楊 陽 徐 芳 楊 迅 萬文慧 梅雪嶺*

（1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院教育處，北京 100050； 2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050； 3. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100050）

臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生本科階段接受學(xué)習(xí)的最后階段，也是醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)生不可或缺的重要階段。然而受到新冠病毒肺炎疫情的影響，留學(xué)生不能按期返校，無法開展傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)；而互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展使遠(yuǎn)程工作、學(xué)習(xí)和交流成為可能，打破了傳統(tǒng)物理空間的限制，并且豐富的大數(shù)據(jù)資源也為人們的資源共享和數(shù)字化教學(xué)提供很大幫助。因此，為了如期完成規(guī)定的實(shí)習(xí)任務(wù)和實(shí)現(xiàn)既定的實(shí)習(xí)目標(biāo)，并彌補(bǔ)疫情下遠(yuǎn)程教學(xué)無法進(jìn)行線下實(shí)習(xí)的缺陷，亟需對(duì)傳統(tǒng)線下實(shí)習(xí)模式加以突破與創(chuàng)新，思考基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的新型臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式。

1 線上實(shí)習(xí)教學(xué)模式構(gòu)建

學(xué)習(xí)的過程是一個(gè)逐漸積累、由淺入深的過程，為了實(shí)現(xiàn)“以學(xué)生為中心，為學(xué)而教”的教學(xué)理念，約翰·比格斯根據(jù)建構(gòu)主義的學(xué)習(xí)觀構(gòu)建了“3P”教學(xué)模型，將學(xué)生學(xué)習(xí)的相關(guān)因素分為前提（presage）、過程（process）和結(jié)果（product）3 個(gè)環(huán)節(jié)［1-3］，它們相互作用、相互反饋，從多維度和多層次推動(dòng)學(xué)習(xí)過程中教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間的互動(dòng)（圖1）。

圖1 “3P”教學(xué)模型圖［4-5］

“課前”因素分為兩方面：學(xué)生方面，包括學(xué)生對(duì)課程的先驗(yàn)知識(shí)、學(xué)生能力、學(xué)習(xí)方式和對(duì)學(xué)習(xí)成果的預(yù)期等；教學(xué)情境方面，包括教師的教學(xué)內(nèi)容、評(píng)估手段、教學(xué)方法、制度程序和教學(xué)氛圍等?！罢n中”是模型的核心，其關(guān)鍵影響因素是學(xué)生的學(xué)習(xí)方式，即淺層學(xué)習(xí)方式和深層學(xué)習(xí)方式。“學(xué)習(xí)或果”處在學(xué)習(xí)過程的末端，反映學(xué)習(xí)效果，其外部評(píng)價(jià)包括定量評(píng)價(jià)和定性評(píng)價(jià)，內(nèi)部評(píng)價(jià)是自我效能和學(xué)習(xí)信念的評(píng)價(jià)。然而課后的學(xué)習(xí)結(jié)果并非終結(jié)性評(píng)價(jià)，而是通過學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提升。在整個(gè)模型中，學(xué)生和教師是參與學(xué)習(xí)過程的主體，三方面要素通過多形式反饋?zhàn)饔?，相互促進(jìn)、影響，將學(xué)習(xí)過程的前、中、后三部分相聯(lián)系，以學(xué)生的學(xué)習(xí)為中心，形成學(xué)習(xí)系統(tǒng)的閉環(huán)。

“3P”教學(xué)模型呈現(xiàn)遞進(jìn)式的螺旋式上升，即前一階段的學(xué)習(xí)成果構(gòu)成下一階段學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，下一階段學(xué)習(xí)以前一階段為前提。因此，基于新冠疫情防控和教育信息化的雙重要求，為實(shí)現(xiàn)既定的實(shí)習(xí)目標(biāo)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院結(jié)合“3P”模型的基礎(chǔ)理論以及疫情期間線上實(shí)習(xí)的特點(diǎn)，采用釘釘平臺(tái)和Blackboard 教學(xué)平臺(tái)，通過“直播+錄播”相結(jié)合的方式對(duì)線上實(shí)習(xí)模式進(jìn)行了探索與實(shí)踐。本文以消化內(nèi)科《肝硬化》章節(jié)的實(shí)習(xí)教學(xué)為例，將從課前準(zhǔn)備、課堂教學(xué)以及課后評(píng)價(jià)3 個(gè)方面進(jìn)行線上實(shí)習(xí)模式的構(gòu)建［6-7］。

