紀(jì)昌學(xué) 鞠 帥 張 飚

急性下肢動(dòng)脈栓塞需要緊急救治。緊急改善下肢血供是挽救患肢的主要方法。及時(shí)治療是保肢的關(guān)鍵[1]。隨著血管介人技術(shù)不斷發(fā)展，血管腔內(nèi)手術(shù)已成為下肢缺血性疾病治療的重要方式[2]。目前主要腔內(nèi)介入方法有Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)、導(dǎo)管血栓吸栓術(shù)、置管溶栓術(shù)、支架置入術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)等，其療效各有優(yōu)、缺點(diǎn)。本研究探討Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)和導(dǎo)管抽吸術(shù)的療效對(duì)比。

方 法

1.一般資料

回顧性收集2012年8月-2016年12月本院收治的急性下肢動(dòng)脈栓塞患者58例，其中接受Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)（取栓組）26例，導(dǎo)管血栓吸栓術(shù)（吸栓組）32例，兩組患者性別、年齡、吸煙史、糖尿病、高血壓、房顫、缺血時(shí)間、栓塞部位、踝-肱指數(shù)(ABI)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前兩組58例均經(jīng)彩色超聲、CTA進(jìn)一步明確診斷，并測(cè)定踝-肱指數(shù)(ABI)。

2.Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)

在腹股溝韌帶下方1cm左右沿股動(dòng)脈體表投影做一長(zhǎng)3～5cm縱行切口，縱行切開股淺動(dòng)脈前壁，在DSA路徑圖下插入4～6F Forgarty導(dǎo)管至栓塞動(dòng)脈內(nèi)。后經(jīng)導(dǎo)管腔注入生理鹽水與造影劑混合液充盈Forgarty導(dǎo)管球囊，在DSA監(jiān)視下拖拉球囊，并根據(jù)球囊形狀及血管管腔直徑變化調(diào)整球囊壓力。當(dāng)栓子成功拖出后進(jìn)行造影，明確血流復(fù)通后，縫合血管皮下組織和皮膚。術(shù)后每天泵入50～100萬(wàn)u尿激酶1～3天。

3.導(dǎo)管血栓吸栓術(shù)

采用Seldinger技術(shù)經(jīng)健側(cè)股動(dòng)脈插入5F Pigtail導(dǎo)管在腹主動(dòng)脈下端進(jìn)行雙下肢動(dòng)脈追蹤造影，根據(jù)栓塞部位血管直徑，置人5～8F血管鞘，在導(dǎo)絲指引下插人5～8F導(dǎo)引導(dǎo)管送至栓子平面，用50m1注射器接指引導(dǎo)管并保持負(fù)壓抽吸血栓，反復(fù)抽吸數(shù)次，血流通暢或抽出血液量超過(guò)400ml時(shí)停止抽吸。抽吸結(jié)束后灌注尿激酶50萬(wàn)U，留置導(dǎo)管于病變血管，返回病房行溶栓治療。經(jīng)留置導(dǎo)管每天泵入50萬(wàn)～100萬(wàn)U尿激酶1～3天，造影復(fù)查栓塞段無(wú)明顯充盈缺損后停止溶栓（圖1）。溶栓導(dǎo)管拔出后，用血管閉合器閉合血管。

4.療效判定

根據(jù)Cooley標(biāo)準(zhǔn)[3]：①痊愈：患肢經(jīng)治療后遠(yuǎn)端動(dòng)脈恢復(fù)血流，動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)正常，5P癥狀消失；②良好：治療后遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，但較健側(cè)稍減弱；③一般：治療后遠(yuǎn)端血供部分恢復(fù)，能夠代償；④差：治療后遠(yuǎn)端血管未通，側(cè)支代償較差，有明顯缺血癥狀；⑤截肢或死亡。

