林梅英 盧麗貞 莊耀寧 李雅琦 許軍軍

糖尿病是一種常見的以血糖異常升高為特征的代謝性疾病，隨著生活條件的改善，發(fā)病率逐漸升高。按分型可分為1型和2型，其中1型糖尿病好發(fā)于青少年，2型則常見于中老年人群[1-2]。環(huán)境因素和遺傳因素是糖尿病的主要發(fā)病原因[3]。除了常見的多飲多食等一般癥狀外，長期紊亂的高血糖狀態(tài)會引發(fā)患者的多器官、多組織出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，尤其是眼、腎、心臟等微血管豐富的器官。因此，對于糖尿病患者而言，長期不懈的血糖控制是至關(guān)重要的。目前的觀點認為，糖尿病患者除了需要長期醫(yī)院隨訪以調(diào)整治療方案外，還需要細致有效的護理措施，這對改善糖尿病患者預后，提高依從性更為重要[4-5]。突發(fā)公共衛(wèi)生事件（如大規(guī)模傳染病暴發(fā)）對社會和個體的健康狀況帶來了巨大的沖擊。在這種特殊時期，慢性疾病患者，特別是糖尿病患者，面臨著更高的風險和挑戰(zhàn)。首先，由于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的限制和醫(yī)療資源的壓力，患者可能無法獲得正常的醫(yī)療服務(wù)和定期隨訪；其次，社交隔離和居家隔離措施可能導致患者缺乏運動和飲食控制的機會，加劇疾病的管理困難；另外，患者的心理健康可能受到負面影響，增加了應對疾病的困難[6]。在偶發(fā)的突發(fā)情況下，居家隔離成為人們的生活常態(tài)。如何在這種突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間對居家隔離的糖尿病人群開展家庭護理工作尚缺少相關(guān)報道和經(jīng)驗總結(jié)。研究者所在醫(yī)院曾經(jīng)歷過由于突發(fā)公共衛(wèi)生事件導致的醫(yī)院管控，在此期間，院內(nèi)輕-中癥糖尿病患者需要辦理出院并進行居家隔離。在這種突發(fā)情況下，研究者所在科室通過PDCA循環(huán)模式（P：plan-計劃，D：do-執(zhí)行，c：check-檢查，A：act-處理）對居家隔離的糖尿病患者開展家庭護理干預，取得了一定經(jīng)驗和成效，或可為遭遇同樣突發(fā)情況下的醫(yī)院和護理人員提供患者護理的新思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2022年1—3月曾于莆田學院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療，后受突發(fā)公共衛(wèi)生事件管控影響，需要居家隔離觀察的2型糖尿病患者，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：（1）符合世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）制定的2型糖尿病診斷標準[7]。（2）溝通交流及認知能力正常，可配合護理工作進行。（3）知情同意研究相關(guān)注意事項，并簽署知情同意書。排除標準：（1）存在嚴重并發(fā)癥，需要留院治療，無法進行居家隔離的患者。（2）受公共衛(wèi)生事件影響患病需要醫(yī)院隔離治療的患者。經(jīng)過篩選后共納入90例2型糖尿病患者，男性47例，女性43例，年齡38～70歲，平均（54.63±6.14）歲。按隨機數(shù)字表法分為對照組和PDCA組，各45例。對照組男性24例，女性21例，平均年齡（53.47±5.67）歲，平均病程（6.75±2.64年），身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）19.6～27.4 kg/m2。PDCA組男性23例，女性22例，平均年齡（55.16±6.49）歲，平均病程（6.62±2.86年），BMI 19.4～26.9 kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者離院前均建立健康檔案，健康檔案除姓名、性別、年齡、家庭住址、文化程度、職業(yè)等基本信息外，還記錄了患者住院期間的血糖情況，糖化血紅蛋白情況和用藥治療情況，以及離院前填寫的生活質(zhì)量評分量表和焦慮抑郁評分量表。對照組行常規(guī)隨訪護理，包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間每周1次的電話隨訪和健康宣教。受突發(fā)公共衛(wèi)生事件影響，不再舉辦線下宣教講課，改為微信群進行糖尿病相關(guān)知識推送糖尿病相關(guān)護理知識以及居家隔離注意事項。

