楊顧思

【摘要】? 目的? ? 探討神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練在腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法? ? 選擇2019年7月—2021年4月于南通市第二人民醫(yī)院就診的82例腦卒中后吞咽障礙患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（41例）與觀察組（41例）。對照組開展吞咽功能訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上給予神經(jīng)肌肉電刺激，共治療4周。比較2組干預(yù)前后洼田飲水試驗分級、Ｘ線透視吞咽功能檢查（VFSS）評分及吞咽障礙特異性生活質(zhì)量（SWAL-QOL）評分。結(jié)果? ? 干預(yù)前，2組洼田飲水試驗分級、VFSS評分及SWAL-QOL評分對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組洼田飲水試驗分級優(yōu)于對照組，觀察組VFSS、SWAL-QOL評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練能提高腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)效果，利于吞咽功能恢復(fù)及生活質(zhì)量提升。

【關(guān)鍵詞】? 腦卒中； 吞咽障礙； 神經(jīng)肌肉電刺激； 吞咽功能訓(xùn)練； 生活質(zhì)量

中圖分類號：R473.3? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）18-0086-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.18.027

腦卒中發(fā)病突然、進(jìn)展迅速，具有高發(fā)病率、病死率、致殘率，患者易留有不同程度的后遺癥[1]。吞咽障礙是常見一種后遺癥，可影響攝食和營養(yǎng)吸收，還可引起嗆咳或誤吸，易引發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重危害患者身心健康。目前，對于腦卒中后吞咽障礙的治療仍缺乏公認(rèn)的規(guī)范化方案?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，吞咽是一個復(fù)雜的過程，涉及神經(jīng)、肌肉、物理活動等，腦卒中后皮質(zhì)、延髓、錐體外系、顱神經(jīng)及感覺等任一環(huán)節(jié)損傷，都可造成吞咽障礙?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其進(jìn)行康復(fù)治療的方法包括康復(fù)訓(xùn)練、電刺激、高壓氧療法等，其中吞咽功能訓(xùn)練能在一定程度上改善患者吞咽功能，但其周期較長，需要長期堅持配合，且見效較慢，患者易失去康復(fù)信心，難以取得理想效果[2]。神經(jīng)肌肉電刺激逐漸在臨床上廣泛開展，該方法是通過使用脈沖電流刺激肌肉收縮，以促進(jìn)吞咽反射[3]。但目前臨床缺乏神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙的系統(tǒng)研究，其效果缺乏證據(jù)支持。本研究進(jìn)一步探討神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練在腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用價值，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2019年7月—2021年4月于南通市第二人民醫(yī)院就診的82例腦卒中后吞咽障礙患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（41例）與觀察組（41例）。對照組男23例，女18例；年齡46～77歲，平均年齡（60.46±5.29）歲；腦卒中類型：腦梗死30例，腦出血11例；病程8～26 d，平均（14.73±2.56）d；假性球麻痹24例，真性球麻痹17例。觀察組男24例，女17例；年齡42～74歲，平均年齡（58.83±5.67）歲；腦卒中類型：腦梗死27例，腦出血14例；病程9～30 d，平均（15.05±2.24）d；假性球麻痹27例，真性球麻痹14例。2組性別、年齡、疾病種類、病程等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《各類腦血管疾病診斷要點》[4]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；飲水嗆咳，吞咽困難，洼田飲水試驗評級3～5級；經(jīng)電視X線透視吞咽檢查（VFSS）確診為吞咽障礙；簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分≥21分；意識清楚，自愿參加本研究且能配合者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能嚴(yán)重不全；智力障礙，精神失常者；因頸部疾病或其他原因?qū)е碌耐萄收系K；有頭頸部、胃食管手術(shù)史者；未得到控制的肺部感染者；對電極片過敏者。

1.3? ? 方法

1.3.1? ? 對照組? ? 開展吞咽功能訓(xùn)練。（1）吞咽訓(xùn)練：包括舌肌運(yùn)動，咽部冷刺激促進(jìn)吞咽反射訓(xùn)練，聲帶內(nèi)收訓(xùn)練，屏氣發(fā)聲，喉上抬訓(xùn)練，咽部收縮訓(xùn)練等。30～45 min/次，1次/d，共治療4周。（2）攝食訓(xùn)練：完成吞咽訓(xùn)練后，指導(dǎo)患者取坐位或稍微偏向健側(cè)區(qū)30°仰臥位，頸部向腦卒中區(qū)域旋轉(zhuǎn)，頭部向前屈曲，起初采用糊狀食物，食物按照稀流質(zhì)→半固體→固體順序依次給予，以一口量為進(jìn)食原則，指導(dǎo)患者運(yùn)動點頭、側(cè)屈吞咽。（3）冰刺激訓(xùn)練：于患者空腹或進(jìn)食2 h后，采用提前備好的冰棒紗布，長8 cm，直徑1 cm，對舌根、咽喉壁、咽腭弓黏膜處進(jìn)行反復(fù)點擦，每個部位10～

