萬田豪 陳 帆 谷金玉 林承宇 侯曉宙 張格知 張 清

（中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院脊柱二科，北京 100102）

中醫(yī)骨傷科學是中醫(yī)學的重要組成部分，有著豐富的理論與實踐知識，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段不但要使學生掌握專業(yè)知識，也需要熟練地掌握臨床實踐技能。因此臨床教育工作者一方面要注重臨床診療的應用性、實踐性，加強學生臨床操作技能培養(yǎng)；另一方面要分析當前形勢下中醫(yī)骨傷科住培的帶教方法和思路，促進學生的成長。傳統(tǒng)的講授式教學法（Lecture-based Learning，LBL）以教材為中心［1，2］，以教師講授為主，屬于灌注式的教學法。學生在這樣的教學氛圍中被動地接收知識，較少會主動深入地思考或與老師、患者進行溝通交流［3］，思考能力難以得到實質(zhì)性提升，無法將學到的知識充分應用于實踐，亦不利于提升創(chuàng)新能力［4］。案例教學法（Case-based learning，CBL）于1870 年由美國哈佛大學蘭德爾提出［5］，其核心是“以臨床病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的引導式教學［6］。CBL 以案例為立足點，引導學生分析臨床案例，掌握分析原則，運用該原則獨立解決臨床實踐問題。大規(guī)模在線開放課程（Massive open online courses，MOOC）教學不同于真實情景下的CBL 和LBL教學法，具有信息量大、開放性、交互性強等特點［7］。本研究嘗試結(jié)合線上與線下兩種教學模式，優(yōu)勢互補。教師根據(jù)教學大綱錄制中醫(yī)骨傷病MOOC 課程，學生可以反復觀看，課程以病案導入的方式聯(lián)合CBL 教學法進行教學［8］，教學后對這部分學生進行考核，了解聯(lián)合教學法下學生的理論成績、實踐技能成績等方面的評價，充分探索提高骨傷科住培教學效果的方法，為后期推廣應用于骨傷科住培生、研究生的臨床教學奠定基石。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2020 年9 月—2021 年6 月在中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學生72 人，采用隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組，每組36人。觀察組男23 人，女13 人；年齡23～30 歲，平均年齡（24.8±1.6）歲。對照組中男18 人，女18 人；年齡22～28歲，平均年齡（25.5±1.5）歲。2組學生在性別、年齡方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2 組學生在授課教師、教學大綱、授課教材等方面完全相同。

1.2 教學方法

1.2.1 對照組采用傳統(tǒng)教學法（LBL）。（1）課程學習：教師在授課前根據(jù)教學大綱備好典型病案及PPT，學生預習后，按照大綱順序講解理論課程；（2）實踐技能操作：學生觀摩學習教學視頻和教師臨床真實病例操作，然后以小組為單位在模型上進行模擬操作練習。

1.2.2 觀察組采用線上MOOC 和CBL 教學法。（1）課程學習：學生課前根據(jù)大綱、PPT 以及教師提前錄制好的線上MOOC 進行學習；（2）選擇病例：由教師選取典型的近半年住院病例作為案例，在教師指導下學生分組對患者進行病史采集，并進行組內(nèi)病例討論；（3）提出問題：學生進行病例討論后提出疑難問題，通過查閱書籍、文獻嘗試解決問題；（4）實踐技能操作：由帶教老師指導學生進行拆線換藥、手法復位固定等操作。例：每個小組以1 名學生為代表，征得患者知情同意后，在教師指導下進行操作，其他學生共同參與，認真觀察范例操作過程中的不足，如有操作錯誤，教師隨時指出并糾正學生錯誤。手法復位的操作由教師作為術(shù)者，選取學生為助手，其他學生共同參與，認真觀摩；（5）交流與總結(jié)：學生學習后，組內(nèi)分享交流，由教師進行總結(jié)點評。在全部課程結(jié)束后，對所有學生進行理論及實操考核及問卷調(diào)查。

1.3 觀察指標觀察指標分為三部分，第一部分成績考核，教學結(jié)束后從客觀知識和病案分析方面評價2 組學生的成績?？陀^理論考試以教材為標準答案，臨床病案問題由教研室教師討論制定標準，由3名教師盲法判卷，通過分數(shù)來評價該教學法下學生基礎知識的掌握程度。第二部分實操考核，教學結(jié)束后，將2組學生隨機分組，在模型或模特上進行操作考核。由教研室制定評分標準，臨床各科室醫(yī)生作為考官考核（例：拆線換藥考核由外科醫(yī)生負責等，均非授課教師）。通過分數(shù)評價該教學模式下學生的實操能力。第三部分問卷調(diào)查，對2組學生進行匿名問卷調(diào)查，調(diào)查學生對所接受教學法的綜合滿意度。問卷設置10 個問題，涉及8 個方面（提升學習興趣與效率、構(gòu)建臨床思維模式、增強臨床工作信心、加強團隊互助合作、提高醫(yī)患溝通能力、提升中醫(yī)骨科臨床技能操作能力、病史采集記錄能力、強化理論與臨床實際聯(lián)系能力），采用Likert 5 分量表［9］，單個條目分值＞3 分即具有正性評判意義。問卷內(nèi)各條目內(nèi)克隆巴赫α 系數(shù)（Cronbach’s α）均＞0.7，則信效度良好。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組學生理論考核成績比較在理論成績方面，觀察組與對照組對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組學生理論成績考核比較 （± s，分）

理論成績考核客觀題成績主觀題成績總成績觀察組（36人）33.17±3.48 45.39±3.94 78.56±6.16對照組（36人）33.56±3.22 44.28±3.75 77.83±5.83 t值-0.492 1.224 0.511 P值0.624 0.225 0.611

