吳耀鵬 蘇源冰

作為福建省第二批基層名老中醫(yī)，蘇源冰副主任從事中醫(yī)骨傷臨床工作40余年[1]，在骨折治療、中藥湯藥使用等方面運(yùn)用有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸成為其學(xué)術(shù)傳承人，能跟從身邊學(xué)習(xí)其臨床經(jīng)驗(yàn)及治療思路，學(xué)習(xí)了蘇老師的中醫(yī)藥理論、中醫(yī)正骨手法等，受益匪淺?，F(xiàn)總結(jié)蘇源冰老師關(guān)于臨床診治思路及“桃紅四物湯”運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床診治思路

蘇源冰副主任醫(yī)師認(rèn)為，中醫(yī)是以中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)為基礎(chǔ)，不懂中國(guó)哲學(xué)就無(wú)法揭示中醫(yī)的精髓。中國(guó)的傳統(tǒng)哲學(xué)來(lái)源于《易經(jīng)》[2]，其論述了陰陽(yáng)五行的要義，而其根本在于“守中”。守，就是保守、維持，守中就是維持“中”的狀態(tài)。人的身體經(jīng)過(guò)千百年的進(jìn)化到現(xiàn)在是一種自然的客觀的狀態(tài)，形成自己的生命運(yùn)行規(guī)律，自然狀態(tài)-這就是“守中”。當(dāng)打破這種正常的自然狀態(tài)即是“病”的狀態(tài)。中醫(yī)認(rèn)為人體是自愈力強(qiáng)、適應(yīng)力強(qiáng)、自我調(diào)適、自我修復(fù)能力強(qiáng)的有機(jī)整體和系統(tǒng)。通過(guò)調(diào)節(jié)和促進(jìn)機(jī)體自身的自愈力達(dá)到治愈疾病的目的；通過(guò)各種治療手段，使機(jī)體自身的自愈力得到有效地調(diào)節(jié)和促進(jìn)。當(dāng)身體的某一處出現(xiàn)病理變化時(shí)，會(huì)牽一發(fā)而動(dòng)全身，引起全身的一系列病變反應(yīng)。雖然骨折只是局部的筋骨損傷，但其引起的局部氣血失衡，會(huì)調(diào)動(dòng)全身的氣血為其修復(fù)，從而在脈之本“寸口”，氣血之本“舌頭”上出現(xiàn)相應(yīng)的氣血脈絡(luò)改變。故《素問(wèn)·至真要大論》[3]有云：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”，一言以蔽之，道出了在人體生命活動(dòng)過(guò)程中維持“陰陽(yáng)平衡”是中醫(yī)治病的宗旨所在。陰陽(yáng)的概念出現(xiàn)后，在臨床治療疾病時(shí)則需通過(guò)中醫(yī)的“望聞問(wèn)切”來(lái)收集患者的疾病信息，通過(guò)對(duì)這些信息的分析來(lái)了解疾病是發(fā)展階段，即“辨證論治”。由于辨證論治的存在，也就是出現(xiàn)了“異病同治”的觀念，也就是在證型相同的情況下，可以用同一種方劑來(lái)治療不同的疾病。根據(jù)辨證結(jié)果，針對(duì)病癥采取相應(yīng)的治療手段和方法，其治療原則是調(diào)整人體陰陽(yáng)平衡、治病求本、扶正祛邪及因人、因時(shí)、因地制宜。因人因時(shí)因地制宜，即對(duì)疾病發(fā)生和發(fā)展有較大影響的因素，如時(shí)令氣候、地區(qū)環(huán)境等，對(duì)藥物治療應(yīng)辨證地區(qū)別對(duì)待，特別是對(duì)個(gè)體體質(zhì)因素的影響更大。因人制宜：人是有血有肉有情的個(gè)體，有性別、年齡、體質(zhì)量的差異，不同的人有不同的體質(zhì)，個(gè)性的差異也是很大的（情感、性格、天賦等心理因素）辨證找出不同人的共性和差異，治病要根據(jù)不同人的疾病和體質(zhì)治療。因時(shí)制宜：四季春夏秋冬，天氣和氣溫變化很大，辨證用藥上，夏季慎用大熱之藥，比較適宜清熱解毒；冬季要慎用大寒之藥，比較適宜溫補(bǔ)?！端貑?wèn)·六遠(yuǎn)正紀(jì)》[4]：用溫遠(yuǎn)溫，用熱遠(yuǎn)熱，用涼遠(yuǎn)涼，用寒遠(yuǎn)寒。因地制宜：地球各地區(qū)差別極大，北方干燥寒冷，南方濕潤(rùn)溫?zé)?。同一地區(qū)的山區(qū)和平原也有很大差別，如：南方地?zé)?，辛溫藥量?。槐狈降睾?，寒涼藥量要??；中醫(yī)有溫?zé)岷秃疀霾煌畏ú顒e。