5.術(shù)后處理

術(shù)后分別給兩組患者溶栓治療1～3天，尿激酶50萬(wàn)～100萬(wàn)U/d經(jīng)足背靜脈持續(xù)脈沖泵入（取栓組）；經(jīng)留置的溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵入（吸栓組），術(shù)后監(jiān)測(cè)心肺功能，維持電解質(zhì)、酸堿平衡，適當(dāng)利尿保護(hù)腎功能，并密切觀察下肢血供、腫脹、肢體有無(wú)壞死及進(jìn)展情況。低分子肝素鈣5000U/12h皮下注射，口服腸溶阿斯匹林100mg/d，氫氯吡格雷75mg/d，維持3～6個(gè)月。隨后單獨(dú)維持口服腸溶阿斯匹林。

6.隨訪

術(shù)后前3個(gè)月每月隨訪1次，隨后每3個(gè)月隨訪1次，第2年每6個(gè)月隨訪1次，如果再次出現(xiàn)下肢缺血癥狀則隨時(shí)隨訪。隨訪內(nèi)容包括有無(wú)下肢缺血癥狀再發(fā)，有無(wú)下肢潰瘍、壞死、截肢及截肢平面等情況，疑似血管再閉塞則進(jìn)一步作CTA檢查。

7.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者性別、年齡、發(fā)病持續(xù)時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），技術(shù)成功率均為100%。兩組患者均有1例截肢，均無(wú)死亡病例，兩組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。取栓組ABI由術(shù)前（0.17±0.06），上升到術(shù)后（0.80±0.07），差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.001）；吸栓組ABI由術(shù)前（0.16±0.06），上升到術(shù)后（0.79±0.06），差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.001)。兩組術(shù)后ABI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后穿刺點(diǎn)血腫取栓組明顯大于吸栓組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。平均住院日取栓組明顯大于吸栓組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。再灌注損傷兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

討 論

急性下肢動(dòng)脈栓塞是臨床急癥，在治療上盡快去

除栓子恢復(fù)血流是治療的關(guān)鍵。直到現(xiàn)在Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)在治療急性下肢動(dòng)脈栓塞中仍被公認(rèn)為是最佳選擇[4]。有研究報(bào)道，取栓術(shù)治療急性動(dòng)脈栓塞的救肢率達(dá)90%以上[5-6]。但該方法也存在一定的局限性：①需要切開皮膚，暴露股動(dòng)脈，手術(shù)創(chuàng)損傷相對(duì)較大；②球囊導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜創(chuàng)傷大，因而容易發(fā)生夾層或復(fù)發(fā)血栓閉塞；③該術(shù)式操作相對(duì)復(fù)雜，出血多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高[1，7]。故近年來(lái)人們一直在探求其他方法來(lái)替換Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)。

表1 兩組患者術(shù)后療效（例）

表2 兩組并發(fā)癥比較

圖1 A.術(shù)前造影見有股總動(dòng)脈栓塞。B.吸栓術(shù)聯(lián)合溶栓術(shù)后血管造影見血管通暢。C.術(shù)前造影見股淺動(dòng)脈中端栓塞。D.吸栓術(shù)聯(lián)合溶栓術(shù)后造影見血管通暢。

導(dǎo)管吸栓術(shù)是在DSA監(jiān)視下利用注射器抽吸造成的負(fù)壓吸出栓塞物，操作方法簡(jiǎn)單，且能有效快速去除栓塞物，術(shù)中以抽出栓子為要點(diǎn)。有學(xué)者[8]發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管吸栓術(shù)保肢率為87.3%～95.0%，其臨床效果與Forgarty導(dǎo)管取栓術(shù)相似。而Wagner等[9]則認(rèn)為導(dǎo)管抽吸術(shù)臨床效果稍優(yōu)于Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)。本研究證實(shí)導(dǎo)管吸栓術(shù)的臨床效果與Forgarty導(dǎo)管取栓術(shù)療效相似，兩組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組術(shù)后ABI恢復(fù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而Forgarty導(dǎo)管取栓組切口血腫等并發(fā)癥明顯高于吸栓組，取栓組平均住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

無(wú)論是Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)還是導(dǎo)管吸栓術(shù)，其共同的缺點(diǎn)是：治療時(shí)可能把血栓推向遠(yuǎn)端血管，而導(dǎo)管又達(dá)不到遠(yuǎn)端分支血管和細(xì)小血管，而遠(yuǎn)端細(xì)小血管本身也往往存在血栓，這就使得單純?nèi)∷ɑ蛘呶y以獲得滿意療效。

