趙 軍 海 日 蘭丹丹 師建平※

（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110）

大腸癌一般指結(jié)腸癌與直腸癌，是消化道常見惡性腫瘤。流行病調(diào)查［1-3］顯示，女性與男性大腸癌的發(fā)病率位列世界惡性腫瘤譜的第2 位、第3 位，總體發(fā)病率在我國居于第4 位。臨床中，大腸癌如此高發(fā)，但除手術(shù)后組織學(xué)和病理學(xué)檢查外，早期沒有行之有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故學(xué)者將大腸癌的研究重點(diǎn)放在早期篩查、診斷、探究病因病機(jī)、治療及降低復(fù)發(fā)率等方面。筆者以舌象為研究點(diǎn)，對(duì)大腸癌患者中醫(yī)舌象的改變及舌苔脫落細(xì)胞的凋亡進(jìn)行探索性研究，試圖用中西結(jié)合的方法把中醫(yī)舌診與大腸癌的早期診斷聯(lián)系起來，探索中醫(yī)舌診的新領(lǐng)域。

1 大腸癌機(jī)制研究

大腸癌的發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢，究其原因，概飲食、腺瘤癌變、遺傳、炎癥性腸病及尚未完全闡明的發(fā)病機(jī)制綜合導(dǎo)致。

1.1 西醫(yī)研究現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)大腸癌的發(fā)病機(jī)制尚無定論。研究人員最早提出的大腸癌分子層面的發(fā)病機(jī)制是“腺瘤-癌變”學(xué)說和“鋸齒狀息肉-癌變”學(xué)說，其發(fā)生癌變的分子機(jī)制主要是K-RAS 基因頻繁突變［4］。其次，腫瘤干細(xì)胞學(xué)說，也被認(rèn)為與腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)。在遺傳學(xué)中，20 世紀(jì)90 年代Fearon 等［5］提出，大腸癌的發(fā)展是一系列遺傳學(xué)和表觀遺傳學(xué)改變的多基因多步驟的復(fù)雜過程，涉及原癌基因的激活和抑癌基因的失活等。也有學(xué)者從基因角度，通過剖析基因結(jié)構(gòu)與其在大腸癌中的表達(dá)來預(yù)測腫瘤的發(fā)生，并試圖將基因研究應(yīng)用在腫瘤治療方面。

1.2 中醫(yī)研究中醫(yī)古籍中無此病名，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，它應(yīng)屬于“積聚”“腸覃”“臟毒”“腸溜”“鎖肛痣”等范疇［6］。大腸癌的病機(jī)多從虛、實(shí)而論。虛，即正虛，表現(xiàn)為脾虛、腎虛、腸虧。實(shí)，為邪實(shí)，痰、濕、瘀等有形實(shí)邪壅結(jié)于腸道。

觀點(diǎn)一［7］認(rèn)為大腸癌病發(fā)于脾胃虧虛，脾土運(yùn)化失司，內(nèi)生濕邪；脾氣不升，水谷精微反困為濕濁而下迫腸腑。濕邪下注，困伐腎之陽氣，制約腎陽溫煦氣化，病久，腎亦虛。脾腎兩虧，濕濁困于腸腑，日久，腸腑氣機(jī)阻滯而化熱化腐，毒邪壅而發(fā)為巖腫。觀點(diǎn)二［8］將大腸癌責(zé)之于與大腸互為表里的肺臟，皮毛在外，受邪而入肺，肺氣肅降失常，邪氣下注大腸，若加之正氣不足，正虛邪攻，它臟受累，日久氣血瘀結(jié)于腸腑，可發(fā)為腸癌。觀點(diǎn)三［9］從痰論治大腸癌，認(rèn)為大腸的傳導(dǎo)功能承接于脾胃及小腸，若脾失健運(yùn)、小腸不能正常泌別清濁，則易生痰濕，傾注于大腸，則阻礙腑氣正常通降，氣機(jī)郁滯而致癌變。

2 中醫(yī)舌象研究

舌診，是中醫(yī)學(xué)辨證論治基本原則的立足點(diǎn)之一，在實(shí)際診查疾病的過程中具有重要作用，正如《醫(yī)門棒喝》說：“觀舌質(zhì)可驗(yàn)其正之陰陽虛實(shí)，審苔垢即知邪之寒熱淺深”。由于舌診較為直觀和客觀地反映臟腑變化，有形可循，腫瘤的研究也多以舌象作為客觀指標(biāo)之一。通過觀察舌象，可對(duì)某些惡性腫瘤進(jìn)行早期診斷，判斷邪正盛衰，區(qū)別病邪性質(zhì)；觀察舌象，可辨體質(zhì)察稟賦，辨證分型，指導(dǎo)用藥；觀察舌象變化，可觀測進(jìn)展，判斷預(yù)后，并且指導(dǎo)臨床評(píng)估治療效果等［10］。

