闞敏慧 范 隆 賈 賓 趙 萌 魏晶晶 安 奕 曹 姍 王天龍

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科，北京 100053）

一直以來國內(nèi)各大醫(yī)學(xué)院校對本科及研究生階段的實(shí)踐教學(xué)非常重視，很早就引導(dǎo)學(xué)生下臨床進(jìn)行見習(xí)和實(shí)習(xí)等實(shí)踐活動(dòng)，構(gòu)建和應(yīng)用了較為完善的實(shí)踐教學(xué)模式。外科學(xué)《麻醉》章節(jié)實(shí)踐教學(xué)體系的構(gòu)建也不例外，但仍有待進(jìn)一步發(fā)展和改進(jìn)，從而適應(yīng)國家人才培養(yǎng)方案，推進(jìn)學(xué)校教育教學(xué)改革工作。

1 教學(xué)方法的種類

在傳統(tǒng)的教學(xué)方法中，整個(gè)教學(xué)過程是圍繞教師展開的，教師多半是在講臺(tái)上完成教學(xué)任務(wù)。這種以教師為中心的授教方式不僅枯燥乏味，而且客觀上限制了學(xué)生潛能的充分發(fā)揮，降低了學(xué)生對知識(shí)的主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性；在現(xiàn)代教學(xué)中，教師指導(dǎo)學(xué)生活動(dòng)是教學(xué)的主要形式，且對教師提出了全新的要求。教師不能把傳授知識(shí)作為其唯一的任務(wù)，而是通過準(zhǔn)備教學(xué)情境、營造學(xué)習(xí)氛圍、組織和引導(dǎo)教學(xué)過程，從而能夠激發(fā)學(xué)生對知識(shí)的興趣和熱情，主動(dòng)發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性，從而培養(yǎng)他們對專業(yè)知識(shí)的創(chuàng)造力。而立體化教學(xué)模式是現(xiàn)代教學(xué)方法中較經(jīng)典的教學(xué)模式。

2 立體化教學(xué)模式概述及其優(yōu)勢

立體化教學(xué)模式主張以學(xué)生為教學(xué)主體，不再是傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)，有助于構(gòu)建立體化的教學(xué)情境以及互動(dòng)式的授課方式，從而拓展學(xué)習(xí)內(nèi)容，吸引學(xué)生興趣，讓其進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)［1］。立體化教學(xué)模式是在教學(xué)理論指導(dǎo)下，為完成規(guī)定的教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容，以多元立體化互動(dòng)的開放教學(xué)模式為基礎(chǔ)，通過多年的探索與實(shí)踐，總結(jié)出多元立體化新型教學(xué)模式：“學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)化、資源整合多元化、課程講授多樣化、學(xué)習(xí)支持立體化”［2］。這種教學(xué)模式提倡啟發(fā)式教學(xué)，優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，有利于學(xué)科交叉與融合的課程體系，能夠大大提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力、實(shí)踐能力、交流能力和社會(huì)適應(yīng)能力。

