田偉偉 劉聰娜 耿 強(qiáng) 張 慧 范攀燁

（河北省新樂市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)五科，河北 新樂 050700）

原發(fā)性腎病綜合征（Nephrotic syndrome，NS）是因各種腎小球疾患所致的具有大量蛋白尿（24 h 尿蛋白＞3.5 g）、低蛋白血癥（血清白蛋白＜30 g/L）、高度水腫和高脂血癥等臨床特點的一組綜合征。目前中老年患者原發(fā)性腎病綜合征的常見病理類型為膜性腎病，是以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫性增厚為特征的一組疾?。?］。目前西醫(yī)治療包括限制水鈉攝入，采用低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，利尿消腫，抗凝，應(yīng)用激素、免疫抑制劑，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻斷劑，降脂等。西醫(yī)治療有一定的臨床效果，但存在不良作用、藥物依賴、激素抵抗、病情反復(fù)特點。近年中醫(yī)中藥在腎病綜合征的治療中有良好效果，且有其獨特優(yōu)勢。2019 年1 月—2022 年1 月，河北省新樂市中醫(yī)醫(yī)院在常規(guī)西醫(yī)治療且未應(yīng)用激素免疫抑制劑基礎(chǔ)上，加用自擬消腫方治療膜性腎病，取得了良好的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將52 例河北省新樂市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)五科門診及住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組。治療組32 例，男17 例，女15 例；年齡35～65 歲，平均年齡（49.9±10.2）歲；病程0.5～6 年，平均病程（2.6±1.2）年；合并原發(fā)性高血壓病15例。對照組20例，男12例，女8 例；年齡36～67 歲，平均年齡（49.6±11.3）歲；病程0.6～7 年，平均病程（3.7±1.8）年；合并原發(fā)性高血壓病12 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《臨床診療指南：腎臟病學(xué)分冊》［2］及《腎臟病學(xué)》［3］。（1）臨床表現(xiàn)為NS（大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度浮腫、高脂血癥），可伴少量鏡下血尿；（2）部分患者伴高血壓??；（3）腎活檢病理診斷為特發(fā)性膜性腎??；（4）血抗磷脂酶A2 受體抗體陽性；（5）排除繼發(fā)因素。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《慢性腎小球腎炎的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）》［4］、2002 年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］制定的水腫的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，證屬脾腎陽虛、瘀血阻絡(luò)證，主癥：（1）周身水腫，或眼瞼、足跗浮腫；（2）尿中泡沫增多；（3）尿少。次證：面色?白，形寒肢冷，腰膝酸軟，甚則出現(xiàn)胸腹水，神疲乏力，腹脹納差，大便稀溏，性功能低下或月經(jīng)失調(diào)；舌象：舌淡胖、有齒印，苔白滑或舌淡暗、舌下絡(luò)脈瘀阻；脈象：脈沉細(xì)或沉遲無力，或沉澀。具備主癥2 項、次癥2 項，同時符合以上瘀血阻絡(luò)之舌象、脈象，即可診斷為脾腎陽虛、瘀血阻絡(luò)證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡16～75 歲；（2）通過運動、控制飲食、口服降壓藥將血壓控制在130/80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）以下；（3）血肌酐（Cr）水平基本正常。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）繼發(fā)性腎病綜合征者；（2）有傳染病、中毒、感染及精神病及患有嚴(yán)重心、腦、肝等疾病者；（3）不配合治療，不按規(guī)定用藥，無法判斷效果，或資料不全等影響效果者。

1.5 治療方法2 組均予低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，做好健康宣教。予阿托伐他汀鈣片（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990258）20 mg，每日1 次口服行降脂治療；合并原發(fā)性高血壓病患者選用非血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、非血管緊張素受體拮抗劑（ARB）降壓藥，血壓控制在130/80 mm Hg 以下；水腫甚者，間斷應(yīng)用呋塞米片、螺內(nèi)酯片利尿消腫。

1.5.1 對照組加用厄貝沙坦片［賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080061］150 mg，每日1 次口服，持續(xù)12周。

1.5.2 治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加自擬消腫方，藥物組成：黃芪90 g，丹參30 g，茯苓30 g，陳皮12 g，豆蔻10 g，麩炒白術(shù)15 g，麩炒蒼術(shù)15 g，川芎12 g，地龍12 g，水蛭6 g，積雪草30 g，淫羊藿15 g，仙茅10 g，桂枝6 g，枳殼10 g，山藥30 g，澤瀉12 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次于飯后30 min溫服。

2組均以12周為1個療程，持續(xù)1個療程。

1.6 觀察指標(biāo)（1）比較2 組治療前后證候積分變化，每一證候根據(jù)無、輕、中、重分別記0、2、4、6分，觀察證候療效。（2）觀察臨床療效。（3）比較2 組治療前后尿素氮（BUN）、Cr、24 h尿蛋白定量，血白蛋白及血脂指標(biāo)血清膽固醇（TC）變化。