2.2 2 組學生技能操作考核成績比較在技能操作考核成績方面，觀察組體格檢查、拆線換藥等成績均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組學生技能操作考核成績比較 （± s，分）

表2 2組學生技能操作考核成績比較 （± s，分）

技能操作考核體格檢查石膏夾板外固定骨折手法復位拆線換藥推拿手法觀察組（36人）77.97±6.41 76.00±5.21 77.14±6.94 81.28±5.50 86.39±5.84對照組（36人）72.78±8.40 73.56±4.67 73.47±7.40 78.08±5.95 82.56±4.72 t值2.948 2.097 2.168 2.366 3.061 P值0.004 0.040 0.034 0.021 0.003

2.3 2 組學生教學效果問卷調(diào)查比較觀察組的學生在提升學習興趣與效率、構(gòu)建臨床思維模式、強化理論與臨床實際聯(lián)系能力等方面顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組學生教學效果問卷調(diào)查比較 [名（%）]

3 討論

中醫(yī)骨傷科學是中醫(yī)學體系中兼具理論性和實操性的學科，這要求醫(yī)生能夠針對常見脊柱、四肢關(guān)節(jié)等疾病進行精確診斷，對骨折、脫位及關(guān)節(jié)韌帶等軟組織損傷給予保守或手術(shù)治療等，醫(yī)生必須具備較高的骨科理論水平及實踐要求。骨傷科規(guī)培教學工作必須圍繞臨床實踐開展，目的是使學生成為具有扎實的理論知識、過硬的實踐能力的高素質(zhì)復合型醫(yī)學人才［10］。隨著醫(yī)師規(guī)范化培訓工作在全國各教學型三甲醫(yī)院的開展，一些矛盾也逐漸顯現(xiàn)，主要體現(xiàn)在規(guī)培學生結(jié)業(yè)后并不能完全適應醫(yī)療單位的臨床工作，短期內(nèi)不能將理論知識和實踐相結(jié)合，臨床實踐能力普遍較低。如何提高對學生的教學質(zhì)量，是骨傷科臨床帶教醫(yī)生關(guān)注的焦點，同時教學模式的改革也成了近些年規(guī)培教學質(zhì)量提升的研究重點。多項研究［11，12］表明LBL教學法存在許多的弊端，主要體現(xiàn)在以下幾點：（1）學生所學理論的臨床轉(zhuǎn)化能力不足，操作方面欠缺，空有理論知識，操作時“無從下手”。（2）學生臨床學習以觀摩為主，缺乏對臨床問題的獨立思考能力，無法建立臨床思維模式，同時醫(yī)患溝通能力欠佳，無法獨立解決臨床問題。（3）傳統(tǒng)教學以理論授課為主，學生參與感不強，無法激發(fā)學生的學習興趣，提升學習效率，使學員整體學習效果下降。而臨床知識和經(jīng)驗往往是通過病例積累起來的，這與CBL教學法同源共流。CBL 教學法是以學生為中心、病案為導入點，引導學生進入真實病例分析。通過讓學生在真實情境下與患者交流，從病史采集、查體、影像學檢查到分析和治療方案的制定都主動思考，遇到問題以主動查閱文獻、小組討論的方式解決，逐步使學生形成獨立的臨床思維［13］，從而更早地適應醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。

本次研究中，觀察組學生接受了線上骨傷基礎課程的授課后，理論成績與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可見LBL教學法尚存優(yōu)勢，該教學法下的學生應試能力強，基礎知識點掌握扎實。觀察組學生獨立面對臨床問題時，在興趣的引導下，自主學習能力也在提升，帶著問題反復學習以答疑解惑，從而牢記了知識點。2 組學生的學習方式雖存在差異，但均達到了掌握理論知識的目的。此項研究結(jié)果表明，MOOC 聯(lián)合CBL教學法具有優(yōu)越性，尤其是在2020年席卷全球的新型冠狀病毒疫情的影響下，該教學模式靈活性與便捷性的特點，使得該教學模式或許會成為未來臨床教學的一個主流方向。

對于接受中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)培的學生，不僅要傳誦中醫(yī)經(jīng)典，更要重視中醫(yī)特色骨傷療法的傳承。如中醫(yī)手法的教學，中醫(yī)手法是極具特色的療法，骨關(guān)節(jié)退行性變臨床應用廣泛，國內(nèi)學者［14］通過開展多中心的隨機對照試驗驗證了以手法為核心的中醫(yī)療法的效果和安全性。如：針對Colles 骨折的治療中——手法復位小夾板外固定技術(shù)是極具特色的一項療法，該療法的有效性和優(yōu)越性已經(jīng)得到臨床驗證［15］，更加闡明了中醫(yī)骨傷特色療法傳承的重要性。本研究將中醫(yī)骨傷特色療法（例如手法復位小夾板外固定等操作）納入課程體系中，觀察組學生實操考核評分明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），接受觀察組教學法的學生，骨傷操作教學以真實病例下的操作為基礎，真正做到臨床面對患者針對疾病，有的放矢，同時繼承與發(fā)展中醫(yī)骨傷特色療法。

綜上所述，構(gòu)建中醫(yī)骨傷科MOOC 體系聯(lián)合CBL 教學法，打破了傳統(tǒng)教學法的壁壘，可有效提高學生中醫(yī)骨傷特色技能操作能力，提高學生對于中醫(yī)骨傷科學的學習興趣。此教學法提高了學生的醫(yī)患溝通能力、鍛煉了學生的實踐技能操作能力和病史采集能力、強化了學生的理論聯(lián)系臨床實際能力，對中醫(yī)骨傷科學的教學傳承與發(fā)展具有積極意義。