2 教學(xué)實(shí)踐

2.1 課前階段

內(nèi)科教研室根據(jù)留學(xué)生實(shí)習(xí)大綱要求，結(jié)合消化內(nèi)科實(shí)習(xí)需要掌握的病種和技能操作要求制定線上實(shí)習(xí)課表，將學(xué)生需要掌握的知識(shí)以小講課、病例討論和技能操作演示的形式進(jìn)行授課。以《肝硬化》章節(jié)教學(xué)為例，教師將該疾病所需掌握的基本理論知識(shí)上傳至Blackboard 教學(xué)平臺(tái)的學(xué)習(xí)資源中，并將相關(guān)的病例資料提前下發(fā)給學(xué)生，準(zhǔn)備好患者的有關(guān)檢查結(jié)果，如血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能檢查、介紹肝儲(chǔ)備功能的檢查內(nèi)容、腹B超、胃鏡報(bào)告等，學(xué)生可在正式上課的前一天查看，使學(xué)生提前了解即將學(xué)習(xí)的內(nèi)容，在課前做好課程預(yù)習(xí)準(zhǔn)備。

2.2 課中階段

線上實(shí)習(xí)時(shí)利用釘釘直播軟件進(jìn)行授課，授課教師首先將疾病的理論知識(shí)進(jìn)行簡單回顧，再結(jié)合該疾病的典型病例訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力，并訓(xùn)練學(xué)生相關(guān)臨床技能操作能力。以肝硬化為例，學(xué)生需要掌握該疾病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷要點(diǎn)及治療原則等；同時(shí)由于食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化的常見并發(fā)癥之一，因此學(xué)生需要掌握如何利用三腔二囊管進(jìn)行壓迫止血，故本次課程的授課內(nèi)容包括病例討論和臨床技能學(xué)習(xí)兩部分。具體步驟如下。

（1）問診：教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化肝硬化患者，讓一名學(xué)生與教師通過釘釘課堂連線進(jìn)行問診，其他同學(xué)補(bǔ)充，如肝硬化患者重要的病史要點(diǎn)包括有無慢性肝炎史、長期大量飲酒史、肥胖、膽道疾病、毒物接觸史、長期服藥史等。學(xué)生問診結(jié)束后，教師講解問診中的要點(diǎn)以及存在的問題，然后給出病史資料，讓學(xué)生提煉病史要點(diǎn)。

（2）體格檢查：讓學(xué)生說出患者應(yīng)進(jìn)行的體格檢查以及原因，如觀察患者有無肝病面容、黃疸、肝掌、腹水、腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣以及男性有無乳房發(fā)育等，進(jìn)行腹部視、聽、叩、觸檢查，包括肝膽脾觸診等。隨后教師提供該病例的體格檢查資料，讓學(xué)生提煉要點(diǎn)，重點(diǎn)是讓學(xué)生口述與所講述疾病相關(guān)的體格檢查要點(diǎn)。

（3）輔助檢查：繼續(xù)讓學(xué)生提出需要完善的輔助檢查以及原因，例如應(yīng)進(jìn)行腹水檢查、血清免疫學(xué)檢查以檢測有無病毒血清學(xué)標(biāo)記、有無自身抗體、有無甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）明顯增高等；影像學(xué)檢查包括B 超、計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、內(nèi)鏡（必要情況下可進(jìn)行組織活檢）等。隨后教師給出輔助檢查結(jié)果，并引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行解讀。

（4）總結(jié)與討論：由一位學(xué)生首先進(jìn)行病例特點(diǎn)總結(jié)，討論哪些癥狀和體征支持診斷、是否有不支持診斷的臨床表現(xiàn)并作何解釋以及有無并發(fā)癥，其他同學(xué)進(jìn)行補(bǔ)充、提建議，隨后教師點(diǎn)評(píng)并進(jìn)行完整總結(jié)。

（5）診斷與鑒別診斷：這是訓(xùn)練臨床思維最重要的部分，學(xué)生說出與疾病相關(guān)的鑒別診斷以及有無并發(fā)癥，如肝硬化與其他引起腹水的疾病的鑒別、與肝硬化并發(fā)癥的鑒別、與上消化道出血的鑒別、肝性腦病與低血糖、尿毒癥、糖尿病酸中毒等的鑒別、肝腎綜合征與慢性腎炎的鑒別；常見并發(fā)癥包括食管胃底靜脈曲張破裂出血、感染、肝性腦病肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等。此過程常常需要教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)一步復(fù)習(xí)與疾病相關(guān)的理論知識(shí)，引導(dǎo)學(xué)生掌握相應(yīng)臨床知識(shí)。

