艾買提·依米爾，楊林浩，張桁，嚴(yán)雋陶，嚴(yán)振

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

肩峰下撞擊綜合征（SIS），又稱卡壓綜合征，是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中常見的肩痛疾病之一，尤其是在常做過頂運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員或業(yè)余體育愛好者中常見[1]。常由各種原因造成的肩峰下間隙（AHI）狹窄，當(dāng)肩部前屈、外展時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變，甚至撕裂，引起肩部疼痛及活動(dòng)功能障礙[2-4]。中醫(yī)認(rèn)為，SIS 病因多雜合而致，“痹”為核心病機(jī)，而“筋”為其核心病位，發(fā)病與手三陽、足太陽及足少陽之經(jīng)筋密切相關(guān)，筋不能發(fā)揮“束骨利關(guān)節(jié)”功能而致。丁氏推拿治療SIS主張“從筋論治，剛?cè)嵯酀?jì)”，通過疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀達(dá)到良好療效的同時(shí)，也有效改善了SIS 患者的AHI 與肩峰指數(shù)值（AI）?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例來源 該研究33 例患者均來自于2019 年1 月1 日—2021 年3 月31 日上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科門診。其中3 例患者未采集到治療前B 超下AHI 的距離，故未將這3 例患者納入統(tǒng)計(jì)分析。本次納入分析的患者30 例，其中女22 例，男8 例，年齡40～70 歲，平均年齡（52.50±10.54）歲。左側(cè)肩痛的13 例，右側(cè)肩痛17 例。肩峰均為Ⅰ型平直形，未見Ⅱ型曲線形肩峰和Ⅲ型鉤狀肩峰。病程1～12 月，平均病程4 個(gè)月。該研究通過上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審查，倫理批件號2019-067。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考Tate 等[5]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)滿足以下5 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的3 項(xiàng)，則可診斷為SIS：1）肩峰前、外緣壓痛。2）上肢外展時(shí)疼痛弧征陽性。3）與被動(dòng)活動(dòng)相比，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯。4）Neer撞擊試驗(yàn)陽性或Hawkins 試驗(yàn)陽性。5）肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂。6）根據(jù)肩袖組織的損傷程度分為3 期：Ⅰ期為肩袖水腫出血期；Ⅱ期肩袖肌腱炎；Ⅲ期肩袖部分撕裂甚至斷裂。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合SIS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且屬于Ⅰ、Ⅱ期。2）年齡40～70 歲，性別不限。3）病程1～12 個(gè)月，平靜時(shí)視覺模擬定級（VAS）評定≤8 分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在肩關(guān)節(jié)骨折、結(jié)核、腫瘤等或其他肩關(guān)節(jié)疾病者。2）有嚴(yán)重心、肝、腎功能損傷，血液、呼吸系統(tǒng)疾病和重度精神疾患者。3）有肝病、艾滋病等傳染性疾病和嚴(yán)重外傷未痊愈者。4）有嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病和嚴(yán)重營養(yǎng)不良者。5）妊娠或哺乳期婦女等不宜行手法治療者。

2 研究方法

2.1 丁氏推拿手法治療 根據(jù)丁氏推拿主要傳承人丁季峰主任主編《推拿大成》[6]內(nèi)容操作步驟如下。1）患者取仰臥位，醫(yī)者以法重點(diǎn)治療結(jié)節(jié)間溝及三角肌前束，另一手托住患肢肘部，配合肩關(guān)節(jié)上舉、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。2）患者健側(cè)臥位，醫(yī)者以 法重點(diǎn)治療肱骨大結(jié)節(jié)、三角肌粗隆處，另一手握住患肢患部，配合患肩外展，內(nèi)收的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。3）患者俯臥位，醫(yī)者以法重點(diǎn)治療肩后部肩袖肌群，如岡上肌、岡下肌、小圓肌等，另一手托住患肢肘部，配合肩關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)旋、外展的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。4）患者坐位，醫(yī)者立其后，法施于項(xiàng)背部，重點(diǎn)治療斜方肌、肩胛提肌、菱形肌。

在上述手法操作過程中，可以穿插按揉、拿法、彈撥等手法，操作最后用肩部搓法和患肢的抖法操作放松肩周肌群結(jié)束本次操作。手法操作時(shí)間10～15 min，每周2 次，連續(xù)4 周，共8 次。該研究方案均由高級職稱醫(yī)師統(tǒng)一培訓(xùn)并考核通過后的推拿專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行。

