翟婉春 吳樹(shù)敏 莫楊萍 黃鳳鳴

衰弱是指機(jī)體易損性增高，抗應(yīng)激能力下降的綜合征集合[1]。衰弱狀態(tài)時(shí)，外界的微小刺激可能就會(huì)導(dǎo)致臨床不良事件的發(fā)生，增加患者跌倒、死亡等事故發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)也極大降低了患者的生活質(zhì)量[2-3]。維持性血液透析是當(dāng)前臨床治療終末期腎病的一種有效手段，其能夠有效去除患者血液中的毒性物質(zhì)和毒素，延長(zhǎng)患者的生存期限[4]。雖其效果確切但仍不能完全取代腎臟各項(xiàng)功能，長(zhǎng)期透析治療易造成患者的衰弱情況，影響其身心健康。另外，血液透析患者往往存在一定的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和運(yùn)動(dòng)耐力下降情況，所以需要對(duì)血液透析患者進(jìn)行必要的護(hù)理干預(yù)[5]。廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院對(duì)透析患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持及相關(guān)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，旨在探討其對(duì)血液透析患者衰弱狀況及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將初步研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年5月廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院的90例血液透析患者，隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，每組45例。對(duì)照組男性29例，女性16例，年齡50～87歲，平均（67.5±1.2）歲；研究組男性25例，女性20例，年齡50～86歲，平均（67.2±1.5）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）終末期腎臟疾病患者。（2）患者具有血液透析耐受性。（3）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者無(wú)清醒意識(shí)或無(wú)自我認(rèn)知能力。（2）患者不具備相關(guān)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能力。（3）患者患有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)病變或嚴(yán)重感染性疾病。

1.2 方法

建立管理小組后再進(jìn)行研究的正式介入，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)調(diào)研統(tǒng)籌規(guī)劃；腎內(nèi)科副教授和運(yùn)動(dòng)康復(fù)科的主治醫(yī)師各1名擔(dān)任本組的技術(shù)指導(dǎo)顧問(wèn)并提供知識(shí)，技術(shù)支持；病區(qū)的3名護(hù)師擔(dān)任本組的成員并負(fù)責(zé)相關(guān)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，交互和追蹤。

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)護(hù)理。入組患者按照自身習(xí)慣鍛煉，小組成員需每周互動(dòng)了解其治療和病情，對(duì)其所提病情及治療護(hù)理相關(guān)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行專業(yè)解答。

1.2.2 研究組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受運(yùn)動(dòng)鍛煉和營(yíng)養(yǎng)支持。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：開(kāi)始運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前小組成員向患者講解相關(guān)運(yùn)動(dòng)方法以及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的重要性，同時(shí)為其播放有關(guān)的視頻內(nèi)容。小組成員與研究組進(jìn)行面對(duì)面溝通交流，了解患者的現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及運(yùn)動(dòng)認(rèn)知狀況，制訂合適的運(yùn)動(dòng)方案，同時(shí)指導(dǎo)患者準(zhǔn)確完整地填寫“運(yùn)動(dòng)記錄表”。具體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法如下。（1）熱身運(yùn)動(dòng)：血液透析前小組成員引導(dǎo)患者做5 min的熱身運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者情況選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式，比如抖動(dòng)下肢、轉(zhuǎn)動(dòng)腳踝、伸展等。（2）抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：患者在小組成員指導(dǎo)下使用床上腳踏車進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)鍛煉，每5分鐘為1組，每組完成后休息5 min再進(jìn)行下一組，1 d共進(jìn)行4組，每周3 d，同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)記錄。 （3）有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：患者在小組成員指導(dǎo)下進(jìn)行爬樓梯、散步等中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。時(shí)間宜在上午10點(diǎn)或下午3點(diǎn)左右，3次/周，40 min/次，干預(yù)共持續(xù)2個(gè)月。（4）微信及電話隨訪：出院后管理小組成員每周通過(guò)微信途徑獲得患者的“運(yùn)動(dòng)記錄表”圖片，掌握其有氧運(yùn)動(dòng)實(shí)施情況和運(yùn)動(dòng)感受并鼓勵(lì)其持之以恒。每隔4周同患者面對(duì)面地商討更新或保持原有運(yùn)動(dòng)方案；對(duì)每周鍛煉次數(shù)＜3次者進(jìn)行電話隨訪，督促患者按量完成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