PDCA組在常規(guī)隨訪的基礎(chǔ)上按照PDCA循環(huán)模式進行家庭護理，具體措施包括以下幾個步驟。

1.2.1 P（plan-計劃階段）

（1）科內(nèi)組建PDCA家庭護理干預小組，挑選科室護理水平強、溝通能力和對病患責任心較強的6名護理人員，包括護士長1名，主管護師2名，經(jīng)管護士3名。此外，還有1名副主任醫(yī)師和1名主治醫(yī)師對血糖調(diào)整和用藥情況進行指導調(diào)整。PDCA小組人員均進行了PDCA專項培訓。（2）現(xiàn)狀調(diào)查：與患者充分溝通以了解其居家隔離期間的病情和心理狀態(tài)，包括血糖情況、用藥情況、日常飲食、運動情況等方面。（3）影響因素分析：PDCA小組成員內(nèi)部進行頭腦風暴，并與主治醫(yī)師進行溝通，對患者居家隔離期間疾病發(fā)展的影響因素進行分析，其主要包括：①缺乏監(jiān)督。②缺乏運動。③長期居家容易引起焦慮。④無法按時檢測血糖或服藥。⑤ 生活條件不便。（4）制定相應解決方案：①將患者按人數(shù)均分給小組各成員，每日通過視頻聊天的方式對患者進行健康宣教，提高他們對糖尿病、用藥情況、飲食及運動干預的了解程度。在視頻宣教結(jié)束后，對仍有疑問或狀態(tài)較差的患者進行電話溝通，解疑答惑，鼓勵他們擁有積極的心態(tài)。②針對血糖和用藥情況的監(jiān)督和干預：要求患者每晚將當日的血糖監(jiān)測情況通過微信發(fā)送給相應PDCA小組成員，如若當日有用藥變動，也將相應情況發(fā)送給小組成員。③針對飲食及運動情況的監(jiān)督和指導：通過微信群匯報的方式，要求每位患者在每晚將當日的飲食和運動情況分享給其他病友，PDCA小組成員則結(jié)合他們的分享情況和當日血糖水平作出指導，進行相應調(diào)整。④與社區(qū)防疫部門一起對PDCA小組成員的生活物資進行協(xié)調(diào)，確保生活物資穩(wěn)定供應。⑤鼓勵患者多與家庭成員和病友溝通交流，推送積極陽光的信息，關(guān)注每位患者的心理狀態(tài)，減少由于居家隔離缺少溝通導致的焦慮抑郁情緒。

1.2.2 D（do-執(zhí)行階段）

（1）根據(jù)計劃安排，制定相應的路徑護理日程表，每位PDCA小組成員通過合理分配，確保按照日程表對患者進行家庭護理干預。（2）每天上午10點進行群視頻宣教或宣教文章推送，視頻結(jié)束后進行電話隨訪，答疑解惑。（3）每晚8點對每例患者當日血糖、飲食及運動情況進行評估和調(diào)整指導。（4）不定時與患者進行互動，了解他們的心理狀態(tài)與生活情況.

1.2.3 C（check-檢查階段）

構(gòu)建由小組成員-小組成員，小組成員-護士長的雙層相互檢查方案：（1）PDCA小組成員每日匯報當日實施情況，由其他小組成員進行點評并相互指導幫助。（2）護士長對整個干預過程進行監(jiān)督和評估，統(tǒng)攬全局，并對PDCA小組成員進行能力評估，在小組成員行為出現(xiàn)偏差或遇到難題時進行糾正和幫助。（3）護士長不定期對患者進行隨訪，了解他們的用藥、血糖監(jiān)測、飲食及運動等情況，對患者對疾病的認知情況進行抽查，并讓其對小組護士進行評價。

1.2.4 A（act-處理階段）

通過路徑護理日程表，對每日收集的信息進行分析及總結(jié)。對成功經(jīng)驗及時進行歸納總結(jié)，形成標準及規(guī)范并推廣向其他小組成員。同樣的，針對每位小組成員實際護理工作中出現(xiàn)的問題及存在的錯誤進行歸納總結(jié)。在小組內(nèi)對問題進行討論。每周進行一次成功和失敗經(jīng)驗的循環(huán)總結(jié)，并在下一周的循環(huán)護理中進行改進。