2.2 觀察指標(biāo) 1）簡化McGill 疼痛量表（SF-MPQ）[7]：疼痛分級指數(shù)（PRI）；VAS 評分法、作為測量患者肩部主觀疼痛感覺的標(biāo)準(zhǔn)。2）Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分[8]及加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）評分[9]標(biāo)準(zhǔn)，疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、日常生活活動(dòng)能力、肌力和關(guān)節(jié)局部形態(tài)等方面進(jìn)行綜合評估。3）AI[10]：AI=GA/GH。AHI[11]：標(biāo)準(zhǔn)岡上肌出口位X 線片圖像中測得的肱骨頭頂與肩峰端前外下角之間的垂直距離。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25．0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料如符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對樣本t 檢驗(yàn)P＜0．05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性檢驗(yàn)時(shí)先做散點(diǎn)圖，如散點(diǎn)呈線性分布，則符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用皮爾遜線性相關(guān)檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)分析，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)則采用斯皮爾曼相關(guān)性檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析；如散點(diǎn)呈非線性分布，則采用非線性相關(guān)性檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

3 結(jié)果

3.1 肩關(guān)節(jié)功能、疼痛評分 患者肩關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)、上肢肌力及總評分項(xiàng)、SF-MPQ 疼痛總評分（簡式MPQ、VAS、PPI）在治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。見表1。

表1 治療前后肩關(guān)節(jié)功能和疼痛評分變化（±s）Tab.1 Comparison of shoulder joint function and pain scores before and after treatment（±s） 分

注：與治療前比較，*P＜0．01。

項(xiàng)目例數(shù)治療前治療后UCLA 總評分3015．70± 4．5631．39± 3．34*Constant-Murley 總評分3065．15±14．6488．36±10．21*SF-MPQ 疼痛總評分3015．97± 6．464．120± 5．19*

3.2 AHI 及AI SIS 患者治療前后AHI、AI 的數(shù)值均有增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），其中AI治療前后具有顯著差異（P＜0．01）。見表2。

表2 AHI、AI 治療前后比較（±s）Tab.2 Comparison of AHI and AI before and after treatment（±s） mm

表2 AHI、AI 治療前后比較（±s）Tab.2 Comparison of AHI and AI before and after treatment（±s） mm

注：與治療前比較，*P＜0．05，**P＜0．01。

項(xiàng)目例數(shù)治療前治療后AHI（超聲）306．05±1．476．28±1．71*AHI（X 線）308．92±2．139．56±1．97**AI300．80±0．080．84±0．07*

3.3 Pearson 相關(guān)性分析

3.3.1 AHI 與患者一般資料相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，在治療前后AHI 的變化與患者的年齡、身高、體質(zhì)量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），說明AHI的變化與患者的年齡、身高、體質(zhì)量均無相關(guān)性。見表3。

表3 AHI 與患者一般資料相關(guān)性分析Tab.3 Correlation analysis between AHI and general data of patients

3.3.2 AHI 與患者Constant-Murley 相關(guān)性分析 在治療后AHI 與肩關(guān)節(jié)外展呈現(xiàn)正相關(guān)性（P＜0．05）。在散點(diǎn)圖決定系數(shù)r2表示模型擬合優(yōu)度情況，治療前模型擬合程度r2一般，而在pearson 相關(guān)性分析中治療前的AHI 和外展也未見相關(guān)性（r=0．146，P=0．419），說明治療前AHI 和外展弱相關(guān)或相關(guān)性。治療后的AHI 和外展中度程度正相關(guān)，模型擬合程度r2較前明顯提高。見表4、圖1。

圖1 AHI 與外展相關(guān)性分析散點(diǎn)圖Fig.1 Correlation analysis of AHI and abduction scatter plot

表4 AHI 與患者治療前后疼痛、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)等相關(guān)性分析Tab.4 Correlation analysis of AHI with pain，muscle strength and joint activity of pations before and after treatment