（6）進(jìn)一步診療計(jì)劃：引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行進(jìn)一步檢查與治療計(jì)劃的制定，以及判斷疾病的預(yù)后等，如針對(duì)病因進(jìn)行一般治療、失代償期以對(duì)癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥為主、抗纖維化、抗病毒治療、腹水治療、并發(fā)癥治療等。

（7）教師總結(jié)：教師結(jié)合疾病和病例特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)歸納，點(diǎn)評(píng)學(xué)生在問診中的表現(xiàn)，布置學(xué)生課后書寫病歷等相關(guān)教學(xué)內(nèi)容。

（8）臨床技能學(xué)習(xí)：肝硬化患者的主要并發(fā)癥之一是食管胃底靜脈曲張破裂出血，三腔二囊管作為壓迫止血的重要手段，此技能也是學(xué)生必須掌握的操作。課程中教師根據(jù)此疾病特點(diǎn)，結(jié)合技能操作的適應(yīng)證和禁忌證，通過線上視頻的形式以模擬人操作視頻演示、圖片分解示教以及多媒體課件向?qū)W生展現(xiàn)如何通過三腔二囊管進(jìn)行壓迫止血，并布置學(xué)生進(jìn)行課后練習(xí)等教學(xué)內(nèi)容。

2.3 課后階段與評(píng)價(jià)

為了評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，課后通過病歷書寫、基本技能考核和病例分析3 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)。由授課教師布置課后作業(yè)要求，引導(dǎo)學(xué)生回顧總結(jié)病例中的相關(guān)知識(shí)，提升并考查學(xué)生實(shí)際應(yīng)用知識(shí)的能力及實(shí)際應(yīng)用知識(shí)水平，同時(shí)也可反映課堂教學(xué)效果。課后教學(xué)內(nèi)容主要包括以下內(nèi)容。

（1）病歷書寫：學(xué)生結(jié)合課中教師扮演的標(biāo)準(zhǔn)化病人的病例特點(diǎn)書寫大病歷，其內(nèi)容主要包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷與鑒別診斷、進(jìn)一步診療計(jì)劃。教師根據(jù)學(xué)生提交作業(yè)和問題進(jìn)行答疑，對(duì)作業(yè)的情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和針對(duì)性地指導(dǎo)，提高學(xué)生書寫病歷的規(guī)范性、臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性和應(yīng)用理論知識(shí)的系統(tǒng)性，引導(dǎo)學(xué)生將學(xué)習(xí)的專業(yè)知識(shí)有機(jī)結(jié)合于臨床實(shí)踐中，加強(qiáng)其對(duì)?？评碚撝R(shí)的理解。

（2）基本技能操作：教師以填空或問答的形式布置課后作業(yè)或考試題目作為考核，鞏固基本技能操作理論知識(shí)、提高操作能力，讓學(xué)生保持對(duì)基本操作技能的記憶和認(rèn)識(shí)，例如考核三腔二囊管壓迫止血的適應(yīng)證和禁忌證以及重點(diǎn)操作要點(diǎn)。

（3）病例分析：教師結(jié)合病例及學(xué)生在課堂中遇到的問題有針對(duì)性地布置課后習(xí)題，學(xué)生需要通過查閱教材、書籍、文獻(xiàn)等形式完成習(xí)題，進(jìn)行討論與思考，鍛煉學(xué)生課后自主學(xué)習(xí)的能力，同時(shí)可檢驗(yàn)課堂教學(xué)成果。此外，該階段學(xué)習(xí)結(jié)束后，教師在考試中設(shè)置病例分析題目，要求學(xué)生從初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療方案等方面對(duì)病例進(jìn)行思考分析，在解決問題的過程中深化學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解，培養(yǎng)診斷疾病的邏輯思維。