因此兩組患者術(shù)后均需要聯(lián)合置管溶栓術(shù)，置管溶栓治療動(dòng)脈栓塞，其優(yōu)勢(shì)為創(chuàng)傷小，導(dǎo)管不直接接觸動(dòng)脈壁，相較于血栓抽吸術(shù)及取栓術(shù)，對(duì)血管內(nèi)膜的損傷小，降低因內(nèi)膜損傷繼發(fā)血栓的幾率；其次對(duì)于微循環(huán)內(nèi)的繼發(fā)血栓也有溶解作用，開放側(cè)支循環(huán)。

本研究的體會(huì)：①栓塞物的性質(zhì)：取栓術(shù)適用于軟組織來(lái)源栓子，如心臟黏液瘤引起的栓塞，吸栓術(shù)適用于血栓性栓子，如心房顫動(dòng)引起的栓塞；②栓塞部位：股總動(dòng)脈以上栓塞因栓子體積較大，吸栓術(shù)使得栓子難以完全進(jìn)入導(dǎo)管腔及異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較大，故更適宜導(dǎo)管取栓術(shù)，而股總動(dòng)脈以下栓子可優(yōu)先使用抽吸術(shù)；③栓塞程度：完全性栓塞且栓塞段較長(zhǎng)時(shí)優(yōu)先選擇取栓術(shù)，以免反復(fù)抽吸造成大量失血，對(duì)不完全性栓塞可嘗試進(jìn)行導(dǎo)管吸栓術(shù)；④吸栓導(dǎo)管的選擇：對(duì)膝上血管可選擇6～8F導(dǎo)管，而膝下血管一般選擇5～6F導(dǎo)管。

總之，導(dǎo)管抽吸術(shù)和Forgarty導(dǎo)管取栓術(shù)兩種方法療效相似，而吸栓術(shù)副作用小于取栓術(shù)，故我們主張對(duì)于急性下肢動(dòng)脈栓塞患者首先使用導(dǎo)管吸栓術(shù)，對(duì)于多次抽吸不能有效去除栓塞物時(shí)，可切開血管行Forgarty導(dǎo)管取栓術(shù)。還需要大樣本資料的進(jìn)一步研究證實(shí)。

[1]郭曙光，方 偉，尹存平，等. 急性下肢缺血的外科手術(shù)治療：附96例報(bào)告. 中國(guó)普通外科雜志，2006，15：321-323.

[2]Derubertis BG，Pierce M，Ryer EJ，et a1.Reduced primary patency rate in diabetic patients after percutaneous intervention results from more frequent presentation with limb-threatening ischemia. J Vasc Surg, 2008, 47: 101-108.

[3]賀海朋，殷恒諱，王 冕，等. 單腔與雙腔Fogarty導(dǎo)管在急性下肢動(dòng)脈栓塞治療中的應(yīng)用. 中國(guó)血管外科雜志（電子版），2015，7：48-51.

[4]Tosato F，Pilon F，Danieli D，et al. Surgery for acute lower limb ischemia in the elderly population：results of a comparative study. Ann Vasc Surg, 2011, 25: 947-953.

[5]Ansel GM, George BS, Botti CF, et al. Rheolytie thrombectomy in the management of limb ischemia: 30-day results from a multicenter registry. J Endovasc THer, 2001, 9: 395-402.

[6]Creager MA, Kaufman JA, Conte MS. Clinical practice. Acute limb ischemia. N Engl J Med, 2012, 366: 2198-2206.

[7]Eliason JL, Wainess RM, Proctor MC, et al. A nationaland single institusional experience in the contemporary treatment of acute lower extremity ischemia. Ann Surg, 2003, 238: 382-389.

[8]Canova CR，Schneider E，F(xiàn)ischer L, et al. Long-term results of prcutaneous thrombo-embolectomy in patients with infrainguinal embolic occlusions.Int Angiol, 2001, 20: 66-73.

[9]Wagner HJ, Starck EE. Acute embolic occlusions of the infrainguinal arteries：Percutaneous aspiration embolectomy in 102 patients.Radiology, 1992, 182: 403-407.