3 基于麻醉學(xué)專業(yè)立體化教學(xué)模式的構(gòu)建

立體化教學(xué)模式要求有豐富的教學(xué)資源、多樣的教學(xué)方法和公正的考評機(jī)制等，因此對臨床教師構(gòu)建這種新型模式提出一大挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷地發(fā)展，麻醉領(lǐng)域也正朝著精確化、智能化、信息化、可視化的方向發(fā)展?？梢暬夹g(shù)的發(fā)展，包括可視的單腔或雙腔氣管插管以及超聲引導(dǎo)下的深靜脈置管和各種神經(jīng)阻滯已深入麻醉操作［3-4］、輔助治療、麻醉監(jiān)測與診斷的多個(gè)領(lǐng)域；術(shù)中腦電、腦氧監(jiān)測技術(shù)、肌松監(jiān)測技術(shù)及疼痛傷害指數(shù)監(jiān)測技術(shù)等迅速發(fā)展或更新，日益成為時(shí)代的潮流，所有這些都體現(xiàn)了麻醉學(xué)專業(yè)技術(shù)的不斷進(jìn)步。隨著這些新技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的迅速發(fā)展，傳統(tǒng)的教學(xué)模式顯然無法適應(yīng)新技術(shù)在實(shí)踐教學(xué)中的開展，要打破傳統(tǒng)的教學(xué)模式，構(gòu)建適應(yīng)新技術(shù)發(fā)展的立體式新型教學(xué)體系，才能適應(yīng)新世紀(jì)高等醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需要。因此，要求臨床教師要通過更新相關(guān)專業(yè)理念，為適應(yīng)不斷引入的新技術(shù)新內(nèi)容的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)相應(yīng)的課程和教學(xué)活動(dòng)，針對教學(xué)內(nèi)容的改進(jìn)，對教學(xué)方法或模式不斷地進(jìn)行改革和探索。目前，立體化教學(xué)模式已經(jīng)應(yīng)用于臨床外科學(xué)［5］及麻醉學(xué)教學(xué)的研究中［6］。為適應(yīng)麻醉學(xué)專業(yè)的不斷發(fā)展，提高教學(xué)質(zhì)量，勢必要求臨床教師改革和探索多元新型教學(xué)模式，構(gòu)建和應(yīng)用適應(yīng)新技術(shù)發(fā)展和人才培養(yǎng)的新型立體化教學(xué)模式，從而更有效地提高學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。因此，基于麻醉學(xué)專業(yè)的新型立體化教學(xué)模式適應(yīng)麻醉教學(xué)發(fā)展的需求。

3.1 多元化的教學(xué)資源整合

相關(guān)麻醉學(xué)專業(yè)的教學(xué)資源要配置多元化，實(shí)施立體化教學(xué)模式時(shí)，以互聯(lián)網(wǎng)為依托，應(yīng)用現(xiàn)代教學(xué)模式，利用床旁實(shí)踐教學(xué)課件、網(wǎng)絡(luò)臨床教學(xué)視頻、案例庫、習(xí)題庫、前沿?zé)狳c(diǎn)等各種教學(xué)資源，把線下紙質(zhì)教材與網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源有機(jī)整合，構(gòu)建一個(gè)多元化、立體化的教學(xué)資源庫［7］。學(xué)生可根據(jù)喜好選擇適合自己的學(xué)習(xí)資源和學(xué)習(xí)途徑。

3.2 多樣化的授課方式

傳統(tǒng)的教學(xué)方法的授課方式單一枯燥，限制了學(xué)生主觀能動(dòng)性的充分發(fā)揮；而現(xiàn)代教學(xué)方法中的立體化教學(xué)模式對教師提出了更高的要求。教師不再把傳授專業(yè)理論知識(shí)作為其唯一的任務(wù)，而主要是組織和引導(dǎo)教學(xué)過程，因此，授課方式更加多樣化。學(xué)生在課堂上掌握相關(guān)麻醉學(xué)理論知識(shí)的同時(shí)，可以多方位、直觀地了解臨床麻醉實(shí)際操作流程，采用多媒體技術(shù)與案例分析教學(xué)或問題式教學(xué)相結(jié)合方法，促進(jìn)臨床實(shí)踐中麻醉相關(guān)專業(yè)技能的掌握，并消化吸收課堂所學(xué)的理論知識(shí)。

3.3 學(xué)生主動(dòng)化學(xué)習(xí)

立體化教學(xué)模式改變了以往枯燥、填鴨式的傳統(tǒng)教學(xué)模式，將豐富多元化的教學(xué)資源以及多樣化的授課方式有機(jī)地結(jié)合起來，更能激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情、興趣和學(xué)習(xí)動(dòng)力，從而提高他們的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力、實(shí)踐能力以及社會(huì)交流能力等。課堂上沒聽懂的地方，通過電子課件、教學(xué)視頻、模具模擬操作以及應(yīng)用臨床麻醉的各種儀器設(shè)備進(jìn)行的床旁操作，如超聲、可視喉鏡及其他各種監(jiān)測儀器等教學(xué)資源都可以充分利用，還可以與臨床教師直接進(jìn)行線上、線下交流，突破重點(diǎn)、難點(diǎn)，從而更能加深學(xué)生們的立體化思維模式，利于理解和吸收課堂所學(xué)的麻醉學(xué)理論知識(shí)。