中醫(yī)調(diào)治有各種方法，主要根據(jù)人體的需求辨證治療。中醫(yī)有各種辨證方法，臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、氣血辨證等，但是一般的辨證大綱，往往要形成八綱的辨證：即陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)，最后形成陰陽(yáng)辨證；這是中醫(yī)所說(shuō)的辨證方法之一，也就是陰陽(yáng)辨證、表里辨證、寒熱辨證、虛實(shí)辨證。而在傷科上，以氣血辨證常用，中醫(yī)有一個(gè)獨(dú)特看法：認(rèn)為人體的根本物質(zhì)是氣，《難經(jīng)·八難》[5]說(shuō)：氣者，人之根本也?！端貑?wèn)·寶命全形論》[6]說(shuō)：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”“天地合氣，命之曰人”?！夺t(yī)門法律》[7]又說(shuō)“氣聚則形成，氣散則形亡”。 故氣乃人生長(zhǎng)活動(dòng)之根本，《素問(wèn)·六微旨大論》[8]說(shuō)：出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危。人體臟腑經(jīng)絡(luò)功能活動(dòng)，機(jī)體的各種生理活動(dòng)本質(zhì)上是氣的升降進(jìn)出的具體表現(xiàn)，同時(shí)也是各種生理功能協(xié)調(diào)平衡的重要環(huán)節(jié)，因此，人體各臟腑經(jīng)絡(luò)功能活動(dòng)在人體各臟腑、經(jīng)絡(luò)功能活動(dòng)中具有重要意義。而中醫(yī)認(rèn)為的血，在《靈樞·決氣》[9]曰：中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！鹅`樞·邪客》[10]：營(yíng)氣者，泌其津液，注氣于脈化為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑。血是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一，在脈上運(yùn)行，中醫(yī)也有精血同源的說(shuō)法：腎藏精，肝藏血。氣血關(guān)系表現(xiàn)為氣血為水谷精微所化，血中有氣、氣中有血、相依相生。氣屬陽(yáng)而主動(dòng)，有防御、促進(jìn)、溫煦之功，血屬陰而主靜，有滋養(yǎng)、潤(rùn)澤之功。氣血在生理功能上相互依存、相互制約、相互為用，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)最基本的物質(zhì)。全身氣血周流不息，維持著人體的內(nèi)外環(huán)境統(tǒng)一和協(xié)調(diào)。楊士瀛在《仁齋直指方論》[11]:氣為血之帥，氣行則血行，氣止則血止。對(duì)氣血疾病的病因、病機(jī)、臨床證候、辨證特點(diǎn)等方面的生理、病理進(jìn)行了全面的論述。疾病的內(nèi)在根本因素是氣血不正常，正氣虛衰。因而調(diào)理氣血是調(diào)治人體健康的基本治則，《素問(wèn)·至真要大論》[12]曰：謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血?dú)饬钇湔{(diào)達(dá)，而致和平，此之謂也。治病求本，本在氣血，疏其血?dú)猓怪樥{(diào)達(dá)是治病的要訣，尤以傷科為最。

