王肖南 高 琦 祝慧萍

（首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100069）

與臨床流行病學(xué)等傳統(tǒng)學(xué)科相比，循證醫(yī)學(xué)可謂屬于新興學(xué)科，大致興起于20世紀(jì)90年代，核心思想是以解決臨床問題為出發(fā)點，提出一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)及應(yīng)用的理論和方法。很明顯，循證醫(yī)學(xué)思維注重科學(xué)依據(jù)，以客觀證據(jù)、臨床試驗等工作為前提，確保研究結(jié)論更加可靠［1］。臨床流行病學(xué)作為一門醫(yī)學(xué)生實踐循證醫(yī)學(xué)、開展臨床科研的方法學(xué)，核心是以患者群體為研究對象，通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計、測量和評價，系統(tǒng)地研究疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)以及預(yù)防等規(guī)律，來為臨床決策提供科學(xué)的證據(jù)［2］。因此，循證醫(yī)學(xué)思維的融入能夠有效促進(jìn)臨床流行病學(xué)從臨床科研方法學(xué)過渡為臨床實踐方法學(xué)［3］。近年來，循證醫(yī)學(xué)思維在臨床流行病學(xué)等學(xué)科教育中的探索研究逐步得到業(yè)界各位專家學(xué)者的關(guān)注，通過將醫(yī)學(xué)證據(jù)、教師教學(xué)技能以及學(xué)生學(xué)習(xí)興趣等結(jié)合，為相關(guān)學(xué)科教育的教學(xué)改革提供了新的思想啟示和路徑借鑒［4］。本文通過對首都醫(yī)科大學(xué)開展的融入循證醫(yī)學(xué)思維的留學(xué)生臨床流行病學(xué)教學(xué)改革背景和具體教改措施介紹，結(jié)合學(xué)生反饋情況和教學(xué)效果實施評價，期待為同行研究循證醫(yī)學(xué)思維以及融入開展教學(xué)改革等提供參考借鑒。

1 將循證醫(yī)學(xué)思維融入臨床流行病學(xué)教學(xué)改革的背景

近一個世紀(jì)以來，嚴(yán)重危害人類健康和生命的慢性非傳染性疾病及新發(fā)傳染病在世界范圍內(nèi)時有發(fā)生［5］。對于留學(xué)生來說，掌握臨床流行病學(xué)是非常必要的，不僅可以增加對危險因素的控制意識，而且可以培養(yǎng)對人群病因探索的科研思路。然而，目前留學(xué)生的臨床流行病學(xué)教學(xué)存在學(xué)生理解困難、能力提升有限等問題，教學(xué)效果并不是十分理想。除了臨床流行病學(xué)作為方法學(xué)課程，課程本身具有一定的難度外，還有部分原因是在以往的臨床流行病學(xué)教學(xué)過程中，缺乏循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識的支撐，學(xué)生對于臨床流行病學(xué)的知識掌握容易停留在表面，在撰寫科研計劃書及臨床科研實踐等工作中容易出現(xiàn)問題［2］。具體而言，在以往對留學(xué)生的臨床流行病學(xué)教學(xué)中沒有融入循證醫(yī)學(xué)思維，并且教學(xué)案例多是流行病學(xué)在預(yù)防醫(yī)學(xué)中的運用，這使得部分留學(xué)生對臨床流行病學(xué)這一門課程理解困難，重視不足。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，以往教育模式的弊端逐漸凸顯。運用傳統(tǒng)教育模式培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生的實踐能力和創(chuàng)新能力不足，思維上也缺乏活躍性、深刻性和廣泛性。因此，需要探索新的教學(xué)方式來提高留學(xué)生對學(xué)習(xí)臨床流行病學(xué)的興趣，進(jìn)而提高其自主發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，最終達(dá)到提高學(xué)生科研水平和綜合素養(yǎng)的目的。

