林曉姝 王曉紅 林敏

急性缺血性腦卒中是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其危害性和流行病學(xué)危險(xiǎn)性不可忽視。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年有超過15萬人因急性缺血性腦卒中而死亡，而對(duì)于那些幸存下來的患者，他們往往會(huì)面臨著嚴(yán)重的后遺癥，如失語、癱瘓等[1-2]。因此，急性缺血性腦卒中超早期血管再通治療顯得尤為重要。目前，治療急性缺血性腦卒中的超早期血管再通治療主要包括靜脈溶栓治療和機(jī)械取栓術(shù)，其中機(jī)械取栓術(shù)被認(rèn)為是一種高效且安全的治療方法。在機(jī)械取栓術(shù)中，醫(yī)生會(huì)通過股動(dòng)脈穿刺全腦血管造影明確閉塞部位，然后通過導(dǎo)管置入取栓支架，待支架與血栓充分接觸，撤回支架，取出血栓。然而，機(jī)械取栓術(shù)也存在著一些風(fēng)險(xiǎn)，其中最主要的風(fēng)險(xiǎn)就是術(shù)后顱內(nèi)出血[3-4]。由于機(jī)械取栓術(shù)需要在血管內(nèi)操作，因此在手術(shù)過程中，患者的血管壁很容易受到損傷，從而導(dǎo)致術(shù)后出血。如果出血不及時(shí)得到控制，可能會(huì)對(duì)患者的健康造成嚴(yán)重的影響。為了降低顱內(nèi)前循環(huán)機(jī)械取栓術(shù)患者的術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，血壓管理顯得尤為重要。研究表明，高血壓是導(dǎo)致術(shù)后出血的主要因素之一[5]。因此，嚴(yán)格的血壓管理策略可以有效地減少術(shù)后出血的發(fā)生率。然而以啥樣的血壓管理作為目標(biāo)目前尚未有統(tǒng)一。因此，本研究擬探討嚴(yán)格血壓管理以及常規(guī)血壓管理對(duì)顱內(nèi)前循環(huán)機(jī)械取栓術(shù)患者的影響，以期為改善顱內(nèi)前循環(huán)機(jī)械取栓術(shù)治療效果提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2022年12月就診于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診及住院的急性缺血性腦卒中患者188例，均采取急診機(jī)械取栓并符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)，且符合前循環(huán)串聯(lián)閉塞卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。依據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組94例。所有患者均知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（2019-040）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）正在考慮血管內(nèi)治療，符合靜脈阿替普酶治療的患者，首先接受阿替普酶靜脈溶栓（0.9 mg/kg，10%靜推1 min，剩余90% 1 h內(nèi)靜脈滴注）。（2）腦卒中前改良Rankin評(píng)分（modified rankin scal，mRS）為0～1分。（3）頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈M1段閉塞。（4）年齡≥ 18歲。（5）Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（alberta stroke program early CT score，ASPECTS）為≥ 6分。（6）發(fā)病時(shí)間≤24 h，通過影像學(xué)評(píng)估符合腦卒中DAWN監(jiān)測系統(tǒng)[7]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期生命體征不穩(wěn)定者。（2）重要臟器如心、肺、肝、腎嚴(yán)重功能不全者。（3）造影劑過敏者。（4）對(duì)肝素及抗血小板藥物有禁忌證者。（5）2周內(nèi)發(fā)生過心肌梗死及大面積腦梗死者。（6）3個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)出血者。（7）排除住院期間中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外疾病所導(dǎo)致的病情惡化或死亡者。（8）排除手術(shù)中因人為因素或操作技術(shù)所導(dǎo)致的顱內(nèi)出血。

