葉誠棟 張偉彬 林朝霞 金爽

創(chuàng)傷后低體溫作為創(chuàng)傷患者最嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率和致死率相對較高，并且創(chuàng)傷后自發(fā)性低體溫預后較差[1-2]。因此，早期控制體溫的變化能有效降低低體溫發(fā)生，降低死亡率。對于急診創(chuàng)傷患者常規(guī)采用維持室內(nèi)溫暖、加蓋棉被等方法。由于存在其他包括急救時間、用藥的不同等因素導致常規(guī)保溫措施的局限，而且缺乏預見性，因此對低體溫管理效果欠佳。前饋控制，是通過預測可能發(fā)生的管理后果，在結(jié)果發(fā)生之前采取預防措施，避免可能出現(xiàn)的偏差，從而預先避免問題的方法。前饋控制又叫預防控制或事前控制，在腹腔鏡手術(shù)老年患者護理管理領域前饋控制已取得了良好的臨床效果[3-4]。因此，本研究對過去5個月內(nèi)急診科創(chuàng)傷患者救治設計體溫管理方案的時候以前饋控制理念為核心，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇福建省立醫(yī)院2022年1—5月的50例急診創(chuàng)傷患者作為常規(guī)急診創(chuàng)傷體溫管理的對照組，選擇福建省立醫(yī)院2022年6—10月的50例急診創(chuàng)傷患者作為前饋控制體溫管理的觀察組。對照組男性26例（52%），女性24例（48%）；年齡26～65歲，平均（41.36±3.01）歲；其中交通事故29例（58%），高處墜落傷11例（22%），其他損傷10例（20%）。觀察組男性29例（58%），女性21例（42%）；年齡28～68歲，平均（40.96±4.98）歲；其中交通事故24例（48%），高處墜落傷11例（22%），其他損傷15例（30%）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）全部患者創(chuàng)傷發(fā)生時間均在12 h以內(nèi)。（2）根據(jù)改良創(chuàng)傷評分（revised trauma score，RTS）[5]對急診創(chuàng)傷患者進行評分，RTS≤11分。（3）頭部、軀干部有明顯外傷者。排除標準：（1）患者患有其他的嚴重基礎疾病。（2）患者病情穩(wěn)定，入院前接受了簡單處理。（3）入院時已發(fā)生低體溫。本研究已經(jīng)過福建省立醫(yī)院倫理委員會審批（2112-011）。

1.2 方法

對照組：采取低體溫預防措施。（1）及時脫掉患者沾有血跡以及潮濕的衣物，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，加蓋急救毯，減少患者軀體暴露時間。（2）進行體外復溫，使用電熱毯等保溫設備幫助患者保暖，將保溫袋放置頸靜脈等大血管處，幫助患者盡快復溫。（3）采用恒溫加熱裝置加熱液體進行輸液。

觀察組：在常規(guī)體溫控制的基礎上，進行基于前饋控制的體溫管理。（1）成立前饋控制體溫管理小組。成立前饋控制體溫管理小組，主要人員包括1名護士長和10名醫(yī)護人員，分為兩個小組（4名護士和1名醫(yī)生，醫(yī)生為組長）。由護士長和2名醫(yī)生，對發(fā)現(xiàn)的問題制定相應的預防計劃和措施時加入前饋控制理念，包括完善體溫測量的標準操作流程、規(guī)范體溫記錄和解讀、加強護理人員的培訓和考核等。同時，為防止無效體溫管理事件的發(fā)生，及時對護理人員落實執(zhí)行方案進行督促。（2）建立創(chuàng)傷患者體溫管理質(zhì)量標準。護士長根據(jù)三級護理質(zhì)量標準制定創(chuàng)傷患者體溫質(zhì)量考察表共9個條目：入院體溫、入院時衣物潮濕情況、護理期間保持室溫≥28 ℃、加蓋棉保溫、加溫輸液/輸血、測量體溫的方法及次數(shù)、觀察不良反應的發(fā)生。（3）實施復溫干預方案。根據(jù)制定的前饋控制方案，由管理小組對急診創(chuàng)傷患者實施體溫管理：①對入院患者進行體溫測量后評估，預防低體溫的發(fā)生。②在預防的基礎上實施與季節(jié)、治療時間、治療措施相關(guān)的復溫措施。③嚴格遵守制定的低體溫管理計劃，對重點環(huán)節(jié)加強監(jiān)督。④在復溫的方案施行中，護理人員及時向護士長匯報，以便護士長追蹤體溫管理質(zhì)量評分結(jié)果及對突發(fā)事件進行及時指導。

