紀昌學(xué)，鞠 帥，張 飚

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 201508）

急性下肢動脈栓塞 （Acute limb arterial embolism，AE）是常見的外科急癥，栓子通常來源于心臟或主動脈附壁栓子的脫落，有較高的截肢率和死亡率[1-2]，而早期及時正確的治療，對提高保肢率、降低病死率尤為重要。我們采取大腔導(dǎo)管吸栓術(shù)聯(lián)合置管溶栓術(shù)治療32例AE患者，療效較滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2012年8月—2017年3月我院AE患者32例，男21例，女11例，年齡52～87歲，平均（61.2±8.4）歲；栓塞時間 4 h～7 d，中位栓塞時間11.5 h。所有患者均有突發(fā)下肢疼痛、皮溫冰冷、缺血平面以下肢體麻木和感覺缺失、患肢運動障礙、無脈、皮膚蒼白、發(fā)紺及花斑征等。1例有足部壞疽?；颊咝g(shù)前均接受彩色多普勒檢查，6例接受下肢CTA檢查。右下肢栓塞19例，左下肢栓塞13例。栓塞部位：髂動脈11例，股動脈16例，腘動脈3例，復(fù)合栓塞（多部位栓塞）2例。有心律失常病史（心房顫動）23例，風(fēng)濕性心臟病4例，糖尿病病史4例，合并下肢動脈硬化閉塞癥10例。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證：①患肢“5P”征：疼痛、無脈、蒼白、麻木和運動障礙；②下肢動脈血管造影、彩色多普勒超聲或磁共振血管成像檢查證實血管栓塞。禁忌證：①碘過敏試驗陽性或明顯過敏體質(zhì)；②嚴重心、肝、腎功能衰竭；③嚴重凝血功能障礙；④重度全身性感染或穿刺部位有炎癥；⑤患肢皮膚發(fā)黑、發(fā)紺、已不可逆壞死。

1.3 手術(shù)方法

采用Seldinger技術(shù)經(jīng)健側(cè)股動脈插入5F Pigtail導(dǎo)管在腹主動脈下端進行雙下肢動脈追蹤造影，根據(jù)栓塞部位，置入5～8F血管鞘，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下插入5～8F導(dǎo)管至栓子平面，以50 mL注射器連接導(dǎo)管并保持負壓抽吸血栓，注射器滿后將導(dǎo)管抽出體外，用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管。造影確定血管走行及殘余血栓情況，后將導(dǎo)管繼續(xù)插入遠端血栓處，反復(fù)吸栓多次，血流復(fù)通或抽出血液量超過400 mL時停止吸栓（圖1a～1c）。吸栓結(jié)束后經(jīng)導(dǎo)管灌注尿激酶50萬μ，留置導(dǎo)管于病變血管處，返回病房繼續(xù)行溶栓治療。經(jīng)留置導(dǎo)管每天泵入50萬～100萬μ尿激酶1～3 d，造影復(fù)查栓塞段通暢后停止溶栓。溶栓導(dǎo)管拔出時，用血管閉合器閉合血管。

1.4 術(shù)中注意事項

①術(shù)中注意監(jiān)測患者生命體征；②操作要溫柔，避免引起血管夾層；③吸出血液總量不要超過400 mL，避免引起失血性并發(fā)癥。

1.5 術(shù)后處理及手術(shù)成功標準

術(shù)后監(jiān)測心肺功能，保持電解質(zhì)、酸堿平衡，適當(dāng)利尿保護腎功能，并密切觀察下肢血供、腫脹、膚色、肢體有無壞死及壞死進展情況?？诜c溶阿斯匹林100 mg/d，氫氯吡格雷75 mg/d，維持3～6月后，單獨口服阿斯匹林100 mg/d。

