黃鈺萍，丁江濤

（南通市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，南通 226002）

慢性萎縮性胃炎（CAG）是由于胃黏膜損傷所致固有腺體減少、可伴有纖維替代、腸腺化生、假幽門腺化生的胃黏膜慢性炎性疾病[1-2]。該病的發(fā)生與幽門螺桿菌感染、維生素B12缺乏、高鹽飲食、免疫紊亂、膽汁返流等多種因素有關(guān)，臨床主要表現(xiàn)為上腹部隱痛、食欲不振、面色蒼白、早飽感、反酸等[3-4]。該病是胃癌發(fā)生的重要危險因素之一，腺體萎縮程度與癌變風(fēng)險呈正相關(guān)，通常被消化科醫(yī)師視為胃癌的癌前狀態(tài)[5]。近年來隨著人們生活方式的改變和胃鏡的廣泛應(yīng)用，中國CAG 發(fā)病率呈現(xiàn)增加趨勢，有效治療CAG 對于減輕患者痛苦、減少胃癌的發(fā)病風(fēng)險具有重要意義[6]。西醫(yī)對于CAG 的治療主要以根除幽門螺桿菌、抑制胃酸分泌、促進(jìn)胃腸蠕動、保護(hù)胃黏膜等，雖可在一定程度上控制病情，但難以從根本上逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮[7]。慢性胃病是中醫(yī)的優(yōu)勢病種，中醫(yī)辨證論治在促進(jìn)黏膜修復(fù)、逆轉(zhuǎn)黏膜萎縮方面具有良好的臨床效果[8]。中醫(yī)理論認(rèn)為CAG 雖病位在胃腑，但與脾臟關(guān)系密切，患者多脾胃虛弱，脾臟運化失司，氣血運行不暢，久之瘀血內(nèi)生，故脾虛血瘀是該病常見中醫(yī)證型，治以健脾益氣、活血通絡(luò)為主[9-10]。健胃消萎方是南通市第二人民醫(yī)院在CAG 治療中總結(jié)的經(jīng)驗方，具有健脾益氣、行氣活血、散瘀止痛功效，契合CAG 脾虛血瘀之中醫(yī)病機，研究以西醫(yī)治療對照，觀察健胃消萎方治療CAG 的療效，并基于Janus 激酶2（JAK2）/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活劑3（STAT3）表達(dá)變化初步探討其治療機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇南通市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科2021 年3 月—2022 年9 月收治的CAG 患者103 例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組51 例和對照組52 例，后觀察組和對照組分別有3 例和4 例脫落，兩組各48 例納入研究，觀察組男27 例，女21 例；年齡37～74 歲，平均（56．24±10．81）歲；體質(zhì)量指數(shù)21．82～27．34 kg/m2，平均（24．91±2．45）kg/m2；病程11個月至9 年，平均（4．83±1．92）年；腺體萎縮程度：輕度16 例，中度21 例，重度11 例。對照組男25 例，女23 例；年齡36～74 歲，平均（55.92±10.66）歲；體質(zhì)量指數(shù)21.90～27.47 kg/m2，平均（24.84±2.39）kg/m2；病程1 年至10 年，平均（4.75±1.89）年；腺體萎縮程度：輕度18 例，中度20 例，重度10 例。兩組年齡、性別、病程等基線資料均衡（P>0.05），具有可比性，研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后進(jìn)行，倫理批號：（科研）2021-016。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合CAG 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，且經(jīng)病理證實。2）中醫(yī)辨證為脾虛血瘀證[12]。3）幽門螺桿菌陰性。4）年齡25～75 歲。5）與課題組簽署協(xié)議書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）病理檢查提示有惡變傾向或已經(jīng)惡變。2）合并胃、十二指腸潰瘍或惡性腫瘤。3）嚴(yán)重的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。4）精神疾病未有效控制。5）既往有胃部手術(shù)史。6）過敏體質(zhì)。7）妊娠或哺乳期女性。8）依從差，不能按要求接受治療和隨訪。