1.3 觀察指標

觀察兩組的體溫管理有效率、體溫管理質(zhì)量評分、凝血功能及不良反應發(fā)生率。

（1）急診創(chuàng)傷患者體溫管理有效率：急診創(chuàng)傷患者體溫管理有效率＝急診創(chuàng)傷患者體溫管理有效人數(shù)（體溫≥36.3 ℃）/急診創(chuàng)傷患者總?cè)藬?shù)×100%。

（2）體溫管理質(zhì)量評分：采用已制定好的體溫管理質(zhì)量評分表進行患者的體溫質(zhì)量管理評分共有9個條目（入院時體溫、入院時衣物潮濕情況、測量體溫的方法等）。采用利克爾T5級計分法，“極不滿意”為0分，“不滿意”為1分，“滿意”為2分，“比較滿意”為3分，“完全滿意”為4分，共0～36分。

（3）凝血功能：兩組患者入院時和進行體溫管理后抽取外周靜脈血2 mL，采用凝血測量分析儀（紐瓏實業(yè)上海有限公司，CS-1300）檢測兩組患者的凝血功能包括凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）。

（4）不良反應：比較兩組患者的寒顫、躁動等不良反應情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料體溫管理有效率、不良反應發(fā)生率用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料體溫管理質(zhì)量得分用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患者體溫管理有效率比較

觀察組體溫管理有效率（92.00%）高于對照組（64.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組患者體溫管理有效率比較[例（%）]

2.2 觀察組與對照組患者體溫管理質(zhì)量得分比較

對照組創(chuàng)傷患者體溫管理質(zhì)量得分為（30.21±3.66）分；觀察組創(chuàng)傷患者體溫管理質(zhì)量得分為（39.41±7.02）分，差異有統(tǒng)計學意義（t＝8.876，P＜0.05）。

2.3 觀察組與對照組患者凝血功能比較

兩組患者入院時凝血功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組體溫管理后PT、TT、PTT較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組患者凝血功能比較（s，±s）

表2 觀察組與對照組患者凝血功能比較（s，±s）

注：觀察組與入院時對比：PT（t＝11．105，P＜0．001），TT（t＝7．941，P＜0．001），APTT（t＝3．989，P＜0．001）。對照組與入院時對比：PT（t＝13．856，P＜0．001），TT（t＝7．941，P＜0．001），APTT（t＝9．478，P＜0．001）。

組別PTTTAPTT入院時體溫管理后入院時體溫管理后入院時體溫管理后觀察組（n＝50）11．91±1．2414．48±1．14*16．45±1．9719．56±2．02*34．97±3．5237．61±3．28*對照組（n＝50）12．15±1．5615．63±1．05*16．52±1．9723．26±2．04*34．88±3．4640．17±2．34*t值0．8525．9360．1819．3150．1314．456 P值0．367＜0．0010．856＜0．0010．896＜0．001

2.4 觀察組與對照組患者不良反應發(fā)生率比較

觀察組不良反應發(fā)生率（4.00%）低于對照組（18.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 觀察組與對照組患者不良反應發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