1.6 隨訪

術(shù)后前3月每月1次隨訪，隨后每3月1次隨訪，第2年每6月隨訪1次，若再次出現(xiàn)下肢缺血癥狀則隨時隨訪。隨訪內(nèi)容包括有無原下肢缺血癥狀再現(xiàn)，下肢有無潰瘍、壞死、截肢及截肢平面等情況，疑似血管再栓塞則進一步作CTA檢查。

2 結(jié)果

32例患者經(jīng)大腔導(dǎo)管吸栓術(shù)后原栓塞部位均順利開通，有14例出現(xiàn)遠端細小血管栓塞，考慮可能由吸栓過程中栓子脫落引起，經(jīng)過尿激酶置管溶栓治療后，9例遠端栓塞血管完全開通（圖2a～2c），3例部分開通，2例未開通，但側(cè)支循環(huán)較術(shù)前明顯增多。1例術(shù)后經(jīng)過積極的保守治療，仍出現(xiàn)腳趾的小壞死灶，經(jīng)過局部換藥治療后傷口愈合，1例患者由于患肢壞死呈不可逆轉(zhuǎn)趨勢，栓塞平面以下肢體逐漸水腫、皮膚表面滲液嚴重、無痛覺及觸覺，診斷為下肢壞死，最后行截肢治療。術(shù)后16例患肢出現(xiàn)水腫，考慮為缺血再灌注損傷導(dǎo)致的液體外漏，均行抬高患肢、輸液、利尿等治療后逐漸恢復(fù)，隨訪（20±5）月，27例患者下肢缺血癥狀完全消失，4例患者栓塞側(cè)足部皮溫減低、膚色蒼白、足背動脈波動弱，1例行截肢治療。

3 討論

AE需要緊急救治，快速打通下肢血供是挽救患肢的最佳方法。一般而言，AE治療的最佳時間是6～12 h。故早期就診、早期治療是保肢的關(guān)鍵[3]。隨著介人技術(shù)不斷完善，血管腔內(nèi)技術(shù)已成為下肢缺血性疾病治療的重要方法[4]，目前主要腔內(nèi)介入方法有Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)、血栓吸栓術(shù)、置管溶栓術(shù)、支架置入術(shù)、球囊擴張術(shù)等，其療效各有優(yōu)、缺點。

3.1 Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)與大腔導(dǎo)管吸栓術(shù)的比較

圖1 a 造影見有髂動脈起始部栓塞。 圖1b 示導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)。 圖1c 血栓抽吸后造影。 圖2a 造影見右股動脈栓塞。 圖2b 經(jīng)過導(dǎo)管抽吸后遠處動脈栓塞。 圖2c 經(jīng)過置管溶栓治療后遠處血管通暢。Figure 1a. Angiography shows an anterior occlusion of the iliac artery. Figure 1b. Catheter aspiration embolectomy. Figure 1c.Angiography after thrombus aspiration. Figure 2a. The right femoral artery embolism. Figure 2b. Distant arterial embolism after catheter extraction. Figure 2c. The vessel is unblocked in the distance after catheter thrombolysis.

直到目前，F(xiàn)ogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)被公認是治療AE的最佳辦法[5]。近年來報道[6-7]，取栓術(shù)治療AE的救肢率達90%以上。然而，當(dāng)動脈栓塞后，其遠端動脈與分支血管會很快產(chǎn)生繼發(fā)血栓，這也是肢體缺血壞死的主要原因[8]。Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)雖然效果確切，但手術(shù)創(chuàng)傷大及術(shù)中出血多仍然是取栓術(shù)的一大缺點；再者Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)對房顫引起的栓塞效果滿意，但是對于動脈粥樣化狹窄基礎(chǔ)上的動脈栓塞，取栓中容易引起附壁血栓殘留、內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血管夾層及栓子脫落致遠端側(cè)支繼發(fā)栓塞。大腔導(dǎo)管吸栓術(shù)是在DSA監(jiān)視下用注射器造成的負壓吸引栓塞物，其操作方法簡單，能有效減少栓塞物，手術(shù)目的為抽出栓子，快速恢復(fù)血流。有研究[9]發(fā)現(xiàn)大腔導(dǎo)管吸栓術(shù)保肢率為87.3%～95.0%，其臨床療效與Forgarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)相似。而Wagner等[10]認為大腔導(dǎo)管吸栓術(shù)臨床療效稍優(yōu)于Forgarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)。Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)與大腔導(dǎo)管吸栓術(shù)的共同優(yōu)點是快速去除栓塞部位血栓，使血流通暢，而大腔導(dǎo)管吸栓術(shù)引起的血管損傷等并發(fā)癥明顯較Forgarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)少，故本研究采用大腔導(dǎo)管吸栓術(shù)治療AE取得較好的效果。

Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)和大腔導(dǎo)管吸栓術(shù)共同的缺點是治療過程中可能把栓子推向遠端血管及分支，而導(dǎo)管又達不到遠端血管，加上遠端細小血管本身也存在血栓可能，這樣單純?nèi)∷ɑ蛘呶ê茈y獲得滿意療效。

3.2 置管溶栓術(shù)

置管溶栓是將溶栓導(dǎo)管插入栓子附近，溶栓藥物與血栓盡可能充分接觸進行溶栓，提高溶栓效率，減少溶栓藥物總量，置管溶栓治療動脈栓塞，其優(yōu)勢為創(chuàng)傷小、避免導(dǎo)管直接接觸動脈壁。同抽吸術(shù)及取栓術(shù)比較，溶栓術(shù)對血管內(nèi)膜損傷小，降低因血管內(nèi)膜損傷引起繼發(fā)血栓的幾率；再者對于微循環(huán)內(nèi)的繼發(fā)血栓也有明顯溶解作用，促進側(cè)支循環(huán)開放。Sadek等[11]報道的手術(shù)取栓與腔內(nèi)置管溶栓的療效對比表明，膝下動脈栓塞以置管溶栓為主，其通暢率及保肢率明顯高于手術(shù)取栓。Zeller等[12]認為腔內(nèi)置管溶栓與手術(shù)取栓對AE進行治療，在保肢率上無明顯差異。置管溶栓的最大缺點是開通栓塞靶血管慢、耗時長。

3.3 大腔導(dǎo)管吸栓術(shù)聯(lián)合置管溶栓術(shù)

綜合大腔導(dǎo)管吸栓術(shù)及置管溶栓術(shù)的優(yōu)缺點，兩者結(jié)合可以互相取長補短。我們采用大腔導(dǎo)管吸栓術(shù)聯(lián)合動脈置管溶栓術(shù)治療AE取得較好的療效。通過本研究，我們認為兩者結(jié)合的優(yōu)點為：①大腔導(dǎo)管吸栓術(shù)快速吸出血栓，使主干動脈血流快速灌注，重點保證主干動脈血供，盡可能避免肢體大面積壞死。置管溶栓持續(xù)推注尿激酶盡可能溶解遠端微血管內(nèi)的血栓，使療效更加徹底。②經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵入溶栓藥物，使血管局部維持較高的藥物濃度，溶栓得以持久，并防止患肢繼發(fā)血栓形成，最大限度溶解血栓。③因是局部用藥，藥量減少，縮短療程，減少了患者全身出血等并發(fā)癥的發(fā)生。我們采用大腔導(dǎo)管吸栓術(shù)聯(lián)合置管溶栓術(shù)明顯提高了療效，減少了溶栓藥物劑量，并縮短住院時間。

總之，大腔導(dǎo)管吸栓術(shù)、動脈置管溶栓術(shù)兩種治療方法各有優(yōu)缺點，兩者聯(lián)合可起到取長補短的作用，縮短患肢血管再通時間，降低術(shù)后發(fā)生再次栓塞的風(fēng)險，同時能夠縮短術(shù)后住院天數(shù)。臨床療效及優(yōu)點明確，是一個值得推薦的方法，但需要大樣本資料進一步證實。