15下，同時讓患者做吞咽動作，2次/d。共治療4周。

1.3.2? ? 觀察組? ? 在上述基礎(chǔ)上采用神經(jīng)肌肉電刺激。采用神經(jīng)肌肉電刺激儀（北京奔奧新技術(shù)有限公司，型號：KT-90A）治療，該治療儀具有三通道，可提供“Ⅰ”、“Ⅱ”兩種處方。操作方法：患者取仰臥位，治療前對頸部皮膚采用75%醫(yī)用酒精或生理鹽水進(jìn)行清潔，將2組電極片放置在頸部中線雙側(cè)，在舌骨上區(qū)進(jìn)行電刺激，一組置于兩側(cè)頦舌骨肌運(yùn)動點，另一組置于兩側(cè)頜舌骨肌運(yùn)動點，根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度選擇“Ⅰ”或“Ⅱ”處方，以患者耐受且能引起肌肉收縮為宜，同時指導(dǎo)患者配合電刺激完成吞咽動作。干預(yù)時間30 min/次，5次/周，共4周。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? 比較2組干預(yù)前后洼田飲水試驗分級、吞咽功能、營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量。（1）洼田飲水試驗分級：患者端坐，飲下30 mL溫開水，根據(jù)所需時間及嗆咳情況評級，共1～5級，評級越高吞咽障礙越嚴(yán)重。（2）吞咽功能：采用VFSS[5]評定吞咽功能，根據(jù)患者口腔期、咽喉期和食管期的吞咽情況進(jìn)行評分，總分0～10分，評分越高，吞咽功能越佳。（3）營養(yǎng)狀況：采用主觀綜合性營養(yǎng)評分（SGA）評定，包含體重改變、胃腸道癥狀、飲食改變等8個部分，按A～C等級表示營養(yǎng)狀況，A為營養(yǎng)良好，記1分；B為輕中度營養(yǎng)不良，記2分；C為嚴(yán)重營養(yǎng)不良，記3分。（4）生活質(zhì)量：采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）評估，包含食物選擇（2個條目）、進(jìn)食時間（2個條目）、食欲（3個條目）、語言交流（2個條目）、癥狀頻率（14個條目）等維度，每個條目按1～5分計分，評分越高生活質(zhì)量越高。

1.5? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗，等級資料行秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組洼田飲水試驗分級對比? ? 2組干預(yù)前的洼田飲水試驗分級對比，無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；觀察組干預(yù)后的洼田飲水試驗分級優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組VFSS、SGA評分對比? ? 2組干預(yù)前VFSS、SGA評分對比，無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；觀察組干預(yù)后的VFSS評分高于對照組，SGA評分低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組SWAL-QOL評分對比? ? 2組干預(yù)前SWAL-QOL評分對比，無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；觀察組干預(yù)后的食物選擇、進(jìn)食時間、食欲、語言交流、癥狀頻率評分均高于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

腦卒中患者病后常伴有多種后遺癥，吞咽障礙是較為常見的一種，表現(xiàn)為吞咽有效性和安全性下降，如營養(yǎng)不良、誤吸、誤咽等[6]。人體進(jìn)行吞咽過程時，食物經(jīng)口腔、咽喉再到食管，腦卒中后控制吞咽相關(guān)神經(jīng)損傷，會引起吞咽相關(guān)肌肉功能及感覺障礙，從而出現(xiàn)吞咽障礙[7]。吞咽障礙不僅會引起生理不良反應(yīng)，還會增加患者心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響日常生活及社會活動，降低生活質(zhì)量[8]。