1.3 方法 對照組予奧美拉唑腸溶膠囊（廣東彼迪藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H44023977）口服，每次20 mg，每日2 次；瑞巴派特片（浙江遠(yuǎn)力健藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20010015）口服，每次0.1 g，每日3 次。觀察組西醫(yī)治療同對照組，并予以中藥健胃消萎方口服，藥物組成：黃芪30 g，黨參15 g，延胡索20 g，生蒲黃10 g，五靈脂10 g，鐵樹葉30 g，白芍20 g，制乳香3 g，丹參30 g，莪術(shù)12 g，甘草6 g。郁熱重者加蒲公英、敗醬草各20 g，反酸、噯氣者加浙貝母、白及各10 g，偏陽虛加蓽茇、高良姜各10 g，偏陰虛加白芍、石斛各10 g，便秘者加枳實10 g。上述中藥水煎服，每日1 劑，早晚分2 次溫服，兩組療程均為12 周。治療期間兩組均以清淡飲食為主，禁食辛辣刺激油膩之品，注意規(guī)律作息，適當(dāng)體育運動，保持心情舒暢。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)證候評分 將CAG 脾虛血瘀證各項中醫(yī)證候分為無、輕度、中度、重度4 個級別，主證（胃脘痛、胃脘脹滿）分別計0、2、4、6 分，次證（納差、便溏、噯氣反酸、神疲乏力）分別計0、1、2、3 分，各項中醫(yī)證候評分之和作為該患者的中醫(yī)證候總評分[11]。

1.4.2 胃黏膜病理評分 治療前及治療結(jié)束后對兩組患者實施胃鏡檢查，將胃黏膜病理變化分為無、輕度、中度和重度，其中黏膜萎縮、腸上皮化生、異型增生分別計0、3、6、9 分，黏膜炎癥和炎癥活動度分別計0、1、2、3 分[10]。

1.4.3 實驗室檢查 治療前后采集兩組清晨空腹靜脈血8 mL，分置于2 個無菌試管，一個試管3 mL，3 000 r/min，離心10 min，離心半徑8 cm，室溫下靜置40 min，收集血清，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法測定血清胃蛋白酶原（PG）Ⅰ、PGⅡ和胃泌素-17（G-17）水平，計算PGⅠ/PGⅡ值（PGR），試劑盒購自深圳晶美生物制品有限公司。另一試管5 mL 加入Hanks 液混勻，再加入Ficoll 分離液4 mL，離心半徑8 cm，2 000 r/min，離心15 min，收集下面第2 層淋巴細(xì)胞，磷酸鹽緩沖溶液（PBS）沖洗，之后以1 500 r/min，離心5 min，離心半徑8 cm，共進(jìn)行3 次上述操作，最后分離獲得外周血單個核細(xì)胞（PBMCs）。在PBMCs試管內(nèi)加入Ttizol 液1mL，并多次離心后提取總RNA，并應(yīng)用反轉(zhuǎn)錄試劑盒（北京艾德萊生物公司生產(chǎn)）將其逆轉(zhuǎn)錄為cDNA，熒光定量PCR 法測定JAK2 mRNA、STAT3 mRNA 相對表達(dá)量。以逆轉(zhuǎn)錄生成的cDNA 為模板進(jìn)行PCR 擴(kuò)增，儀器應(yīng)用美國Bio-Rad公司生產(chǎn)的C1000 PCR 梯度擴(kuò)增儀，以U6 為內(nèi)參，引物由Invitrogen 公司合成，引物序列見表1。擴(kuò)增條件：95 ℃預(yù)變性120 s，之后95 ℃5 s、60 ℃30 s、72 ℃20 s，共進(jìn)行40 個循環(huán)，以2-ΔΔCt計算JAK2 mRNA、STAT3 mRNA 相對表達(dá)量。

表1 引物序列Tab.1 Primer sequence

1.4.4 安全性指標(biāo) 治療前后對兩組進(jìn)行血尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖檢查，記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效評價 痊愈，癥狀、體征消失，黏膜炎癥明顯好轉(zhuǎn)，腺體萎縮、腸上皮化生、異型增生消失；顯效，癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，黏膜炎癥好轉(zhuǎn)，腺體萎縮、腸上皮化生、異型增生減輕>2 級或消失；有效，癥狀、體征減輕，黏膜炎癥范圍減小>1/2，腺體萎縮、腸上皮化生、異型增生減輕1 級；無效，上述指標(biāo)均未達(dá)到有效的標(biāo)準(zhǔn)或加重[12]?？傆行蕿槿?、顯效率、有效率之和。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0 軟件分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)前后比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候評分比較 治療前，兩組CAG患者中醫(yī)證候評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），治療后，兩組中醫(yī)證候評分均顯著下降（P＜0．01），觀察組各項評分均低于對照組（P＜0．01）。見表2。