3.4 立體化的教學(xué)支持

立體化教學(xué)模式要提供多元化的學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)習(xí)方式，不僅要提高理論教學(xué)的質(zhì)量，而且要積極組織實(shí)驗(yàn)、床旁實(shí)踐和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)活動(dòng)等，使教學(xué)內(nèi)容、學(xué)習(xí)方式和學(xué)習(xí)空間立體化。

3.5 多層次的考評模式

考核評價(jià)主張采取多樣化的評價(jià)方式，注重教學(xué)過程定性評價(jià)與定量評價(jià)相結(jié)合、學(xué)生互評與老師評價(jià)相結(jié)合。在麻醉學(xué)教學(xué)中制定并實(shí)施多元化的外科麻醉學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生在麻醉學(xué)臨床技能培訓(xùn)過程中考核評價(jià)。采用理論知識(shí)與實(shí)踐操作成績相結(jié)合，力爭從基礎(chǔ)知識(shí)、臨床技能、綜合能力各方面對學(xué)生作出全面評估。考試方法包括理論知識(shí)在計(jì)算機(jī)上答題以及卷面答題，床旁實(shí)踐教學(xué)之后的實(shí)踐操作流程考核，病例查房及病例討論分析考核等。多種考核方法與多元評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，極大地調(diào)動(dòng)了醫(yī)學(xué)生參與臨床麻醉學(xué)授課學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性［8］，促進(jìn)了立體化實(shí)踐教學(xué)在麻醉學(xué)專業(yè)的推動(dòng)和發(fā)展。

4 立體化教學(xué)模式在臨床麻醉教學(xué)中的具體應(yīng)用

4.1 麻醉學(xué)教學(xué)資源的整合和利用

4.1.1 氣管管理方面

如全麻氣管插管過程中除了充分利用傳統(tǒng)的普通喉鏡外，還可以應(yīng)用可視化設(shè)備如Glidescope 可視喉鏡，能夠清楚地顯示插管的整個(gè)過程包括聲門的暴露，氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門的清晰顯像，幫助我們不但能夠選擇合適型號的導(dǎo)管、調(diào)整插管的深度，還能夠了解咽喉部的解剖結(jié)構(gòu)，便于及早發(fā)現(xiàn)有無結(jié)構(gòu)的變異或可能出現(xiàn)的困難氣管等；在胸科麻醉中還可以應(yīng)用可視化設(shè)備，如可視雙腔氣管導(dǎo)管、超聲、纖支鏡等。應(yīng)用可視雙腔氣管導(dǎo)管插管可以在顯示器上清晰直視患者的隆突及左右支氣管開口，可以幫助我們判斷導(dǎo)管進(jìn)入的深度以及進(jìn)到哪側(cè)主支氣管，便于判斷是左側(cè)還是右側(cè)支氣管插管，以及在可視下幫助我們調(diào)整雙腔導(dǎo)管的深度，便于開口對位良好。應(yīng)用可視雙腔氣管導(dǎo)管插管也便于發(fā)現(xiàn)患者是否存在解剖結(jié)構(gòu)的變異或氣道的病理改變，及時(shí)判斷并作出相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案。

4.1.2 神經(jīng)阻滯方面

如在胸科麻醉中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯，減少患者術(shù)中阿片類藥物的用量以及減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)治療；骨科以及血管外科等手術(shù)的麻醉經(jīng)常應(yīng)用神經(jīng)刺激儀監(jiān)測下、超聲引導(dǎo)下或神經(jīng)刺激儀結(jié)合超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯技術(shù)，這也改變了以往傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯盲穿的方法。應(yīng)用這些可視化技術(shù)避免了盲穿可能造成的神經(jīng)和血管的損傷，還能便于觀察藥物在神經(jīng)周圍的擴(kuò)散情況，減少局麻藥的中毒反應(yīng)。