1.3 觀察指標

兩組患者干預時間為1個月，比較干預前及干預后相關(guān)指標。測量兩組患者干預前（以離院前最后一次檢查為準），干預后（干預結(jié)束后返院）的空腹血糖（fasting blood sugar，F(xiàn)PG）、餐后2 h血糖（2-hour postprandial blood glucose，2 hPBG）及糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglycerides，TG）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL-C）和高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL-C）。采用SF-36簡明健康測量表[8]對兩組患者的生活質(zhì)量進行評價。SF36量表包括8個維度：生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能和精神健康，總計36項條目。得分越高表明生活質(zhì)量越高。該量表總分及各維度評分內(nèi)部一致性系數(shù)處于0.782～0.822之間，重測信度系數(shù)處于0.720～0.986之間，表明其信效度均較高。采用廣泛性焦慮量表（generalized anxiety disorder 7，GAD-7）和抑郁癥量表（patient health questionnaire-9，PHQ-9）對患者焦慮抑郁的心理狀態(tài)進行評估[9-10]，0～4分為無癥狀，5～9分為輕度癥狀，10～14分為中度癥狀，≥15分為重度癥狀。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料分析采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組與PDCA組干預前后血糖、血脂相關(guān)指標比較

在突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間，PDCA組干預結(jié)束后的血糖指標（FPG、2 hPBG、HbA1c）均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），血脂指標（TC、TG、LDL-C）低于對照組，HDL-C則高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 對照組與PDCA組患者干預前后血糖、血脂指標（±s）

表1 對照組與PDCA組患者干預前后血糖、血脂指標（±s）

時間組別FPG（mmol/L）HDLC（mmol/L）干預前對照組（n＝45）6．86±0．9411．69±1．349．27±1．675．89±1．282．47±0．674．07±1．330．82±0．14 PDCA組（n＝45）6．74±0．8611．42±1．178．96±1．726．13±1．072．61±0．743．86±0．980．87±0．23 t值0．4681．3670．7411．8740．4893．9542．365 P值0．1640．5920．2250．0880．3370．1480．394干預后對照組（n＝45）6．54±0．8710．87±1．478．24±1．456．32±1．673．11±0．984．61±1．240．76±0．27 PDCA組（n＝45）5．75±0．699．54±1．327．85±1．555．58±0．522．07±0．752．71±0．461．14±0．41 t值6．7787．6848．6439．3557．5963．6882．984 P值＜0．0010．0080．0380．007＜0．001＜0．0010．0242 hPBG（mmol/L）HbA1c（%）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDLC（mmol/L）

2.2 對照組與PDCA組的生活質(zhì)量比較

在突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間，干預結(jié)束后，PDCA組的多項生活質(zhì)量評分（生理功能、生理職能、社會功能、情感職能、精神健康）高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組軀體疼痛、總體健康和精力評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 對照組與PDCA組患者干預前后生活質(zhì)量評分（分，±s）

表2 對照組與PDCA組患者干預前后生活質(zhì)量評分（分，±s）

時間組別生理功能生理職能軀體疼痛總體健康精力社會功能情感職能精神健康干預前對照組（n＝45）60．08±4．3264．82±4．3787．65±5．5177．65±2．9479．11±3．9773．12±6．0170．31±5．1762．17±4．57 PDCA組（n＝45）59．57±4．2165．07±4．6588．16±6．5676．12±3．2578．36±4．1473．65±5．8369．87±4．6261．25±4．86 t值0．8722．0051．2283．2912．3870．3823．2911．393 P值0．1040．1050．0920．0830．2550．2370．3070．109干預后對照組（n＝45）67．41±4．0967．14±5．2788．52±5．9679．02±2．7080．10±3．5876．41±5．1478．66±4．1868．41±5．05 PDCA組（n＝45）74．02±4．2272．19±5．5689．02±6．1778．23±2．7980．62±3．9881．01±5．3286．42±4．1676．35±5．11 t值6．0946．3357．3097．0036．3096．3954．8388．003 P值0．0270．0300．0560．0590．0550．0240．043＜0．001