1.2 方法

本研究中所有患者均接受顱內(nèi)前循環(huán)機(jī)械取栓術(shù)治療，術(shù)中通過股動(dòng)脈穿刺全腦血管造影明確閉塞部位，然后通過導(dǎo)管置入取栓支架，待支架與血栓充分接觸，撤回支架，取出血栓。在手術(shù)后的術(shù)后觀察期內(nèi)，所有患者均接受了相應(yīng)的藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練。觀察組接受嚴(yán)格血壓控制，根據(jù)患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)血壓、服降壓藥情況、此次急性腦梗死的部位、血管閉塞情況、側(cè)支循環(huán)代償情況、血管再通情況、手術(shù)時(shí)長等綜合因素，醫(yī)護(hù)共同將術(shù)中術(shù)后收縮壓控制在120～140 mmHg。對(duì)照組常規(guī)血壓控制，以≤160 mmHg收縮壓為控制范圍。護(hù)士嚴(yán)密觀察兩組患者術(shù)后血壓，落實(shí)測血壓的頻率，術(shù)后2 h內(nèi)每15分鐘測量1次，然后每30分鐘1次，持續(xù)6 h，以后24 h內(nèi)每1小時(shí)測量血壓1次，之后3 d內(nèi)每4小時(shí)1次；同時(shí)注意術(shù)后24 h內(nèi)禁食，患者的舒適度（如避免憋尿、體位舒適度等）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分，該表包括11個(gè)項(xiàng)目，分值0～42分，分?jǐn)?shù)越高代表神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，分?jǐn)?shù)越低則代表神經(jīng)功能越正常；0 ～ 1分為神經(jīng)功能正常，2 ～ 4 分為輕度缺損，5 ～ 15 分為中度缺損，16 ～ 20 分為中重度缺損，21 ～ 42 分為重度缺損。

（2）采用數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiograph，DSA）對(duì)術(shù)后造影結(jié)果行改良腦梗死溶栓評(píng)級(jí)（modified thrombolysisin cerebral infarction，mTICI）判斷血管再通情況，mTICI分為0～3級(jí)5個(gè)級(jí)別（0級(jí)代表無灌注、1級(jí)代表阻塞段僅有微量血流通過或無灌注、2a級(jí)代表前向血流灌注低于下游缺血區(qū)一半、2b級(jí)代表向血流灌注超過下游缺血區(qū)一半、3級(jí)代表前向血流完全灌注缺血區(qū)）。對(duì)于評(píng)級(jí)2b及以上的患者，定義為遠(yuǎn)端閉塞血管再通，表示治療已經(jīng)成功實(shí)現(xiàn)血管再通[8]。

（3）采用90 d改良Rankin量表（modified rankin scal，mRS）評(píng)分作為主要的治療結(jié)局評(píng)估指標(biāo)，評(píng)估患者的日常生活能力和功能狀態(tài)。該表分為0～6級(jí)：0 ～1 級(jí)定義為預(yù)后極好，表示無癥狀；2～3級(jí)定義為預(yù)后良好，表示輕度殘疾，無法進(jìn)行病前活動(dòng)，但可以基本完成日常行為活動(dòng)；4～6 級(jí)定義預(yù)后不良，二便失禁日常生活完全依賴他人[8]。

（4）統(tǒng)計(jì)術(shù)后癥狀性顱內(nèi)出血、高灌注綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組的基線資料比較

兩組患者的年齡、血糖、高血壓發(fā)生率以及意識(shí)損傷評(píng)分等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組患者基線資料比較

2.2 觀察組與對(duì)照組的臨床療效比較

觀察組患者遠(yuǎn)端再通率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但90 d mRS評(píng)分在2～3級(jí)區(qū)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），且治療后1周NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組臨床療效比較

2.3 觀察組與對(duì)照組的術(shù)后不良預(yù)后發(fā)生率比較

觀察組患者腦出血和高灌注綜合征發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜ 0.05），見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組患者術(shù)后不良預(yù)后發(fā)生率比較