營(yíng)養(yǎng)支持：小組成員根據(jù)患者身體情況及飲食習(xí)慣制定合理的飲食營(yíng)養(yǎng)方案，及時(shí)為患者補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素，囑咐患者多吃肉、蛋、奶及富含維生素C的食物。同時(shí)，小組成員密切監(jiān)控患者的病情和飲食情況，控制患者的熱量及蛋白質(zhì)攝入。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）衰弱狀況：于干預(yù)前及干預(yù)后2個(gè)月采用Tilburg衰弱量表（tilburg frailty indicator，TFI）對(duì)兩組患者的衰弱狀況進(jìn)行評(píng)分比較。總分15分，≥5分可判定為衰弱，分值越高患者衰弱狀況越明顯[6]。（2）生活質(zhì)量：于干預(yù)前及干預(yù)后2個(gè)月采用健康量表（SF-36）評(píng)分比較患者的生活質(zhì)量。包括社會(huì)功能，精神狀況及軀體功能三項(xiàng)，各項(xiàng)評(píng)分100分，評(píng)分越高代表生活質(zhì)量越好[7]。（3）自理能力：于干預(yù)前及干預(yù)后2個(gè)月采用日常生活活動(dòng)能力評(píng)分（activities of daily living，ADL）量表評(píng)估比較兩組患者的自理能力。滿分100分，分值越高代表患者自理能力越強(qiáng)[8]。（4）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：于干預(yù)前及干預(yù)后2個(gè)月采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutrition risk screening，NRS2002）測(cè)量比較兩組患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。共7分，分值≥3分患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，分值越高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越高[9]。（5）運(yùn)動(dòng)耐力：于干預(yù)前及干預(yù)后2個(gè)月采用6min步行距離（6 min walking test，6-MWT）比較兩組的運(yùn)動(dòng)耐力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對(duì)照組衰弱狀況比較

干預(yù)前，兩組TFI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組TFI評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 研究組與對(duì)照組TFI評(píng)分比較（分，±s）

表1 研究組與對(duì)照組TFI評(píng)分比較（分，±s）

組別干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組（n＝45）6．21±1．235．28±1．01研究組（n＝45）6．24±1．203．31±0．51 t值0．11711．588 P值0．907＜0．001

2.2 研究組與對(duì)照組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 研究組與對(duì)照組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表2 研究組與對(duì)照組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

組別社會(huì)功能精神狀況軀體功能干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組（n＝45）63．33±1．2672．16±1．6560．53±1．5271．52±1．9357．53±1．1269．53±1．52研究組（n＝45）62．91±1．2187．61±2．1761．19±1．5783．14±2．7957．19±1．3778．79±2．37 t值1．61338．0191．04422．9771．28919．880 P值0．110＜0．0010．230＜0．0010．201＜0．001

2.3 研究組與對(duì)照組自理能力比較

干預(yù)前，兩組ADL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組ADL評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 研究組與對(duì)照組患者ADL評(píng)分比較（分，±s）

表3 研究組與對(duì)照組患者ADL評(píng)分比較（分，±s）

組別干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組（n＝45）56．23±1．2959．28±1．35研究組（n＝45）56．50±1．3578．31±2．11 t值0．97050．963 P值0．335＜0．001

2.4 研究組與對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比較

干預(yù)前，兩組NRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組NRS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 研究組與對(duì)照組患者NRS評(píng)分比較（分，±s）

表4 研究組與對(duì)照組患者NRS評(píng)分比較（分，±s）

組別干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組（n＝45）3．23±1．093．18±1．06研究組（n＝45）3．21±1．072．15±0．31 t值0．0886．256 P值0．930＜0．001

2.5 研究組與對(duì)照組患者6-MWT比較

干預(yù)前，兩組6-MWT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組患者6-MWT明顯較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 研究組與對(duì)照組患者6-MWT比較（m，±s）