目前，隨著首都醫(yī)科大學(xué)的快速發(fā)展和知名度的不斷提高，學(xué)校留學(xué)生教育體制與管理措施的逐漸完善，來自多個國家的留學(xué)生數(shù)量不斷增加，生源國除了泰國、印度和孟加拉國等發(fā)展中國家，也有自加拿大、美國等發(fā)達(dá)國家。首都醫(yī)科大學(xué)自2005 年起開始開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，2012 年成立了循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合教研室，隨后于2020 年成立了臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合教研室［6］，這為針對留學(xué)生的教學(xué)改革奠定了基礎(chǔ)。針對上述背景，本研究擬采取結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思維對留學(xué)生的臨床流行病學(xué)教學(xué)方式進(jìn)行改革以及效果評價。

2 實施的具體教學(xué)改革措施

2.1 在課程中融合循證醫(yī)學(xué)思維

留學(xué)生的臨床流行病學(xué)課程安排包括描述性研究、篩檢、試驗研究、病例對照研究、隊列研究、醫(yī)學(xué)科研程序、科研計劃書撰寫、論文撰寫和偏倚及其控制。在授課過程中，教師在臨床流行病學(xué)課程中融合循證醫(yī)學(xué)的思維，教學(xué)重點除了臨床流行病學(xué)的基本原理、方法，還包括教會學(xué)生如何在醫(yī)療實踐中運用臨床流行病學(xué)的研究結(jié)果，尋求證據(jù)、評價證據(jù)。教師通過將循證醫(yī)學(xué)觀點自始至終貫穿于臨床流行病學(xué)教學(xué)中，來提高留學(xué)生的科研水平。循證思維對臨床流行病學(xué)研究的科研選題、科研設(shè)計具有深遠(yuǎn)影響［3］，循證醫(yī)學(xué)將流行病學(xué)研究證據(jù)按質(zhì)量和可靠程度可分為五級，最高等級為隨機(jī)對照（randomized conrtoued trial，RCT）研究，其次是設(shè)計良好的病例對照研究、隊列研究以及意義重大的非對照研究，最低等級為專家報告和意見。在課程的講授過程中，引導(dǎo)學(xué)生基于循證醫(yī)學(xué)PICOS ［研究對象（patients，P）、干預(yù)措施（intervention，I）、對照措施（comparison，C）、結(jié)局指標(biāo)（outcome，O）、研究設(shè)計方案（study design，S）］模式結(jié)合臨床實踐構(gòu)建臨床問題，在循證醫(yī)學(xué)理念的指導(dǎo)下，通過有針對性的文獻(xiàn)閱讀，加深對相關(guān)知識的理解。在課程中，教師引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合臨床流行病學(xué)方法進(jìn)行證據(jù)評價和考克蘭（Cochrane）系統(tǒng)評價，著重強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行臨床科研設(shè)計時應(yīng)盡可能按照循證醫(yī)學(xué)的要求開展高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗、病例對照研究、隊列研究和系列病例分析［7］。此外，在課程中，教師還教授學(xué)生在科研選題和設(shè)計時如何利用循證醫(yī)學(xué)研究成果，以及如何通過循證醫(yī)學(xué)的平臺不斷學(xué)習(xí)掌握臨床科研的基本原理和方法。