3 討論

前循環(huán)機(jī)械取栓術(shù)是一種治療急性缺血性腦卒中的介入性手術(shù)，其原理是通過導(dǎo)管將取栓器送入顱內(nèi)血管，將血栓取出，恢復(fù)血流灌注。與傳統(tǒng)的靜脈溶栓治療相比，前循環(huán)機(jī)械取栓術(shù)可以直接去除血栓，恢復(fù)血流灌注，可以更精準(zhǔn)、有效地恢復(fù)腦部功能。同時(shí)，因?yàn)榍把h(huán)機(jī)械取栓術(shù)通過導(dǎo)管進(jìn)行操作，而不是直接將藥物注入血管，因此前循環(huán)機(jī)械取栓術(shù)可以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，由于它可以更準(zhǔn)確地定位血栓，因此也可以減少誤傷健康組織的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，前循環(huán)機(jī)械取栓術(shù)還具有可以用于更多類型的血栓，包括較大的血栓和較長時(shí)間的血栓的優(yōu)勢[9]。因此，在臨床上前循環(huán)機(jī)械取栓術(shù)治療急性缺血性腦卒中的應(yīng)用逐步推廣。然而，即便前循環(huán)機(jī)械取栓術(shù)具有臨床療效好，手術(shù)安全等優(yōu)勢，但仍有部分患者存在不良預(yù)后[10]。其中，血栓再形成、術(shù)后出血和高灌注綜合征是發(fā)生率最高的3種不良預(yù)后。術(shù)后出血是最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為5%～10%，其原因可能是手術(shù)中損傷了血管或者使用了抗凝藥物；術(shù)后血栓再形成是一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為2%～8%[11]，其原因可能是手術(shù)未能完全清除血栓、術(shù)后抗凝治療不當(dāng)?shù)取ＤX出血是一種比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為1%～3%，其原因可能是手術(shù)中損傷了血管或者使用了抗凝藥物?？刂苹颊叩哪胶脱獕菏墙档托g(shù)后不良預(yù)后的重要手段。然而對(duì)血壓控制的合適范圍，急性缺血性腦卒中患者成功再灌注后的最佳血壓目標(biāo)一直是爭議的話題。

本研究中，研究組在對(duì)急性腦梗死的觀察組患者進(jìn)行嚴(yán)格的血壓控制。醫(yī)護(hù)人員會(huì)根據(jù)患者的年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)血壓、服用降壓藥情況、腦梗死的部位、血管閉塞情況、側(cè)支循環(huán)代償情況、血管再通情況和手術(shù)時(shí)長等綜合因素，共同制定術(shù)中和術(shù)后的血壓控制策略，將血壓控制在120～ 140 mmHg。術(shù)后，護(hù)士密切觀察患者的血壓，并落實(shí)測量頻率。同時(shí)，注意在術(shù)后24 h內(nèi)禁食，并確?；颊叩氖孢m度（例如避免憋尿，調(diào)整體位等）。與對(duì)照組相比，在遠(yuǎn)端再通率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一般認(rèn)為，患者遠(yuǎn)端再通率除與患者基礎(chǔ)資料相關(guān)外主要與介入時(shí)機(jī)和治療方式有關(guān)[12-13]。有研究者認(rèn)為過高或過低的血壓都會(huì)降低這一指標(biāo)[14-15]。但在本研究中，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種血壓控制目標(biāo)都可以較好地保證血壓再通。然而，觀察組治療后90d mRS評(píng)分在2～3級(jí)區(qū)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一般認(rèn)為，90 d mRS評(píng)分在3級(jí)以內(nèi)被認(rèn)為是預(yù)后良好，表明術(shù)后嚴(yán)格的血壓管理顯著提高患者的日常生活能力和功能狀態(tài)。此外，治療后1周NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明該血壓控制范圍可以有效改善患者的神經(jīng)功能狀態(tài)。觀察組患者腦出血和高灌注綜合征發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這進(jìn)一步表明采用術(shù)后嚴(yán)格的血壓管理可以降低治療后的不良事件發(fā)生率。

綜上所述，嚴(yán)格的血壓管理策略可以降低顱內(nèi)前循環(huán)機(jī)械取栓術(shù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，改善手術(shù)后神經(jīng)功能缺損，為顱內(nèi)前循環(huán)機(jī)械取栓術(shù)治療指南后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了數(shù)據(jù)支持。