4.1.3 術(shù)中患者監(jiān)測管理方面

應(yīng)用意識(shí)傷害指數(shù)監(jiān)測優(yōu)于傳統(tǒng)的腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測（BIS 監(jiān)測），它不但能夠量化術(shù)中鎮(zhèn)靜指標(biāo)，還能夠量化術(shù)中的鎮(zhèn)痛指標(biāo)，優(yōu)化圍術(shù)期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，促進(jìn)患者圍術(shù)期快速康復(fù)治療。

除此之外，還有很多其他有關(guān)麻醉的新技術(shù)、新設(shè)備等資源的引入，如腦電監(jiān)測技術(shù)、肌松監(jiān)測技術(shù)等，更有利于我們圍術(shù)期麻醉管理的精準(zhǔn)化和可控化，從而優(yōu)化患者的麻醉管理，加速其恢復(fù)和手術(shù)周轉(zhuǎn)。

因此，我們在麻醉教學(xué)中也要打破傳統(tǒng)的灌輸式的教學(xué)模式，通過相關(guān)新型麻醉設(shè)備、儀器的不斷引進(jìn)，充分利用和整合這些豐富的教學(xué)資源，構(gòu)建出更科學(xué)的多元化、立體化教學(xué)模式并進(jìn)行應(yīng)用和推廣，培養(yǎng)麻醉學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生樹立對麻醉技術(shù)立體化的形象思維和理解模式，為將來更好地服務(wù)于臨床麻醉奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。

4.2 麻醉學(xué)教學(xué)方法的改進(jìn)

隨著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代信息化技術(shù)的到來，目前臨床教學(xué)中能夠采用多種教學(xué)授課方法。教師可以整合多種麻醉相關(guān)資源，將相關(guān)麻醉理論知識(shí)的授課和實(shí)驗(yàn)室模擬教學(xué)、臨床視頻播放教學(xué)、床旁實(shí)踐教學(xué)、現(xiàn)場演示教學(xué)等多種教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合起來，幫助或加速學(xué)生對于麻醉理論知識(shí)的理解和消化，從而提高學(xué)生對麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，對麻醉專業(yè)的創(chuàng)新實(shí)踐教學(xué)和人才培養(yǎng)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。我院麻醉科面向研究生的教學(xué)授課方法非常多樣化：①錄制視頻，播放一些經(jīng)典、規(guī)范的麻醉操作供學(xué)生反復(fù)學(xué)習(xí)，如超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)以及收肌管阻滯等；②每周組織一次教學(xué)查房，由學(xué)生選取當(dāng)日需要手術(shù)的病例，通過匯報(bào)病例、由帶教老師提問引導(dǎo)制定出合理的麻醉預(yù)案，通過實(shí)踐教學(xué)鍛煉學(xué)生的臨床判斷能力，提高他們的臨床實(shí)踐能力；③安排教學(xué)老師不定期進(jìn)入到手術(shù)間，針對現(xiàn)場患者的麻醉對學(xué)生進(jìn)行綜合考核，以提高他們對臨床麻醉的正確判斷力及應(yīng)急處理能力，通過理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合加深學(xué)生對專業(yè)知識(shí)的理解并更好地運(yùn)用到臨床；④每周面向研究生要組織一次病例討論，針對臨床中遇到的疑難病例進(jìn)行匯報(bào)分析、相關(guān)知識(shí)回顧、總結(jié)麻醉管理過程中的經(jīng)驗(yàn)和不足，并在全科進(jìn)行討論，指導(dǎo)學(xué)生在臨床中再遇到類似情況如何去思考、分析、判斷和解決，從而提高學(xué)生的臨床分析、判斷及解決問題的能力；⑤每周針對本科室的研究生由教學(xué)老師輪流主持一次研究生大講堂，包括麻醉相關(guān)的病理、生理、藥理等基礎(chǔ)理論知識(shí)、心肺腦復(fù)蘇指南、麻醉與重要臟器、酸堿平衡調(diào)節(jié)等相關(guān)知識(shí)，以便加強(qiáng)學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床基本技能的掌握和鞏固。我院麻醉科的麻醉教學(xué)方法多元化、立體化，做到了理論和臨床實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，有效地提高了學(xué)生的綜合能力，對未來麻醉人才的培養(yǎng)、儲(chǔ)備和就業(yè)具有積極推動(dòng)作用。