2.3 對照組與PDCA組干預前后焦慮抑郁評分情況及占比比較

在突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間，經(jīng)過PDCA循環(huán)護理的糖尿病患者干預結(jié)束后的焦慮評分（GAD-7）和抑郁評分（PHQ-9）評估為無癥狀的比例較干預前增加，評估為輕度、中度和重度的比例較干預前減少。對照組糖尿病患者在干預結(jié)束后評估為無癥狀的比例較干預反而減少，評估為輕度、中度和重度的比例較干預前增加，見表3。

表3 對照組與PDCA組患者干預前后焦慮抑郁評分情況比較[例（%）]

3 討論

過去的經(jīng)驗表明，科學的PDCA循環(huán)護理模式，通過不斷循環(huán)發(fā)現(xiàn)-實踐-解決問題這種方式可以有效解決實際臨床護理工作中的難題，并提升護士在護理工作中的熱情[11-12]。在糖尿病患者護理工作中，幾個短周期的護理循環(huán)就可以明顯改善患者癥狀。并且，這種方式對提升患者對疾病的認知水平以及自我管理能力有十分明顯有效的作用[13]。在出現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，居家隔離是包括糖尿病患者在內(nèi)的大部分慢性病患者的主要生活狀態(tài)[14]。本研究中，通過實踐摸索，表明了PDCA循環(huán)護理模式在這種突發(fā)情況下相較于傳統(tǒng)的隨訪護理擁有明顯的優(yōu)越性。

研究結(jié)果表明，在糖尿病患者的家庭護理中運用PDCA循環(huán)模式可以有效控制患者的血糖。與對照組相比，PDCA組患者干預后的血糖和血脂水平明顯改善。表明糖尿病患者在藥物穩(wěn)定控制的同時，通過長時間積極有效的護理干預措施可明顯改善血糖和血脂水平。首先，PDCA循環(huán)模式的應用使得家庭護理更加系統(tǒng)化和有組織化。通過制定計劃（plan）階段，家庭成員可以與醫(yī)療專業(yè)人員合作，制定個性化的護理計劃，包括飲食控制、藥物管理和定期監(jiān)測等方面。在執(zhí)行措施（do）階段，家庭成員可以按照計劃執(zhí)行各項護理措施，如監(jiān)測血糖、合理膳食安排和定期服藥等。在檢查結(jié)果（check）階段，家庭成員可以評估護理效果，根據(jù)血糖和血脂水平的變化調(diào)整護理方案。最后，在采取行動（act）階段，家庭成員可以根據(jù)評估結(jié)果和醫(yī)療專業(yè)人員的建議采取相應的行動，進一步改進護理措施。其次，PDCA循環(huán)模式的應用促進了家庭成員之間的有效溝通和合作。在這個模式下，家庭成員需要定期與醫(yī)療專業(yè)人員交流，分享護理過程中的觀察和問題，并及時匯報血糖和血脂水平的數(shù)據(jù)。這種溝通和合作有助于及時發(fā)現(xiàn)潛在問題并采取糾正措施，從而更好地控制糖尿病患者的血糖水平。通過PDCA這種模式傳遞給患者這樣一種可靠的自我管理方法，這對他們將來長期的病情控制是十分有用的。在突發(fā)公共事件的非常時期內(nèi)，多數(shù)人的工作生活狀態(tài)都被影響，醫(yī)院又時刻處于抵御突發(fā)情況的第一線上，而糖尿病這種慢性病患者需要長期與醫(yī)院進行聯(lián)系。由于出入和生活上的不便，許多患者產(chǎn)生了焦慮抑郁的情緒，進而影響了生活質(zhì)量[15]。而通過家庭護理的方式，減少了不良情緒的產(chǎn)生，改善了精神健康狀態(tài)進而提高了生活質(zhì)量。同時，在特殊時期實施這種護理模式，也提升了護理人員的專業(yè)素養(yǎng)，為平時指導患者如何進行家庭護理，如何更好地進行隨訪關(guān)照積攢了寶貴經(jīng)驗。

綜上所述，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件時期對2型糖尿病患者實施PDCA家庭管理，在改善患者血糖、血脂水平，提高生活質(zhì)量，改善焦慮抑郁情緒等方面具有重要意義，值得在今后應對類似情形時借鑒和推廣。