2 桃紅四物湯的應(yīng)用

桃紅四物湯出自清吳謙等所著《醫(yī)宗金鑒》[13]，是中醫(yī)活血化瘀的經(jīng)典驗(yàn)方之一，桃紅四物湯廣泛地應(yīng)用于血瘀血虛等血癥疾病里[14]，是一切血病通用之方。桃紅四物湯為四物湯加桃仁、紅花，由四物湯《太平惠民和劑局方》[15]中的方劑化裁而成。桃紅四物湯組成：當(dāng)歸、芍藥、地黃、當(dāng)歸、桃仁、紅花，其功效具有活血化瘀、養(yǎng)血補(bǔ)血，適用于骨傷科、婦科出現(xiàn)瘀血不散之象。方中四物湯養(yǎng)血活血，桃仁、紅花入血，散瘀行血，瘀通血行，肌體脹痛自消，用此方時(shí)需注意行血逐瘀之劑，攻破力強(qiáng)，得效則止，不宜多服。方中熟地黃大補(bǔ)肝腎，滋血中之陰，為君，《本草綱目》[16]謂其“生精血，補(bǔ)五臟，內(nèi)傷不足，通血脈；芍藥酸收，補(bǔ)血斂陰和營(yíng)，和陰中之陰。”白芍味酸而收，和營(yíng)斂陰補(bǔ)血，為陰中之陰為臣藥，熟地和白芍相配能夠和營(yíng)生血，補(bǔ)肝強(qiáng)腎，抑陽(yáng)和陰，以增加補(bǔ)血的力量，作為方根之一。當(dāng)歸：入血分，其味辛，其性溫，入肝經(jīng)，善補(bǔ)血活血；川芎：氣清而味薄，是陰中之陽(yáng)的藥，能行血中之氣，其味辛散，能行血滯。當(dāng)歸、川芎配合，可以行血中之氣，為方根之二。地、芍是方中純陰和滋膩的藥，因?yàn)檠摮Ｓ醒獪拇嬖冢虼艘浜蜌w、芎來(lái)助其行血中之氣。歸、芎與地、芍相配，則行血而不傷血。地、芍得歸、芎之助，則補(bǔ)血而不滯血。四藥相配，滋而不膩，溫而不燥，剛?cè)嵯酀?jì)，陰陽(yáng)調(diào)和，使血自生。桃仁具有活血祛瘀、潤(rùn)腸通便、止咳平喘之功效，其味辛苦平，入肝肺經(jīng)。紅花具有活血祛瘀、通經(jīng)、止痛散腫之功效，其味辛微溫，入肝心經(jīng)。兩藥廣泛應(yīng)用傷科、婦科瘀血腫痛，有通經(jīng)活血作用。與四物湯相配合，有增加活血化瘀、養(yǎng)五臟之陰、調(diào)經(jīng)血之實(shí)、滋而不膩、溫而不燥、剛?cè)嵯酀?jì)、陰陽(yáng)調(diào)和之力，使血自生、瘀血通而不滯?，F(xiàn)代醫(yī)理表明桃紅四物湯有降血脂、擴(kuò)血管；補(bǔ)充微量元素、抗炎作用、抗氧化損傷；抗休克、提高免疫力、神經(jīng)保護(hù)作用抗疲勞及耐缺氧的作用[17]。

桃紅四物湯的辨證歸納為：瘀、虛、氣血同用，應(yīng)用在氣滯血瘀，血瘀為主兼有氣傷：化裁加減為五逐瘀湯等。氣滯為主血瘀傷：加行氣藥方，木香順氣湯、逍遙散等。氣血兩虛：減桃紅加四君湯、八珍湯等。桃紅四物湯通過(guò)加減化裁成五逐瘀湯可應(yīng)用全身各個(gè)肌膚瘀血證。血腑逐瘀湯，廣泛用于胸脅部損傷瘀血，以桃紅四物湯加枳殼、柴胡、桔梗、牛膝、甘草而成方。膈下逐瘀湯：腹部瘀血、四肢損傷，虛瘀疼痛，廣泛用于治療骨傷科、婦、內(nèi)外科等部位損傷瘀血，以桃紅四物湯減生地，加枳殼、丹皮、香附、延胡索、烏藥、五靈脂、甘草。通竅活血湯：瘀血頭面、頭痛、耳鳴、頭發(fā)脫落、面青紫、酒渣鼻、白癜風(fēng)，以桃紅四物湯減：當(dāng)歸、生地；加：麝香、老蔥、紅棗、黃酒。少腹逐瘀湯：系清代王清任所創(chuàng)活血化瘀之法，是五逐瘀湯之一；以桃紅四物湯減：桃、紅、地；加小茴香、干姜、延胡索、沒(méi)藥、官桂、赤芍、蒲黃、五靈脂。身痛逐瘀湯：瘀血引起：肩、臂、腰腿痛、全身痛，以桃紅四物湯減赤芍、生地；加秦艽、羌活、沒(méi)藥、香附、五靈脂、牛膝、甘草、地龍。骨傷科中骨折引起的氣血兩虛證則可以加減演化為四物湯、八珍湯、十全大補(bǔ)湯。除了化裁變?yōu)槠渌絼?，亦可在桃紅四物湯的基礎(chǔ)上加減。虛證加減應(yīng)用：血虛加枸杞子、何首烏。氣虛加黨參、黃芪；陽(yáng)虛加肉桂、附子、干姜；陰虛加山藥、加大熟地分量。氣滯血瘀加減應(yīng)用：氣滯加香附、枳殼、烏藥、金鈴子；胸部瘀血加枳梗、枳殼、木香、血揭；腹部瘀血加烏藥、大腹皮。骨折及舊傷應(yīng)用：接骨續(xù)筋加骨碎骨、自然銅、續(xù)斷、五加皮、補(bǔ)骨脂。久傷加三凌、茅術(shù)、川山甲。應(yīng)用此方也需要注意：注意患者服藥依從性；中藥量大，如寒熱虛實(shí)有誤容易出現(xiàn)腹瀉；中藥味重，患者對(duì)藥不適應(yīng)。