1.6.1 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，70%＞證候積分減少≥30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%［4］。

1.6.2 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床緩解：癥狀及陽性體征完全消失，尿蛋白達(dá)到完全緩解，即：尿蛋白定量＜0.3 g/d，至少間隔1周重復(fù)1次確認(rèn)，并且血漿白蛋白及血肌酐水平恢復(fù)正常。（2）有效：癥狀及陽性體征基本消失，蛋白尿達(dá)到部分緩解，即尿蛋白定量＜3.5 g/d，且較前下降50%以上，至少間隔1周重復(fù)1次確認(rèn)，且血漿白蛋白較之前好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常及血肌酐水平穩(wěn)定。（3）無效：臨床表現(xiàn)與實驗室檢查無改善?？傆行?（臨床緩解+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%［5］。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者中醫(yī)證候療效比較治療組總有效率96.9%（31/32）優(yōu)于對照組的80.0%（16/20），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），治療組療效優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2組腎病綜合征患者中醫(yī)證候療效比較

2.2 2 組患者臨床療效比較治療組總有效率93.7%（30/32）優(yōu)于對照組的80.0%（16/20）（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2組腎病綜合征患者臨床療效比較

2.3 2 組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化比較2 組治療后周身水腫、泡沫尿、形寒肢冷、腰膝酸軟、神疲乏力積分均較本組治療前降低（P＜0.05），且治療組降低較對照組更明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 2組腎病綜合征患者治療前后中醫(yī)證候積分變化比較 (± s，分）

表3 2組腎病綜合征患者治療前后中醫(yī)證候積分變化比較 (± s，分）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

癥狀周身水腫形寒肢冷腰膝酸軟神疲乏力泡沫尿治療組（32例）治療前5.31±0.90 4.99±1.35 4.29±0.68 4.35±0.72 4.78±0.81治療后0.96±0.351）2）0.89±0.631）2）0.97±0.401）2）1.88±0.621）2）1.09±0.511）2）對照組（20例）治療前5.21±0.88 4.81±1.03 4.16±0.70 4.28±0.59 4.86±0.72治療后3.61±0.591）2.57±0.841）2.69±0.911）2.57±0.711）3.29±0.831）

2.4 2 組患者治療前后腎功能、血白蛋白、血脂指標(biāo)變化比較2 組治療后BUN、Cr、24 h 尿蛋白定量、TC 均較本組治療前降低（P＜0.05），且治療組降低較對照組更明顯（P＜0.05）。2 組治療后血白蛋白均較治療前升高，且治療組升高更明顯（P＜0.05）。見表4。

表4 2組腎病綜合征患者治療前后腎功能、血白蛋白、血脂指標(biāo)變化比較 (± s）

表4 2組腎病綜合征患者治療前后腎功能、血白蛋白、血脂指標(biāo)變化比較 (± s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

指標(biāo)BUN/（mmol/L）Cr/（mmol/L）24 h尿蛋白定量/mg血白蛋白/（g/L）TC/（mmol/L）治療組（32例）治療前14.69±3.78 105.55±31.65 5260.56±610.23 20.26±5.13 7.26±2.13治療后8.01±2.851）2）82.70±20.741）2）1890.83±490.601）2）30.07±6.181）2）5.06±1.891）2）對照組（20例）治療前14.76±3.91 103.44±32.22 5150.55±589.49 20.30±5.32 7.32±2.60治療后9.36±2.651）98.10±21.651）3558.50±539.261）25.55±5.191)6.55±2.111)

3 討論

腎病綜合征是指原發(fā)于腎臟本身的疾病，主要有急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎、原發(fā)性腎小球腎病，或病理學(xué)診斷中的微小病變型腎病、系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、系膜毛細(xì)血管性腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化等［6］。本次研究的膜性腎病雖發(fā)病機(jī)制尚未闡明，但從根本上講，屬于免疫介導(dǎo)性炎癥疾病。免疫介導(dǎo)引起腎小球濾過血漿蛋白超過腎小管重吸收能力而形成大量蛋白尿，導(dǎo)致血漿清蛋白降低而引起水腫。低蛋白血癥刺激肝臟合成蛋白質(zhì)時，脂蛋白合成也增加，加之后者分解下降，故出現(xiàn)高脂血癥。水腫是腎病綜合征最常見癥狀，也是突出體征，大量蛋白尿是導(dǎo)致低蛋白血癥的主要原因。目前NS 的治療方法主要是限鹽限水、飲食控制、應(yīng)用激素、免疫抑制劑和RAAS干預(yù)等。