2.2 實現(xiàn)教學(xué)方法多樣化

在教學(xué)形式上，根據(jù)留學(xué)生的特點，選擇最優(yōu)化的教學(xué)方法，突出留學(xué)生的主體地位。根據(jù)授課內(nèi)容采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（problembased learning，PBL）、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（case-based learning，CBL）等多種教學(xué)方法將循證醫(yī)學(xué)的思想融入臨床流行病學(xué)的課程中。教師針對每節(jié)內(nèi)容設(shè)計問題或者案例進(jìn)行講解，并安排學(xué)生分組討論，以利于學(xué)生加深對課程的理解。此外，教師在選擇教學(xué)案例時，多選擇留學(xué)生本國曾經(jīng)發(fā)生的流行疾病案例，使學(xué)生充分意識到流行病學(xué)在指導(dǎo)臨床實踐中的作用，借此提高學(xué)生對該課程的重視，如首都醫(yī)科大學(xué)的留學(xué)生多來自印度、泰國和孟加拉國，案例選擇時教師選擇瘧疾、霍亂、登革熱、傷寒、鉤端螺旋體病及艾滋病等流行病進(jìn)行舉例［5］。在教學(xué)過程中，教師與學(xué)生一起討論流行病學(xué)研究方法與臨床科研之間的關(guān)系，將書本知識與科研實踐過程相結(jié)合，使得學(xué)生了解科學(xué)研究過程各個環(huán)節(jié)。通過充分發(fā)揮留學(xué)生自我主觀能動性和團(tuán)隊協(xié)作能力，激發(fā)留學(xué)生對臨床流行病學(xué)的認(rèn)同感與興趣以提高學(xué)習(xí)質(zhì)量。

2.3 強(qiáng)化教師資源和教學(xué)能力建設(shè)

順利推進(jìn)將循證醫(yī)學(xué)思維融入臨床流行病學(xué)學(xué)科的教學(xué)改革，最為基本的保障措施就是教師資源和教學(xué)能力的建設(shè)，原因在于融入循證醫(yī)學(xué)思維需要包括文獻(xiàn)檢索、證據(jù)質(zhì)量評價、循證決策等廣泛的專業(yè)知識。順利實施教學(xué)改革不僅需要在教學(xué)團(tuán)隊中配置臨床流行病學(xué)、各有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)等傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)類教師資源，還需要將醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等醫(yī)學(xué)方法學(xué)教師資源的加入［8］。而對于參與教學(xué)改革的教師，首先就是要牢固樹立循證醫(yī)學(xué)思維，進(jìn)一步強(qiáng)化對于循證醫(yī)學(xué)有關(guān)知識的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化對循證醫(yī)學(xué)思維應(yīng)用的探索研究，時刻關(guān)注該領(lǐng)域前沿的新研究、新觀點、新思想，及時洞曉和感知學(xué)科領(lǐng)域的前沿發(fā)展趨勢，保障在臨床流行病學(xué)學(xué)科融入循證醫(yī)學(xué)思維的科學(xué)性和前沿性，同時還要在相關(guān)課程的教學(xué)中有針對性地創(chuàng)新方式、方法，提升融合循證醫(yī)學(xué)思維的教學(xué)能力［9］。而組織教學(xué)的各個教學(xué)學(xué)院，則應(yīng)該定期開展循證醫(yī)學(xué)思維相關(guān)的學(xué)術(shù)講座、學(xué)術(shù)研討、交流合作、教培進(jìn)修、教學(xué)競賽等，為教師在教學(xué)中強(qiáng)化循證醫(yī)學(xué)思維、提升教學(xué)能力提供載體支持。

3 學(xué)生反饋情況和教學(xué)效果

3.1 學(xué)生反饋情況

本研究主要針對首都醫(yī)科大學(xué)留學(xué)生教育，在完成36 學(xué)時教學(xué)課程后，為了解其對臨床流行病教學(xué)方式、接受程度和循證思維對學(xué)習(xí)臨床流行病學(xué)的作用等情況，設(shè)計調(diào)查問卷。通過問卷收集2016 級六年制臨床專業(yè)留學(xué)生的基本情況，共有40 名學(xué)生進(jìn)行反饋?？傮w來講，留學(xué)生比較肯定目前教學(xué)方式，并對課程持有很高的熱情。40.00%的學(xué)生認(rèn)為在教學(xué)過程中加入循證醫(yī)學(xué)思維對于學(xué)習(xí)是有一定幫助的，60.00%的學(xué)生認(rèn)為很有幫助。絕大多數(shù)學(xué)生（82.50%）選這門課是因為覺得對自己未來研究有幫助。在教學(xué)方式這一問題中，沒有學(xué)生認(rèn)為完全自學(xué)是最佳的學(xué)習(xí)方式，15（37.50%）人認(rèn)為主要是依靠課上老師的講解，還有25（62.50%）名學(xué)生認(rèn)為自學(xué)和老師講解相結(jié)合才是最佳的學(xué)習(xí)方式。表1 中展示了留學(xué)生對于不同教學(xué)方式的傾向，可以看出案例分析以及和教師、同學(xué)討論這兩種方式最受歡迎。本研究用SPSS 26.0軟件進(jìn)行卡方檢驗（χ2），發(fā)現(xiàn)留學(xué)生在看電視或錄像、在電腦上學(xué)習(xí)與和教師、同學(xué)討論這3 種教學(xué)方式的喜愛程度之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 留學(xué)生對于不同教學(xué)方式喜愛情況n（%）