桃紅四物湯在骨傷科的應(yīng)用理論基礎(chǔ)為以下幾項(xiàng)內(nèi)容?！墩w類要》[18]其曰：肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和，豈可純?nèi)问址ǎ磺竺}理，審其虛實(shí)，而施補(bǔ)瀉哉?！秱蒲a(bǔ)要》[19]曰：跌打損傷之證，惡血留內(nèi)，則不分何經(jīng)皆以肝為主，蓋肝主血也，敗血必歸于肝?！吨T病源候論》[20]曰：血之在身，隨氣而行，若因墮落損傷血行失度皆成瘀血。臨床上一般氣血俱傷有時(shí)傷氣而后及于血或傷血及于氣。骨折后“瘀血不去則骨不能續(xù)”惡血留內(nèi)瘀滯不散是骨折后的必然結(jié)果，骨折愈合過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)就是加快骨折局部血腫的吸收和機(jī)化?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，凡是影響供血的因素都會(huì)直接影響骨折愈合的進(jìn)程，最根本的影響骨折愈合的因素就是局部供血。骨折三期治療除常見骨傷藥方：新傷續(xù)斷湯和營(yíng)止痛湯、定痛和血湯以及接骨丹、七厘散及后期補(bǔ)肝腎氣血外，桃紅四物湯靈活應(yīng)用是臨床常見用法。桃紅四物湯常用于骨折初期，有嚴(yán)重血瘀、血熱者改白芍為赤芍，熟地為生地。赤芍和生地黃的運(yùn)用能活血涼血，并使原方活血作用增強(qiáng)，并根據(jù)患者體質(zhì)逐加桃仁、紅花量和其他活血化瘀藥。骨折中期，改生地為熟地，赤芍為白芍，具有和營(yíng)生新之功效，改歸尾為當(dāng)歸，活血中增加補(bǔ)血功能，逐漸減少桃仁、紅花用量。骨折后期：以補(bǔ)為主，兼去瘀血、補(bǔ)血增強(qiáng)、活血作用減輕，改歸尾為歸身或歸全，生地為熟地，白芍為炒芍，桃仁、紅花可去用或減用，川芎用量適當(dāng)減少，并加其他滋補(bǔ)陰陽(yáng)氣血脾胃藥物。以骨折部位加減：骨折上肢加：木賊 桂枝、白芷，骨折下肢加木瓜、牛膝，腰加：杜仲、牛膝。以癥狀加減：疼痛加乳香、沒(méi)藥、元胡及加大生芍分量，腫脹嚴(yán)重加澤瀉、木通、通草、車前、茯苓，痛經(jīng)加元胡、甘草，血瘀頭痛加川芎、桃仁、紅花分量。

3 醫(yī)案

患者屈某，男，25歲，以“車禍致左踝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限4 d”為主訴住院治療，診斷：左踝關(guān)節(jié)骨折（血瘀氣滯證）。于2022-11-01行手術(shù)治療，術(shù)后左踝關(guān)節(jié)腫脹明顯，疼痛，納可寐欠安，舌暗紅，苔薄白，脈弦。中醫(yī)辨證論治：患者因創(chuàng)傷致病，加以手術(shù)創(chuàng)傷致局部皮肉氣血內(nèi)損，氣血運(yùn)行不暢，血瘀氣滯，不通則痛，治宜活血化瘀，消腫止痛，方予“桃紅四物湯加減口服”。方藥如下：桃仁9 g，紅花6 g，當(dāng)歸12 g，赤芍12 g，生地黃12 g，川芎6 g，車前子12 g，金銀花15 g，茯苓12 g，澤蘭12 g，連翹15 g，陳皮6 g，川牛膝15 g，共3劑，每天1劑，水煎服（院內(nèi)代煎），早晚飯后溫服?；颊叻弥兴幒螅贾[脹消退，疼痛較前改善，效不更方，再予3劑，患者下肢腫痛明顯好轉(zhuǎn)。方中運(yùn)用桃紅四五湯，因傷后瘀血較重，將方中白芍改用赤芍，加強(qiáng)活血之力，將補(bǔ)血滋陰的熟地改為涼血消瘀的生地。加入車前子、茯苓、澤蘭化瘀消腫，金銀花、連翹清熱解毒，預(yù)防瘀血瘀而化熱。川牛膝引藥下行，兼補(bǔ)腎強(qiáng)骨，陳皮以理氣和胃，全方補(bǔ)血而不滯血，化瘀而不破血、耗血。

綜上所述，本研究總結(jié)了部分蘇源冰副主任醫(yī)師的臨床診療經(jīng)驗(yàn)與理法方藥的運(yùn)用。中醫(yī)學(xué)習(xí)的過(guò)程。需常結(jié)合臨床實(shí)踐，在臨床實(shí)踐中不斷理解加深中醫(yī)理論，方能逐漸提高臨床療效，能從容應(yīng)對(duì)臨床上的各種變證。