2.1 舌質(zhì)從苔色、舌色、苔質(zhì)、舌形觀察大腸癌患者的臨床表現(xiàn)，其表現(xiàn)的異常率呈遞減趨勢，表明即使患有大腸癌，其舌象也有可能表現(xiàn)為基本正常的狀態(tài)。由于大部分癌前病變無明顯癥狀，病情發(fā)展未能得到干預(yù)，正氣日漸為邪氣所虧損，致使氣虛運(yùn)化精血無力，則會(huì)導(dǎo)致氣滯血瘀壅塞腸絡(luò)，引起相應(yīng)部位腸黏膜供血不足，由量變導(dǎo)致質(zhì)變，從而引起腺體上皮內(nèi)瘤變甚至惡變，臨床上結(jié)腸癌前病變常有口唇紫暗，舌質(zhì)暗紅或淡暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，腹部隱痛或刺痛，舌下靜脈青紫曲張，脈沉緩細(xì)澀等癥狀和體征。根據(jù)前期病例收集階段的觀察，得出舌質(zhì)暗紅、青紫是大腸癌的特征之一，因大腸癌隱匿性較強(qiáng)，且長期反復(fù)發(fā)作，使脾虛運(yùn)化無力，濕邪內(nèi)生，日久積郁化瘀。

在20世紀(jì)末，中國抗癌協(xié)會(huì)對(duì)癌癥患者舌象進(jìn)行歸類統(tǒng)計(jì)分析及研究，結(jié)果顯示：胖大舌、齒痕舌占據(jù)癌癥患者舌象首位［11］。齒痕、胖大舌均為濕邪上泛表現(xiàn)，水濕內(nèi)盛，濕邪壅滯化為它邪共同致病。中醫(yī)學(xué)所說的脾、胃功能狀態(tài)均可由舌象表現(xiàn)出來，故惡性腫瘤患者的舌色多青紫，這是患者體內(nèi)氣滯血瘀、邪毒蘊(yùn)積的重要表現(xiàn)。

柴妮等［12］借助舌象儀對(duì)大腸癌患者的舌象進(jìn)行分析，結(jié)果指明舌脈象指標(biāo)能夠作為臨床治療的參考指標(biāo)，觀察治療前后的動(dòng)態(tài)變化，目前仍無法作為療效判定指標(biāo)，故舌脈象指標(biāo)與臨床療效的相關(guān)性還有待進(jìn)一步大樣本、多中心、深入的研究。

2.2 舌苔舌苔是由胃氣蒸化所致，舌苔的增厚、變黃，在一定程度上反映了機(jī)體的過度應(yīng)激狀態(tài)，中醫(yī)可以通過扶助胃氣、祛除濕濁的方法，使應(yīng)激反應(yīng)向良性調(diào)節(jié)的方向發(fā)展?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，舌組織主要由黏膜、橫紋肌、血管、神經(jīng)、脂肪和腺體構(gòu)成。其中，舌黏膜復(fù)層扁平上皮細(xì)胞是中醫(yī)舌苔形成的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。

消化系惡性腫瘤患者以厚膩苔多見，其形成與消化道黏膜的變化關(guān)系密切，如早期大腸癌患者舌象多為淡紅舌、黃苔，中晚期則以紫舌、白厚或膩苔多見，臨終患者舌象多又回歸到淡紅舌或紅舌、無苔或黃厚膩苔之征象［13，14］。郭勇教授治療大腸癌的經(jīng)驗(yàn)中，大腸癌患者中舌苔黃膩是出現(xiàn)頻率最高的舌象癥狀，因舌苔黃膩在濕熱證中有重要地位，故提示濕熱證是大腸癌的重要臨床證型［15］。濕熱蘊(yùn)結(jié)型患者，脾胃受損，運(yùn)化失司，機(jī)體津液輸布亦受影響，津液不能上行于舌，故多見瘦舌；脾胃受損，運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，陽氣被遏，濕濁停聚舌面，形成膩苔；且津液失于輸布，導(dǎo)致濕濁內(nèi)生，久而濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)于腸道，且濕性具有黏滯的特點(diǎn)，故癥狀上可見黏液便，舌象上可見瘦舌、膩苔，二者之間具有一定的相關(guān)性。