表2 兩組CAG 患者治療前后中醫(yī)證候評分比較（±s）Tab.2 Comparison of traditional Chinese medicine syndrome scores of CAG patients between two groups before and after treatment（±s） 分

表2 兩組CAG 患者治療前后中醫(yī)證候評分比較（±s）Tab.2 Comparison of traditional Chinese medicine syndrome scores of CAG patients between two groups before and after treatment（±s） 分

組別例數(shù)時間節(jié)點胃脘痛胃脘脹滿納差大便稀溏倦怠乏力神疲乏力對照組48治療前5．06±0．854．91±1．042．08±0．471．89±0．432．09±0．492．17±0．70治療后2．29±0．73**2．12±0．59**1．21±0．38**1．06±0．34**1．10±0．35**1．41±0．43**觀察組48治療前5．11±0．824．97±0．952．13±0．451．92±0．452．13±0．542．22±0．71治療后1．30±0．40**##1．08±0．36**##0．81±0．27**##0．67±0．21**##0．78±0．26**##0．83±0．21**##

2.2 兩組胃黏膜病理評分比較 治療前，兩組CAG患者胃黏膜病理評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），治療后，兩組各項胃黏膜病理均顯著下降（P＜0．01），觀察組均低于對照組（P＜0．01）。見表3。

表3 兩組CAG 患者治療前后胃黏膜病理評分比較（±s）Tab.3 Comparison of pathological scores of gastric mucosa of CAG patients between the two groups before and after treatment（±s） 分

表3 兩組CAG 患者治療前后胃黏膜病理評分比較（±s）Tab.3 Comparison of pathological scores of gastric mucosa of CAG patients between the two groups before and after treatment（±s） 分

注：與本組治療前比較，**P＜0．01；與對照組治療后比較，##P＜0．01。

組別例數(shù)時間節(jié)點黏膜萎縮腸上皮化生異型增生黏膜炎癥炎癥活動度對照組48治療前4．79±1．825．52±1．834．68±1．742．26±0．721．72±0．43治療后3．01±1．23**3．37±1．19**2．86±0．98**1．51±0．43**1．04±0．36**觀察組48治療前4．83±1．805．59±1．934．73±1．782．31±0．701．75±0．44治療后1．88±0．64**##2．18±0．79**##1．94±0．70**##1．04±0．32**##0．80±0．29**##

2.3 兩組治療前后PG、G-17 比較 治療前，兩組CAG 患者PGⅠ、PGⅡ、PGR、G-17 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0．05），治療后兩組PGⅠ、PGR、G-17 升高（P＜0．01），PGⅡ降低（P＜0．01），觀察組PGⅠ、PGR、G-17 高于對照組（P＜0．01），PGⅡ低于對照組（P＜0．01）。見表4。

表4 兩組CAG 患者治療前后PG、G-17 比較（±s）Tab.4 Comparison of PG and G-17 levels of CAG patients between the two groups before and after treatment（±s）

表4 兩組CAG 患者治療前后PG、G-17 比較（±s）Tab.4 Comparison of PG and G-17 levels of CAG patients between the two groups before and after treatment（±s）

注：與本組治療前比較，**P＜0．01；與對照組治療后比較，##P＜0．01。

組別例數(shù)時間節(jié)點PGⅠ（μg/L）PGⅡ（μg/L）PGRG-17（ng/L）對照組48治療前56．67±9．249．18±3．364．96±1．651．69±0．51治療后87．13±10．25**10．31±3．45**9．86±2．99**1．06±0．39**觀察組48治療前54．22±9．719．07±3．284．93±1．671．73±0．54治療后96．87±10．55**##11．29±3．50**##11．24±3．07**##0．90±0．36**##