2.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

為了檢驗(yàn)本次線上實(shí)習(xí)模式的實(shí)際教學(xué)效果，筆者對(duì)所有參加線上實(shí)習(xí)的37 名留學(xué)生進(jìn)行了問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括兩個(gè)部分：一是學(xué)生基本信息；二是學(xué)生對(duì)線上實(shí)習(xí)效果的評(píng)價(jià)，主要包含實(shí)習(xí)內(nèi)容與實(shí)習(xí)設(shè)計(jì)的合理性（如課程教學(xué)目標(biāo)是否明確，線上實(shí)習(xí)內(nèi)容整體設(shè)計(jì)的合理性，重點(diǎn)難點(diǎn)問題是否清晰）、教學(xué)方法與教學(xué)效果（如教學(xué)過程是否具有吸引力，教師的教學(xué)方法能否激發(fā)學(xué)習(xí)興趣）和授課教師的態(tài)度（如授課教師態(tài)度是否認(rèn)真，授課教師對(duì)問題是否及時(shí)反饋）等。問卷采用Likert 五級(jí)量表，從“很不滿意”到“很滿意”。問卷共發(fā)放問卷37 份，回收37份，回收率100%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，學(xué)生對(duì)線上教學(xué)的綜合評(píng)分平均為4.17 分（滿分為5 分），說明學(xué)生對(duì)課程的總體滿意度較高，達(dá)到了預(yù)期的教學(xué)效果，這一點(diǎn)從“教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)設(shè)計(jì)”問題的3 個(gè)測度項(xiàng)、“教學(xué)方法與效果”問題的兩個(gè)測度項(xiàng)以及“教師授課態(tài)度”問題的兩個(gè)測度項(xiàng)上也得到了證實(shí)（圖2～圖4）。

圖3 教學(xué)方法與效果的問卷結(jié)果

圖4 教師授課態(tài)度的問卷結(jié)果

同時(shí)，根據(jù)學(xué)生評(píng)價(jià)結(jié)果以及學(xué)生課堂表現(xiàn)、作業(yè)反饋分析，筆者也發(fā)現(xiàn)目前線上實(shí)習(xí)存在一些不足，例如一些學(xué)生認(rèn)為“網(wǎng)絡(luò)容易卡頓”“視頻不同步，有延時(shí)”“跟不上教學(xué)進(jìn)度，作業(yè)較難”等問題需要改進(jìn)，需要教師、教學(xué)管理者以及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備提供方等多方合力對(duì)其加以完善。此外，由于之前學(xué)生接受的都是傳統(tǒng)的課堂教學(xué)，對(duì)于完全基于網(wǎng)絡(luò)的線上實(shí)習(xí)教學(xué)模式尚需一定適應(yīng)時(shí)間。

3 討 論

3.1 線上實(shí)習(xí)模式的優(yōu)勢

3.1.1 便捷程度高，有效降低成本

網(wǎng)絡(luò)教學(xué)可打破傳統(tǒng)教學(xué)模式的地理限制，不需要學(xué)生在學(xué)校和實(shí)習(xí)單位之間進(jìn)行通勤，可縮減路程和時(shí)間成本，并降低疫情防控風(fēng)險(xiǎn)；學(xué)生有問題時(shí)也可以實(shí)時(shí)進(jìn)行咨詢，教師可以隨時(shí)把握學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況和學(xué)習(xí)過程中存在的問題，并在教學(xué)過程中直接進(jìn)行解答和指導(dǎo)［7］。

3.1.2 平衡地域差異

不同國家和地區(qū)之間醫(yī)療水平以及醫(yī)療資源分布存在差異，實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)發(fā)展水平及醫(yī)生能力水平不一致，因此，給予學(xué)生的實(shí)習(xí)感悟和知識(shí)深度也有所不同［8］。利用互聯(lián)網(wǎng)可以為醫(yī)療欠發(fā)達(dá)地區(qū)的學(xué)生提供與醫(yī)療發(fā)達(dá)地區(qū)學(xué)生同等的實(shí)習(xí)內(nèi)容以及工作能力鍛煉機(jī)會(huì)，通過網(wǎng)絡(luò)也可接觸更多專業(yè)病種的案例［9］，掌握前沿信息，可以推動(dòng)實(shí)習(xí)資源的平衡發(fā)展。

3.1.3 便于學(xué)生討論

通過建立微信群、釘釘群等方式讓每個(gè)學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中充分參與討論，線上討論可以幫助性格內(nèi)向、在傳統(tǒng)課堂中面對(duì)老師不愿發(fā)言的學(xué)生敢于提出自己的想法和問題，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)思考和分析的能力，提高課堂參與積極性［10-11］。

3.1.4 擴(kuò)充教學(xué)資源

線上教學(xué)可以拓展課堂教學(xué)并成為課堂教學(xué)的延續(xù)，學(xué)生可以充分利用線上豐富、優(yōu)質(zhì)的教學(xué)資源，在課下反復(fù)觀看示教視頻、配套教學(xué)資源以及課程錄屏等，關(guān)注到更多細(xì)節(jié)，及時(shí)復(fù)習(xí)并根據(jù)個(gè)人學(xué)習(xí)節(jié)奏進(jìn)行調(diào)整。此外，對(duì)于手術(shù)操作、技能操作等教學(xué)內(nèi)容，錄像、視頻可以顯著提高臨床觀摩教學(xué)質(zhì)量，幫助學(xué)生加深印象。