表5 研究組與對(duì)照組患者6-MWT比較（m，±s）

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組45371．21±31．55412．14±38．51研究組45375．69±33．16461．61±42．40 t值-0．6575．794 P值-0．513＜0．001

3 討論

血液透析患者往往存在運(yùn)動(dòng)不充分情況，低活動(dòng)量水平會(huì)加劇患者的肌肉萎縮及肌力下降程度，從而造成患者的運(yùn)動(dòng)耐力下降及機(jī)體衰弱情況[10]。有研究表明，對(duì)衰弱患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠有效改善患者的機(jī)體功能，減輕患者的衰弱癥狀[11]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠通過(guò)“運(yùn)動(dòng)”這一機(jī)械性物理因子對(duì)血液透析衰弱患者進(jìn)行有規(guī)律、有目的治療[12]。本研究采用中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)血液透析患者進(jìn)行干預(yù)，具有簡(jiǎn)單、方便等優(yōu)點(diǎn)，易被患者接受。

本研究中，干預(yù)后研究組患者的TFI以及NRS評(píng)分明顯較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠降低血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，改善血液透析患者的衰弱狀況。分析其原因?yàn)檠和肝龌颊呷菀谞I(yíng)養(yǎng)缺乏，從而出現(xiàn)衰弱等情況，而營(yíng)養(yǎng)支持能夠?yàn)榛颊哐a(bǔ)充維生素以及患者透析過(guò)程中丟失的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和蛋白質(zhì)－能量消耗，改善患者的代謝紊亂情況，防止肌少癥的發(fā)生，從而有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)缺乏情況，在降低患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)改善患者的衰弱情況[13]。另外，營(yíng)養(yǎng)支持中護(hù)理人員對(duì)血液透析患者的飲食情況進(jìn)行監(jiān)控能夠幫助患者逐漸改善自身的飲食結(jié)構(gòu)，從而有助于降低血液透析患者自身的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中的有氧運(yùn)動(dòng)可以增加血液透析患者的血紅蛋白攜氧量，從而促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的生成，加快新陳代謝，使患者攝入更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而有效降低血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[14]。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠增強(qiáng)血液透析患者的骨骼肌肌力和四肢肌力，提高患者的肌肉耐受力；加速患者全身的血液循環(huán)，增加透析溶質(zhì)清除量；促進(jìn)腦內(nèi)抑制興奮物質(zhì)的分泌，從而放松患者身心，減輕疲乏感，增強(qiáng)患者的身體機(jī)能；進(jìn)而從多方面綜合改善血液透析患者的衰弱狀況[15-16]。此外，有氧運(yùn)動(dòng)可以通過(guò)提高透析充分性來(lái)降低機(jī)體的炎癥水平，減少機(jī)體氧化應(yīng)激終產(chǎn)物的產(chǎn)生，提高患者的抗氧化應(yīng)激能力[17-18]。

本研究中，干預(yù)后研究組的6-MWT以及ADL評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠提高血液透析患者的運(yùn)動(dòng)耐力和自理能力。分析其原因?yàn)橛醒踹\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等多種運(yùn)動(dòng)方式結(jié)合能夠增加患者的運(yùn)動(dòng)量，增強(qiáng)患者的肌肉力量，降低患者的功能障礙程度；從而使患者的軀體功能得以有效改善，進(jìn)而提高患者自身的運(yùn)動(dòng)耐力和自理能力[19]。另外，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練需要患者的配合與堅(jiān)持，在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中能夠逐漸培養(yǎng)患者的主動(dòng)意識(shí)，降低患者的活動(dòng)依賴程度，也有助于患者自理能力的提高。

本研究中，干預(yù)后研究組的各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠提高血液透析患者的生活質(zhì)量。分析其原因?yàn)樯钯|(zhì)量與人體的軀體功能、心理狀態(tài)密切相關(guān)。而系統(tǒng)的抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠有效提升血液透析患者的軀體功能，同時(shí)在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中潛移默化地調(diào)整患者的心理狀態(tài)，從而有效提升患者的生活質(zhì)量。此文的研究結(jié)果為血液透析患者后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容[19]。

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能有效改善血液透析患者的衰弱癥狀，提高患者的生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐力和自理能力，降低患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。