以往針對腦卒中后吞咽障礙多以吞咽功能訓(xùn)練為核心，可通過持續(xù)針對性吞咽訓(xùn)練增強(qiáng)吞咽相關(guān)肌肉功能，但訓(xùn)練時間較長，患者依從性逐漸降低，難以獲得理想效果。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組干預(yù)后洼田飲水試驗分級較優(yōu)，VFSS評分及SWAL-QOL量表中食物選擇、進(jìn)食時間、食欲、語言交流、癥狀頻率評分較高，SGA評分較低（P<0.05）。提示對腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激和吞咽功能訓(xùn)練，能夠減輕吞咽障礙程度，改善吞咽功能及營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。閆瑾等[9]研究發(fā)現(xiàn)，電刺激聯(lián)合早期呼吸訓(xùn)練較單一使用電刺激治療腦卒中后神經(jīng)性吞咽障礙患者的療效更顯著，更利于促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提升。沈國美[10]研究顯示，表面肌電觸發(fā)電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練能夠加快腦卒中后神經(jīng)性吞咽障礙患者康復(fù)進(jìn)程，降低吞咽障礙等級，提升生活質(zhì)量，均與本研究結(jié)果具有相似性。神經(jīng)肌肉電刺激是通過作用于外周運(yùn)動神經(jīng)，使神經(jīng)肌肉細(xì)胞動作電位去極化，激活癱瘓的肌肉收縮，達(dá)到運(yùn)動控制的效果。電刺激過程中產(chǎn)生的低頻脈沖電流可促使神經(jīng)肌肉組織興奮性提高，使廢用肌肉重新收縮，并有效刺激大腦高級運(yùn)動中樞，增強(qiáng)神經(jīng)元活性，有利于新建立的反射弧，使中樞至咽喉運(yùn)動的神經(jīng)通路得以恢復(fù)，進(jìn)而增強(qiáng)吞咽控制力，改善吞咽功能。吞咽反射是在舌骨上、下肌群等協(xié)同配合下完成，下肌群的甲狀舌骨肌通過收縮牽拉舌骨運(yùn)動，使其靠近甲狀軟骨，促使喉上抬，而胸骨舌骨肌、甲狀肌等收縮可使舌骨下降，故吞咽功能的恢復(fù)與舌骨喉運(yùn)動肌群肌力密切相關(guān)。同時，患者由于吞咽障礙影響進(jìn)食，進(jìn)而影響機(jī)體的營養(yǎng)狀況，營養(yǎng)不良又可通過神經(jīng)肌肉功能障礙加重吞咽障礙，形成惡性循環(huán)。本研究在使用神經(jīng)肌肉電刺激儀時，將2組電極片分別置于患者兩側(cè)頦、頜舌骨肌運(yùn)動點，給予一定強(qiáng)度的電刺激，可增加頦、頜舌骨肌肌力，調(diào)節(jié)咽部神經(jīng)，改善局部血流及腦循環(huán)代謝，并恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，改善吞咽肌群的運(yùn)動控制，提高吞咽功能，從而改善機(jī)體營養(yǎng)狀況。與吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合進(jìn)行，可發(fā)揮兩者的協(xié)同作用，能夠提升患者吞咽相關(guān)肌肌力及肌肉靈活性、協(xié)調(diào)性，改善血液循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)吞咽反射的重建，盡早恢復(fù)吞咽功能，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，針對腦卒中后吞咽障礙患者采用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練，可有效促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，改善患者營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]? SHIRAISI A，YOSHIMURA Y，WAKABAYASHI H，et al. Improvement in Oral Health Enhances the Recovery of Activities of Daily Living and Dysphagia after Stroke[J].Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2021，30（9）：105961.

[2]? ? H GGLUND P，H GG M，LEVRING J GHAGEN E，et al. Oral neuromuscular training in patients with dysphagia after stroke： a prospective， randomized， open-label study with blinded evaluators[J]. BMC neurology， 2021， 20（1）：405.

[3]? ? 常娥.神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合攝食訓(xùn)練在腦卒中后吞咽障礙病人中的應(yīng)用效果[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2020，18（2）：337-340.

[4]? ? 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)科學(xué)分會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，29（6）：379-380.

[5]? ? 代欣，魏冰，席家寧.吞咽造影檢查聯(lián)合內(nèi)鏡吞咽檢查在腦卒中后吞咽功能評估中的應(yīng)用價值[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2018，18（8）：548-552.

[6]? WILKINSON G，SASEGBON A，SMITH C J，et al. An Exploration of the Application of Noninvasive Cerebellar Stimulation in the Neuro-rehabilitation of Dysphagia after Stroke （EXCITES） Protocol[J]. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases， 2020， 29（3）：104586.

[7]? ? DZIEWAS R，STELLATO R，VAN DER TWEEL I，et al. Pharyngeal electrical stimulation for early decannulation in tracheotomised patients with neurogenic dysphagia after stroke （PHAST-TRAC）：a prospective，single-blinded， randomised trial[J]. The Lancet.Neurology，2019，2018，17（10）：849-859.

[8]? ? 朱寧，溫莎，劉劍，等.神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合針刺對腦卒中患者吞咽功能障礙的治療效果[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，40（4）：443-446.

[9]? ? 閆瑾，郭澤春.呼吸訓(xùn)練結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的療效[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2018，27（4）：394-397.

[10]? ? 沈國美.表面肌電觸發(fā)電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對腦卒中后神經(jīng)性吞咽障礙患者康復(fù)進(jìn)程的影響分析[J].中國藥物與臨床，2020，20（1）：145-148.

（收稿日期：2023-03-23）