3.1.5 減輕學(xué)校的實(shí)習(xí)管理壓力

學(xué)生集中線上實(shí)習(xí)，避免了傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)時(shí)學(xué)生分散在不同醫(yī)院、學(xué)生分布范圍廣、地域差距大的情況，便于學(xué)校統(tǒng)一管理；同時(shí)能集中各學(xué)院的優(yōu)勢資源，保持實(shí)習(xí)的同質(zhì)化管理。

3.2 線上實(shí)習(xí)模式的缺點(diǎn)

3.2.1 線上實(shí)習(xí)課程難以實(shí)時(shí)掌握學(xué)生學(xué)習(xí)狀態(tài)

線上課程缺少眼神互動(dòng)、肢體動(dòng)作和手勢交流，以及居家學(xué)習(xí)時(shí)學(xué)生很容易被周圍事物干擾，因此，學(xué)生的注意力很容易被分散；同時(shí)由于當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)的開放性，問卷星、課堂測評(píng)等考核形式很難獨(dú)立、準(zhǔn)確地反映學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。

3.2.2 部分專業(yè)實(shí)操技能無法得到訓(xùn)練

以神經(jīng)外科、肝膽外科等精細(xì)外科領(lǐng)域?yàn)槔?，采用線上實(shí)習(xí)的模式不能有效提升學(xué)生的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的目的是幫助學(xué)生從書本過渡到臨床，從學(xué)校走入醫(yī)院，但是線上實(shí)習(xí)和真實(shí)的病例之間仍存在一定差距，學(xué)生難以獲得走進(jìn)病房的感性認(rèn)識(shí)，不能經(jīng)歷真實(shí)的診療過程，不能體驗(yàn)臨床中特殊的診療操作，因此，仍需要通過線下實(shí)操來實(shí)現(xiàn)臨床技能的長期培養(yǎng)和增強(qiáng)。

3.2.3 線上課程受網(wǎng)絡(luò)信號(hào)影響較大

網(wǎng)絡(luò)延遲、卡頓等問題將直接影響教學(xué)效果，部分學(xué)生不能實(shí)時(shí)跟進(jìn)教師進(jìn)度；而在傳統(tǒng)的線下課程中，教師通過觀察學(xué)生的反應(yīng)、神態(tài)，可靈活調(diào)整教學(xué)節(jié)奏，并選擇性地對(duì)疑難點(diǎn)進(jìn)行深入講解，與之相比，線上課程容易給學(xué)生留下知識(shí)盲點(diǎn)。

4 結(jié) 語

在新冠疫情的流行時(shí)期，線下實(shí)習(xí)往往被迫推遲甚至取消，而線上實(shí)習(xí)不受時(shí)空約束，這既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。本文主要基于“3P”教學(xué)模型理論基礎(chǔ)，進(jìn)行留學(xué)生線上實(shí)習(xí)模式的初步構(gòu)建與嘗試，但是單純的線上實(shí)習(xí)并不能滿足臨床醫(yī)生培養(yǎng)的需求，因此，本文提出的新型線上實(shí)習(xí)教學(xué)模式可作為新思路的拓展與實(shí)踐，可成為線下實(shí)習(xí)的補(bǔ)充手段，但不能取代線下實(shí)習(xí)。線下實(shí)習(xí)仍然并且一直會(huì)是醫(yī)學(xué)生獲得臨床經(jīng)驗(yàn)的最佳途徑，是醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的過渡階段中最重要的必經(jīng)之路。后續(xù)仍需探索如何充分發(fā)揮線上實(shí)習(xí)的優(yōu)勢，將線上和線下教學(xué)有機(jī)結(jié)合，以培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立的學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力，從而提升醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明楊陽：課程設(shè)計(jì)，問卷設(shè)計(jì)，收集、分析數(shù)據(jù)，撰寫、修改論文；萬文慧：提出研究思路，撰寫論文；徐芳：收集、分析相關(guān)數(shù)據(jù)；楊迅：專業(yè)課程內(nèi)容指導(dǎo)；梅雪嶺：全面指導(dǎo)，總體把關(guān)，審定論文。