自1972 年Kerr 首次提出細(xì)胞凋亡（Apoptosis）的概念以來，凋亡的研究迅速在生命科學(xué)領(lǐng)域擴(kuò)展和深入［16］。凋亡是指機(jī)體正常細(xì)胞在受到生理和病理性刺激后出現(xiàn)的一種自發(fā)的死亡過程，是一個(gè)主動(dòng)、高度有序、基因控制及一系列酶參與的過程。正常的薄潤舌苔，是由舌角化層細(xì)胞及時(shí)脫落形成的，這一過程涉及舌苔細(xì)胞的凋亡，即形成了舌苔脫落細(xì)胞。

現(xiàn)代研究中，不同系統(tǒng)疾病的舌象及舌苔脫落細(xì)胞表現(xiàn)不一。呼吸系統(tǒng)中，中晚期肺癌的研究［17］中，研究人員嘗試將各證型患者所出現(xiàn)的舌象及舌苔脫落細(xì)胞特征的機(jī)制進(jìn)行逐一分析，結(jié)果表明各證型的舌苔脫落細(xì)胞成熟指數(shù)的中層細(xì)胞所占比例均大于正常組。消化系統(tǒng)中，胃癌患者的舌上皮細(xì)胞分布不均，細(xì)胞常呈堆積狀，細(xì)胞碎片較多，而正常人則無此分布。本文通過對(duì)大腸癌患者舌苔脫落細(xì)胞進(jìn)行探索性研究，試圖找到對(duì)大腸癌早期診斷具有敏感性、特異性的中醫(yī)舌診微觀化指標(biāo)。

2.3 舌下絡(luò)脈舌下絡(luò)脈是舌診的重要內(nèi)容，主要觀察其色澤、粗細(xì)、形態(tài)等，以脈絡(luò)無怒張、增生，排列有序?yàn)槌?。而舌下絡(luò)脈的異常是腫瘤舌象的常見表現(xiàn)，表現(xiàn)為長度抵達(dá)舌尖，伴較多細(xì)絡(luò)瘀血、瘀點(diǎn)瘀斑、瘀血顆粒，或顯著曲張。因舌與臟腑經(jīng)絡(luò)有密切聯(lián)系，是有諸內(nèi)必形于諸外的一種特征體現(xiàn)。故大腸癌患者與舌下脈絡(luò)瘀點(diǎn)之間密切的關(guān)系很可能是舌下脈絡(luò)瘀點(diǎn)是腫瘤疾病的一種病理表現(xiàn)，可能是各種病理因素使氣血瘀滯所致。鄭祎［18］總結(jié)齊元富教授治療大腸癌的經(jīng)驗(yàn)是運(yùn)用活血化瘀方法來治療腫瘤，齊教授認(rèn)為大腸癌患者臨床舌象表現(xiàn)為舌質(zhì)紫黯、有瘀斑、舌下靜脈增粗，所以腫瘤與血瘀是有著密切聯(lián)系的。

《金匱要略》提出有瘀血患者“唇痿舌青”，指出舌青為久瘀之征。葉天士強(qiáng)調(diào)了紫舌與瘀的關(guān)系，并認(rèn)為紫舌是病重之兇象，為溫?zé)釖娥鲋住Ｆ漭p重與氣滯血瘀、邪毒蓄積的程度呈正相關(guān)。

3 結(jié)語

本研究立足于大腸癌舌象信息，從癌變的各期探討患者舌質(zhì)、舌苔、舌下絡(luò)脈等舌象變化，試圖找到對(duì)大腸癌早期診斷具有敏感性的中醫(yī)舌診指標(biāo)。本研究采用中西結(jié)合的方法把中醫(yī)舌診與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的大腸癌前病變聯(lián)系起來，探索中醫(yī)舌診的新領(lǐng)域，發(fā)掘大腸癌診斷的新要點(diǎn)，填補(bǔ)了中醫(yī)舌象與腸道腫瘤相關(guān)性研究領(lǐng)域的空白。應(yīng)提早對(duì)腸道腫瘤進(jìn)行篩查，提高腸道癌前病變?cè)\斷率，及早干預(yù)治療，提高患者生存率。