4.3 麻醉學(xué)教學(xué)考評方案的公平、多樣化

針對麻醉學(xué)專業(yè)研究生我們采用多種考核評估方案，如理論知識(shí)和實(shí)踐操作的成績、教學(xué)質(zhì)量評估、教學(xué)查房及病例討論評分以及滿意度問卷調(diào)查評估等，進(jìn)行學(xué)生的綜合評估以及師生互評等，體現(xiàn)了更公平、更科學(xué)的考核機(jī)制。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科對學(xué)生的考核從傳統(tǒng)的紙質(zhì)筆試到崗位勝任力系統(tǒng)性的評估，也采取了客觀多樣化的臨床考核模式，包括進(jìn)入手術(shù)間的教學(xué)老師對學(xué)生床旁實(shí)踐的考核，如氣管插管或有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺置管等操作的考核評分、針對學(xué)生教學(xué)小講座的幻燈制作和講課水平的考核、帶教老師和當(dāng)日指導(dǎo)老師對其在教學(xué)查房過程中表現(xiàn)的綜合考核和評估等。這一考核評估的多樣化也促進(jìn)和激發(fā)了學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐操作能力、創(chuàng)新能力，能夠讓學(xué)生更快地掌握臨床麻醉操作技能，更快地適應(yīng)和提高臨床麻醉的業(yè)務(wù)水平，為今后麻醉人才的培養(yǎng)和就業(yè)奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。

5 立體化實(shí)踐教學(xué)在麻醉學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的意義

立體化實(shí)踐教學(xué)能夠提高教師的教學(xué)效率，增強(qiáng)教學(xué)效果，加大教學(xué)信息量，對培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)際應(yīng)用能力、加強(qiáng)課后學(xué)習(xí)能力具有積極的推動(dòng)作用。立體化教學(xué)模式在麻醉學(xué)教學(xué)中的構(gòu)建和應(yīng)用，可以充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提升學(xué)生的學(xué)習(xí)能動(dòng)性，使學(xué)生在教學(xué)過程中處于主體地位［9］，有助于構(gòu)建麻醉學(xué)專業(yè)人才的知識(shí)結(jié)構(gòu)和能力結(jié)構(gòu)，對麻醉學(xué)專業(yè)的創(chuàng)新實(shí)踐教學(xué)及未來麻醉專業(yè)研究生素質(zhì)的培養(yǎng)、就業(yè)和適應(yīng)我國的優(yōu)秀人才培養(yǎng)方案具有深遠(yuǎn)意義。立體化麻醉學(xué)教學(xué)資源的優(yōu)化也有利于開放教育、素質(zhì)教育的發(fā)展，有利于理想教學(xué)環(huán)境的創(chuàng)建，為麻醉學(xué)專業(yè)研究生專業(yè)素質(zhì)和技能的培養(yǎng)搭建了一個(gè)更高更優(yōu)化的平臺(tái)。此種教學(xué)模式在我院麻醉學(xué)專業(yè)研究生部分班級應(yīng)用后，進(jìn)行了滿意度調(diào)查（表1）。調(diào)查結(jié)果顯示：在調(diào)查的105 名學(xué)生中，80.9%的學(xué)生認(rèn)可和贊同立體化教學(xué)模式?？傊?，通過對立體化教學(xué)模式在麻醉學(xué)專業(yè)臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用，我們認(rèn)為這種教學(xué)模式不僅有效地提高了教學(xué)質(zhì)量及學(xué)生綜合能力，同時(shí)也提高了教師的教學(xué)水平。

表1 105名麻醉學(xué)專業(yè)研究生對傳統(tǒng)教學(xué)模式和立體化教學(xué)模式滿意度情況

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明闞敏慧：提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，收集、整理和分析數(shù)據(jù)，撰寫論文；范?。鹤珜懻撐?；賈賓：總體把關(guān)，審定論文；趙萌、安奕：進(jìn)行試驗(yàn)、調(diào)研；魏晶晶：收集、整理和分析數(shù)據(jù)；曹姍：進(jìn)行試驗(yàn)、調(diào)研，收集、整理和分析數(shù)據(jù)；王天龍：提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，總體把關(guān)，審定論文。