低體溫是創(chuàng)傷患者的“致命三聯(lián)征”之一，發(fā)生率為12%～66%[6]。持續(xù)的低體溫會增加血液濃稠度，使患者自身血液流速變慢，從而導致凝血功能障礙，也可引起創(chuàng)傷患者出現(xiàn)多處器官功能損傷而休克、甚至死亡[7-9]。保持恒定體溫是維持機體代謝及生理功能的基礎。低體溫是護士能直接干預的因素，也是“致命三聯(lián)征”（低體溫、酸中毒、凝血功能障礙）中最容易解決的因素[10-11]。多年來，國內(nèi)外專家大多數(shù)集中于如何進行復溫措施、低體溫的發(fā)生情況及其影響因素，2016年版歐洲創(chuàng)傷性嚴重出血和凝血病管理指南[12]開始建議盡早實施體溫管理計劃，降低低體溫的出現(xiàn)。前饋控制體溫管理是通過對未來風險的預測，包括環(huán)境的變化和機體的反應，進行影響因素的分析和預防措施的制定；并及時調(diào)整方案，保持患者的體溫恒定，從而有效預防和治療創(chuàng)傷后低體溫。對急診創(chuàng)傷患者實施基于前饋控制的體溫管理能提升體溫管理有效率，改善凝血功能，減少不良反應。

本研究顯示，實施前饋控制干預方案的觀察組患者體溫管理有效率（92.00%）高于對照組（64.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不良反應發(fā)生率（4.00%）低于對照組（18.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明對急診創(chuàng)傷患者采用基于前饋控制的體溫管理可有效地提高體溫管理有效率，減少不良反應的發(fā)生。分析原因：此研究提前建立前饋控制小組，由護士長制定統(tǒng)一的標準進行培訓和指導，使參加本次研究的護理人員有更高的專業(yè)素養(yǎng)；同時及時的監(jiān)督管理增加了醫(yī)務人員對低體溫管理的執(zhí)行力，達到降低低體溫的發(fā)生，提高體溫管理的有效率，減少不良反應的發(fā)生的目的。

本研究顯示，觀察組患者體溫管理質(zhì)量得分（39.41±7.02）分，高于對照組的（30.21±3.66）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；表明對急診的創(chuàng)傷患者進行基于前饋控制的體溫管理，改善了創(chuàng)傷患者體溫管理質(zhì)量。究其原因：本研究中參與救治的人員對創(chuàng)傷性低體溫給予了足夠的重視，提前成立管理小組，再由小組成員分析創(chuàng)傷患者低體溫發(fā)生的高危因素并進行記錄。由負責人建立體溫管理質(zhì)量標準，方便醫(yī)務人員制定急診創(chuàng)傷患者的體溫質(zhì)量控制方案，及時發(fā)現(xiàn)問題，組織討論制定解決計劃，從而提高體溫管理質(zhì)量。

血小板功能下降和數(shù)量減少是低體溫會導致機體出現(xiàn)的障礙之一，當體溫長期維持低體溫狀態(tài)，會抑制各種凝血因子活性及血小板凝聚，從而使外周血管收縮，抑制血漿內(nèi)纖維蛋白原滲出，增加血液黏稠度，導致機體凝血功能紊亂；此外，低體溫還對肝功能造成一定損害，進而干擾凝血因子正常分泌，影響機體凝血功能[13-14]。本研究中，觀察組體溫管理后PT、TT、APTT水平均較對照組低（P＜0.05），說明前饋控制體溫管理能降低低體溫對急診創(chuàng)傷患者凝血功能的影響。分析原因：前饋控制體溫管理是對可能發(fā)生的情況進行預測并制定方案，方案中就包括了一系列的維持體溫的操作，例如使環(huán)境溫度維持一定，加蓋棉被和加熱液體等，可有效避免“冷稀釋”效應引起的血管二次受損。保持溫度體溫恒定，利于血液循環(huán)，避免血小板的凝集，降低凝血因子的活性，從而改善凝血功能障礙。

綜上所述，前饋控制可以通過預測并分析低體溫發(fā)生的因素進行早期預防，達到提升體溫管理有效率、提高體溫管理質(zhì)量、改善凝血功能、減少不良反應的作用。本研究結(jié)果為急診創(chuàng)傷患者低體溫管理的后期標準制定提供了借鑒內(nèi)容。