mg）0.01～0.02 mg/kg，咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20067040，規(guī)格：2 ml∶2 mg）0.10～0.20 mg/kg，丙泊酚（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20203571，規(guī)格：20 ml∶0.2 g）2.00～3.00 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.20～0.30 μg/kg，予以面罩給氧輔助通氣。5 min 后，行超聲引導下骶管阻滯。

對照組注射1%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022147，規(guī)格：5 ml∶0.1 g）+0.25%羅哌卡因（浙江仙琚制藥有限公司，國藥準字H20163208，規(guī)格：10 ml∶75 mg），1 ml/kg。試驗組注射1%利多卡因+0.25%羅哌卡因+阿芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20203054，規(guī)格：2 ml∶1 mg）20 μg/kg，1 ml/kg。在患兒額頭處粘貼腦電極片，術中予以丙泊酚3.00～6.00 mg/（kg·h）靜脈泵入，根據術中腦電雙頻譜指數值、心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）變化追加丙泊酚?；純和瓿墒中g后被送入復蘇室觀察并連接靜脈止痛泵（舒芬太尼2.00 μg/kg+多拉司瓊0.70 mg/kg 加生理鹽水至100 ml，恒速2 ml/h 靜脈滴注），其意識清醒或呈淺睡眠狀態(tài)，呼喚、輕捏皮膚或耳垂等刺激可喚醒，各項生命體征正常，血氧飽和度在停氧后高于93%及以上或達到術前水平，可送返病房。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術及麻醉時間。對比兩組手術開始后0.5、1.0、2.0 h 的HR、MAP 和BIS 值變化，比較兩組術中丙泊酚用量。記錄患兒皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、呼吸抑制不良反應發(fā)生率[12-13]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 手術麻醉時間比較

兩組手術及麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術麻醉時間比較（h，±s）

表1 兩組手術麻醉時間比較（h，±s）

組別例數手術時間麻醉時間對照組302.02±0.252.15±0.24試驗組301.94±0.212.10±0.20 t 1.401 1.005 P＞0.05＞0.05

2.2 HR、MAP 情況比較

手術開始后0.5、1.0、2.0 h，對照組HR 高于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；手術開始后0.5、1.0 h，對照組MAP 高于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；手術開始后2.0 h，對照組MAP 高于試驗組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組HR、MAP 比較（±s）

表2 兩組HR、MAP 比較（±s）

注：HR 為心率，MAP 為平均動脈壓；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數HR（次/分）手術開始后0.5 h 手術開始后1.0 h 手術開始后2.0 h對照組 3087.33±6.2495.60±7.3596.53±8.24試驗組 3081.73±8.76 90.5±8.4691.90±6.57 t 2.8512.4922.408 P 0.0060.0160.019組別 例數MAP（mmHg）手術開始后0.5 h 手術開始后1.0 h 手術開始后2.0 h對照組 3056.73±3.3057.80±3.4861.90±3.12試驗組 3053.63±2.5056.03±2.2260.87±2.52 t 4.1022.3451.412 P 0.0000.0220.163

2.3 BIS 值及丙泊酚用量比較

手術開始后0.5、1.0、2.0 h，對照組BIS 值及丙泊酚用量均高于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組BIS 值和丙泊酚用量比較（±s）

表3 兩組BIS 值和丙泊酚用量比較（±s）

組別 例數手術開始后2.0 h對照組 30 46.33±3.14 47.30±2.64 60.50±2.40 6.01±0.35試驗組 30 43.83±2.48 45.03±2.47 58.87±2.37 4.31±0.26 t 3.422 3.433 2.648 21.500 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05手術開始后0.5 h BIS 值丙泊酚用量[mg/（kg·h）]手術開始后1.0 h

2.4 術后不良反應發(fā)生率比較

兩組術后不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生率比較

3 討論

骶管給藥具有良好的鎮(zhèn)痛效果。通過骶管給藥的阿片類藥物經硬膜外腔滲透到腦脊液中，可作用于脊髓背角受體；通過靜脈叢吸收的阿片類藥物，可導致內源性阿片肽釋放，顯著提高局部麻醉藥物療效、延長作用時間、加強鎮(zhèn)痛效果[8，14-16]。羅哌卡因單次骶管給藥持續(xù)鎮(zhèn)痛時間為4～5 h，結合利多卡因，可縮短起效時間，但Koo 等研究[18]表明，它的阻斷作用并不完美。阿芬太尼作為阿片類衍生物，起效比芬太尼快4 倍，鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的15 倍[17]，依據相關數據，本研究采取的劑量是20 μg/kg[9]。有研究表明，丙泊酚可引起的血流動力學變化可能影響阿芬太尼的藥物代謝動力學[19-20]，丙泊酚使阿芬太尼清除率降低15%，快速分布清除率降低68%，慢速分布清除率降低51%，滯后時間減少62%，延長阿芬太尼作用時間[21-22]。

本研究結果顯示，兩組手術與麻醉時間、術后不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術開始后0.5、1.0、2.0 h，對照組HR、BIS 值高于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術開始后0.5、1.0 h，對照組MAP高于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；手術開始后2.0 h，對照組MAP 高于試驗組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；試驗組術中丙泊酚用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明阿芬太尼可能通過協(xié)同作用增強鎮(zhèn)靜效果，與楊小娟等[23]研究結果相符。阿芬太尼主要作用于阿片μ 受體，活化后抑制腺苷酸環(huán)化酶的活性，從而抑制環(huán)磷酸腺苷的合成；另外，μ 受體激活也會抑制磷脂酶C 的活性，通過信號傳遞，增加K+電導，關閉電壓敏感性Ca2+通道，抑制神經元的興奮性。但臨床對比仍存在異議，有待進一步研究。阿片類藥物通過μ2受體可引起呼吸抑制，具有輕微的呼吸抑制作用，且有劑量依賴性。阿芬太尼40～80 ng/ml 可產生良好的鎮(zhèn)痛效果，50～100 ng/ml 可影響呼吸，80 ng/ml 時可導致呼吸停止[24-26]。阿芬太尼無氣管收縮作用，嗆咳發(fā)生率較其他芬太尼類藥物更低，常規(guī)鎮(zhèn)痛治療劑量通常不會影響呼吸[19，25，27]，說明阿芬太尼用于骶管阻滯不良反應少，安全性高。

綜上所述，在小兒尿道下裂手術的骶管阻滯麻醉中，骶管內注射阿芬太尼、利多卡因和羅哌卡因可提供良好的術中鎮(zhèn)靜效果，且術后不良反應少，安全性高。