2.4 兩組PBMCs JAK2mRNA、STAT3 mRNA 相對表達(dá)量比較 治療前，兩組CAG 患者PBMCs JAK2、STAT3 mRNA 相對表達(dá)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0．05），治療后，兩組PBMCs JAK2、STAT3 mRNA 相對表達(dá)量均顯著降低（P＜0．01），觀察組均低于對照組（P＜0．01）。見表5。

表5 兩組CAG 患者治療前后PBMCs JAK2、STAT3 mRNA 相對表達(dá)量比較（±s）Tab.5 Comparison of the relative expression levels of JAK2 and STAT3 mRNA in PBMCs of CAG patients of two groups before and after treatment（±s）

表5 兩組CAG 患者治療前后PBMCs JAK2、STAT3 mRNA 相對表達(dá)量比較（±s）Tab.5 Comparison of the relative expression levels of JAK2 and STAT3 mRNA in PBMCs of CAG patients of two groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，**P＜0．01；與對照組治療后比較，##P＜0．01。

組別例數(shù) 時間節(jié)點JAK2STAT3對照組48治療前1．15±0．271．07±0．27治療后0．89±0．21**0．91±0．18**觀察組48治療前1．17±0．291．09±0．28治療后0．80±0．16**##0．81±0．19**##

2.5 兩組臨床療效比較 療程結(jié)束后，觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0．05），見表6。

表6 兩組CAG 患者臨床療效比較Tab.6 Comparison of the clinical efficacy of CAG patients between two groups 例（%）

2.6 安全性評價 治療期間，觀察組出現(xiàn)腹部不適2 例，惡心1 例，皮疹2 例，輕度肝功能異常1 例，對照組出現(xiàn)頭痛1 例，腹部不適1 例，皮疹1 例，均對癥處理后緩解，未對治療產(chǎn)生影響，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

3 討論

CAG 是臨床常見的難治性消化系統(tǒng)疾病，也是慢性胃炎的常見類型之一，該病是多種因素共同作用的結(jié)果，胃黏膜長期處于慢性炎癥狀態(tài)，可逐步發(fā)展為固有腺體萎縮，胃黏膜變薄，并可伴有腸上皮化生和異型增生，成為胃癌的癌前病變[13]。對CAG實施早期有效干預(yù)是逆轉(zhuǎn)或阻斷胃癌前病變、降低胃癌發(fā)生風(fēng)險的關(guān)鍵[14]。中醫(yī)理論根據(jù)CAG 的臨床特點，將其納入“胃脘痛”“胃痞”“痞滿”等范疇，其病位在胃，與脾臟密切相關(guān)，患者多先天稟賦不足，或由于飲食不節(jié)、外邪入侵、情志因素等傷及脾胃，致脾胃虛弱，氣血生化失源，同時脾臟健運失司，運化無力，致中焦氣機受阻，瘀血形成，同時氣機瘀阻胃絡(luò)，胃黏膜腺體血運不足，營養(yǎng)缺乏，腺體逐漸萎縮，而發(fā)為該病[15]。故脾虛血瘀是該病常見中醫(yī)證型，脾胃虛弱是病機的關(guān)鍵，血瘀既是該病發(fā)生重要因素，也是該病的病理產(chǎn)物，故中醫(yī)治療應(yīng)以健脾益氣、化瘀通絡(luò)為主[16]。健胃消萎方由黃芪、黨參、生蒲黃等11 味中藥組成，黃芪、黨參可健脾益氣，生津養(yǎng)血，使氣血生化有源，可斷病根，滋元氣；生蒲黃活血通經(jīng)，白芍可健脾胃、補體虛，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；延胡索行氣活血，善行氣中血滯和血中氣滯；丹參、五靈脂可活血祛瘀止痛；鐵樹葉可化瘀消腫、和胃散結(jié)，制乳香可行氣活血；莪術(shù)可行氣破血、消積止痛；甘草可健脾和中、清熱解毒、調(diào)和諸藥。全方配伍健脾益氣、化瘀通絡(luò)兼顧，祛邪而不傷正，活血而不傷血，對脾虛血瘀證標(biāo)本兼治。研究發(fā)現(xiàn)治療后研究組中醫(yī)證候評分和胃黏膜病理評分均優(yōu)于對照組，治療總有效率也高于對照組，表明在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用健胃消萎方有效改善患者中醫(yī)證候和胃黏膜病理狀態(tài)，提高CAG 的臨床療效。