3.2 教學(xué)效果評價

2020-2021 學(xué)年第一學(xué)期選課的留學(xué)生為50 人；2021-2022 學(xué)年第一學(xué)期選課的留學(xué)生為50 人，去除缺考學(xué)生1 人，共有49 人。兩學(xué)年期末成績分成3 種不同分?jǐn)?shù)段（70～79，80～89，90～100），不同分?jǐn)?shù)段的人數(shù)分布見表2。兩學(xué)年期末考試均為閉卷理論考試，考題從試題庫中隨機(jī)抽取，題型種類、每種題型的分值及試題的難易程度一致。2020-2021 學(xué)年全體學(xué)生期末平均成績?yōu)?6.36 分，2021-2022 學(xué)年全體學(xué)生平均成績?yōu)?8.24 分。采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行兩獨立樣本秩和檢驗方法得到P=0.03，說明教學(xué)改革后的留學(xué)生成績高于改革之前成績，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；用SPSS26.0 軟件進(jìn)行卡方檢驗（χ2）比較2020-2021 學(xué)年與2021-2022學(xué)年期末成績3種不同分?jǐn)?shù)段人數(shù)的差異，發(fā)現(xiàn)教學(xué)改革前后3 種不同分?jǐn)?shù)段人數(shù)之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且90～100 分段學(xué)生人數(shù)明顯增加。

表2 不同年度留學(xué)生期末成績比較

4 結(jié) 語

近年來，世界范圍內(nèi)突發(fā)一系列公共衛(wèi)生事件，在新的公共衛(wèi)生形勢下，臨床流行病學(xué)作為留學(xué)生的一門基礎(chǔ)必修課，對提高臨床醫(yī)學(xué)的研究質(zhì)量、提升學(xué)生的科研水平，以及進(jìn)一步推動臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有重要意義。目前，臨床流行病學(xué)存在課程理論性強(qiáng)、概念抽象、具有一定理解難度等問題，并且由于留學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)和英語的水平不同更加深了課程的理解難度，因此，教學(xué)思維及方式需要進(jìn)行不斷的改革。本研究結(jié)果顯示，在進(jìn)行教學(xué)改革之后，2021-2022 學(xué)年留學(xué)生臨床流行病學(xué)成績普遍高于2020-2021學(xué)年成績。教學(xué)的積極效果肯定了融合循證思維的有效性，留學(xué)生的反饋同樣表現(xiàn)出了對這種教學(xué)方式的肯定。綜上所述，本研究開展的留學(xué)生臨床流行病學(xué)課程教學(xué)改革，即在臨床流行病中融入循證思維，能達(dá)到較好的教學(xué)效果，使學(xué)生初步掌握循證思維，提高留學(xué)生對臨床流行病學(xué)的重視、激發(fā)留學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和培養(yǎng)留學(xué)生的科研素養(yǎng)。此次探索為培養(yǎng)出高質(zhì)量的復(fù)合型國際醫(yī)學(xué)人才提供了新的思路。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明王肖南：清洗和分析數(shù)據(jù)，撰寫論文；高琦：數(shù)據(jù)調(diào)研，獲取提供數(shù)據(jù)，并設(shè)計研究方案，總體把關(guān)；?；燮迹禾岢鲅芯克悸?，設(shè)計研究方案，撰寫論文，總體把關(guān)，審定論文。