中醫(yī)學(xué)無膜性腎病之病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)以水腫、蛋白尿為特征，可歸屬為中醫(yī)學(xué)水氣病之“風(fēng)水、皮水、石水”范疇。漢代張仲景《金匱要略》以表里上下為綱，在將水腫分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗五種類型的基礎(chǔ)上又根據(jù)五臟發(fā)病機(jī)制及證候?qū)⑵浞譃樾乃?、肝水、脾水、肺水、腎水。該病發(fā)病的基本病機(jī)為肺失通調(diào)、脾失健運、腎失開闔、三焦氣化失司。肺主通調(diào)水道，散一身之氣；脾主運化，布散水谷精微；腎主水，水液的輸化有賴于腎陽的蒸化及其開闔功能。脾虛則土不制水，腎虛則水無所主而妄行，導(dǎo)致水腫發(fā)生。脾主升清、腎司封藏，脾虛精微失升而下陷，腎虛精微失藏而外泄，導(dǎo)致蛋白尿發(fā)生。此病本虛為主，易感虛邪賊風(fēng)；水濕內(nèi)停，日久化熱，致濕熱內(nèi)蘊；氣虛致瘀，濕熱焦灼成瘀，形成風(fēng)、濕、熱、瘀相互攀援，交相濟(jì)惡之勢，導(dǎo)致水腫、蛋白尿加重。久病入絡(luò)，病程遷延可使患者氣血運行不暢，且水腫日久，水氣停積于經(jīng)脈，腎絡(luò)痹阻，瘀血內(nèi)生，因離經(jīng)之血不散而成瘀［7］。本病雖有肺、脾、腎、三焦之不同，但脾腎虧虛乃病機(jī)之關(guān)鍵，是導(dǎo)致腎病綜合征的病理基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)的健脾化濕、補(bǔ)腎溫陽、活血化瘀法在治療腎病綜合征中起到了較好的效果［8，9］。據(jù)此病機(jī)河北省新樂市中醫(yī)醫(yī)院自擬消腫方（黃芪、丹參、茯苓、陳皮、豆蔻、麩炒白術(shù)、麩炒蒼術(shù)、川芎、地龍、水蛭、積雪草、淫羊藿、仙茅、桂枝、枳殼、山藥、澤瀉）治療NS。方中黃芪性溫，味甘，補(bǔ)益一身之氣，乃補(bǔ)氣藥之首，補(bǔ)而兼通，大劑量應(yīng)用益氣為方中君藥；茯苓、麩炒白術(shù)、麩炒蒼術(shù)、山藥、澤瀉、陳皮、豆蔻為臣藥健脾益氣、祛濕化濁，仙茅、淫羊藿補(bǔ)腎溫陽，熟地黃、山藥滋陰益腎，補(bǔ)脾養(yǎng)肝，填精補(bǔ)髓，取“陰中求陽”之義，亦為臣藥；丹參、川芎、地龍、水蛭活血化瘀共為佐藥；桂枝通陽化氣，枳殼理氣和血，積雪草泄?jié)犰顫?，共為使藥。全方共奏健脾化濕、補(bǔ)腎溫陽、活血通絡(luò)之功，以健脾溫腎為主，陰陽兼顧，使腎陽得復(fù)，氣化歸常，溫煦推動功能強(qiáng)健，血脈運行通暢，提高了藥物與血漿白蛋白的結(jié)合率，使得藥物的治療效果顯著升高?，F(xiàn)代藥理研究［10］發(fā)現(xiàn)，黃芪提取物黃芪多糖是一種雜多糖，具有清除自由基、抗氧化、抑制炎癥反應(yīng)、提高機(jī)體免疫功能和改善微循環(huán)的功效。熟地黃、山藥具有補(bǔ)腎健脾、固攝精氣的作用。有研究［11］發(fā)現(xiàn)，上述藥物可降低糖尿病大鼠的尿微量蛋白、尿微球蛋白表達(dá)水平。丹參、地龍、水蛭、枳殼活血化瘀，破血行氣，可改善患者的血液循環(huán)、調(diào)脂、降低炎癥因子的表達(dá)水平，延緩疾病的發(fā)展［12，13］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者腎功能、24 h 尿蛋白定量、血脂水平明顯下降，血白蛋白水平明顯升高，優(yōu)于對照組，說明自擬消腫方可以有效改善膜性腎病患者臨床癥狀，減少蛋白漏出，降低血脂。

綜上所述，自擬消腫方治療膜性腎病患者12周后能明顯改善患者周身水腫、泡沫尿、形寒肢冷、腰膝酸軟、神疲乏力等臨床癥狀，同時能減少尿蛋白，升高血白蛋白，降低血脂，改善腎功能，說明自擬消腫方可有效保護(hù)腎病綜合征患者的腎臟功能，延緩疾病的進(jìn)展，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。