PG 是由胃黏膜腺體細(xì)胞分泌的胃蛋白酶無活性前體，其中PGⅠ主要來源于胃底腺主細(xì)胞和頸黏液細(xì)胞，而PGⅡ除了上述來源外，還可由十二指腸近端或幽門腺合成和分泌[17]。當(dāng)CAG 病變發(fā)生，胃底腺萎縮，主細(xì)胞數(shù)量減少，PGⅠ分泌量會降低；而發(fā)生腸上皮化生時，胃竇腺向胃底腺延伸，形成假幽門腺化生，PGⅡ合成和分泌增加，因此，PGⅠ、PGR 降低表明CAG 病變的胃黏膜腺萎縮從幽門部向胃體、胃底部的進(jìn)展，動態(tài)監(jiān)測血清PG 水平（尤其PGⅠ、PGR）對于評價CAG 病變進(jìn)展具有較高的臨床價值[18]。G-17 是胃泌素的一種，由胃竇的G 細(xì)胞分泌，其血液含量與G 細(xì)胞的數(shù)量和功能密切相關(guān)，并受到胃酸濃度的反饋調(diào)節(jié)，當(dāng)CAG 病變主要發(fā)生于胃竇時，由于G 細(xì)胞數(shù)量的減少，血清G-17水平降低。包括G-17 在內(nèi)的胃泌素可反應(yīng)胃竇黏膜腺萎縮程度和異型增生程度，并在維持胃黏膜完整性方面具有重要作用[19]。研究發(fā)現(xiàn)治療后觀察組PGⅠ、PGR、G-17 高于對照組，PGⅡ低于對照組，進(jìn)一步表明健胃消萎方通過健脾益氣、化瘀通絡(luò)的治療作用，有利于阻斷或逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮，改善胃黏膜病變程度[20]。

CAG 發(fā)病機制復(fù)雜，JAK2/STAT3 信號通路在疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用逐漸被明確[21]。JAK2 是蛋白酪氨酸酶JAKs 家族重要成員，白細(xì)胞介素-6 等炎癥因子可激活JAK2 轉(zhuǎn)倒蛋白，并與細(xì)胞受體結(jié)合使JAK2 大量聚集并磷酸化，生成P-JAK2，P-JAK2可激活細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的JAK2 下游因子STAT3，并促使STAT3 進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)，并發(fā)生磷酸化，生成P-STAT3，P-STAT3 可進(jìn)一步影響免疫人單克隆抗體（Bax）、B淋巴細(xì)胞瘤-2（Bcl-2）等基因表達(dá)、刺激白細(xì)胞介素-8、白細(xì)胞介素-1β 等下游信號因子生成，從而介導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)、血管生成、細(xì)胞分化、細(xì)胞凋亡等多種生理和病理過程，促進(jìn)炎癥細(xì)胞浸潤，加重炎癥反應(yīng)[22-23]。研究發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌陽性的胃炎患者胃黏膜P-STAT3 表達(dá)上調(diào)，而根除幽門螺桿菌后PSTAT3 可明顯下調(diào)，由此可見STAT3 磷酸化在胃炎發(fā)病中具有重要作用[24]。而鄭曉佳等[21]的研究發(fā)現(xiàn)中藥加味當(dāng)歸芍藥散可下調(diào)胃黏膜JAK2/STAT3，從而改善CAG 大鼠胃黏膜萎縮狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)治療后觀察組PBMCs JAK2、STAT3 mRNA 相對表達(dá)量均低于對照組，提示健胃消萎方改善中醫(yī)證候和胃黏膜病理狀態(tài)，調(diào)節(jié)PG 分泌的機制可能與抑制JAK2/STAT3 表達(dá)有關(guān)。

綜上所述，健胃消萎方可改善CAG 患者中醫(yī)證候和胃黏膜病理狀態(tài)，調(diào)節(jié)PG 分泌，提高CAG臨床療效，其機制可能與抑制JAK2/STAT3 表達(dá)有關(guān)。但研究樣本量較小，隨訪時間較短，健胃消萎方對CAG 患者的療效及遠(yuǎn)期預(yù)后尚需擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時間進(jìn)一步驗證，該方抑制JAK2/STAT3 表達(dá)的具體機制尚需深入探討。