4 討論

SIS 是臨床常見病，其發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，Neer等[12-13]認(rèn)為是肩峰與AHI 中的軟組織摩擦所致。經(jīng)流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn)，44%～65%的肩痛是由SIS 引起[14]。中醫(yī)認(rèn)為“痹”為SIS 的核心病機(jī)，而“筋”為其核心病位，《素問·五臟生成篇》云：“諸筋者，皆屬于節(jié)”[15]，其表明筋具有“束骨而利關(guān)節(jié)”的功能，其本質(zhì)上就是肩周肌群的張力與肌力。其病因主要是機(jī)體氣血虧虛、正氣不足，導(dǎo)致風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲肩袖肌群及三角肌出現(xiàn)閉塞則絡(luò)脈不利，血不濡筋，經(jīng)筋失養(yǎng)則筋膜攣急疼痛，日久不愈則出現(xiàn)筋急或筋痿的狀態(tài)。筋的“束骨而利關(guān)節(jié)”功能出現(xiàn)異常，導(dǎo)致肩袖肌群及三角肌肌力失衡。當(dāng)肩部過度前屈、外展等活動(dòng)時(shí)，肩袖肌力的下降比三角肌更為明顯，三角肌在肱骨頭產(chǎn)生向上的分力越大，向內(nèi)側(cè)的分力越小，使肱骨頭往上移的趨勢增加[16-17]，導(dǎo)致AHI的減少[18-21]。當(dāng)肩胛骨和肱骨運(yùn)動(dòng)及姿勢異常時(shí)可進(jìn)一步收窄肩袖和肩峰之間的空間[16]，因關(guān)節(jié)盂影響，肱骨頭可輕度外移，導(dǎo)致肱骨頭外端外側(cè)緣至肩關(guān)節(jié)盂平面距離（GH）值增大，AI 值變小，引起肩峰下組織反復(fù)發(fā)生撞擊，進(jìn)而導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變、甚至肩袖撕裂等病理變化，引起肩部疼痛及活動(dòng)功能障礙[18]。該研究中SIS 患者治療后AHI 與肩關(guān)節(jié)外展關(guān)系密切，進(jìn)一步證實(shí)肩部的外展又與三角肌和岡上肌兩塊肌肉密切相關(guān)。

丁氏推拿療法是國家非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳承項(xiàng)目，涵蓋了上海的一指禪推拿學(xué)術(shù)流派和法推拿學(xué)術(shù)流派。其發(fā)展過程中逐步形成以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說為核心指導(dǎo)理論，以一指禪推法、法為主要施治手法，以“持久、有力、均勻、柔和、滲透”為基本手法操作要求，“循經(jīng)絡(luò)，推穴位”，點(diǎn)、線、面結(jié)合，“柔和為貴，剛?cè)嵯酀?jì)”，手法、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)鍛煉相結(jié)合的臨癥治療特色。丁氏推拿治療肩周炎首先要“辨病、辨筋”，然后再按照疾病所處階段，針對性地選擇各種治療方法進(jìn)行干預(yù)，從而達(dá)到事半功倍的效果。操作時(shí)要求順勢而動(dòng)、逐步松解，輕法松解，反對常規(guī)推拿中的重法松解，重暴力強(qiáng)扳，一味追求快速松動(dòng)，急功近利。丁氏推拿手法盡管治療所需時(shí)間較長，但對肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷小，疼痛較輕，更符合肩關(guān)節(jié)周圍炎恢復(fù)的自然規(guī)律；而常規(guī)推拿重刺激手法可能在時(shí)間上有一定的優(yōu)勢，但暴力扳動(dòng)導(dǎo)致疼痛劇烈、損傷較大、患者的依從性較差。在治療過程中主動(dòng)和被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)療法相結(jié)合是丁氏推拿治療SIS 的核心。

該研究中治療SIS 患者以丁氏推拿“從筋論治”理論為指導(dǎo)，手法治療主要作用于肩袖肌群及三角肌，在仰臥位以三角肌前束為主，在側(cè)臥位時(shí)以肱骨大結(jié)節(jié)、三角肌粗隆為主，俯臥位則以三角肌后束及岡上肌為主，在坐位時(shí)以三角肌中束、斜方肌、肩胛提肌、菱形肌為主，通過法、一指禪推法、按揉、拿法、彈撥法等進(jìn)行松解局部肌肉軟組織的痙攣，舒筋通絡(luò)，活血化瘀、理順筋脈，解痙鎮(zhèn)痛，從而改善經(jīng)筋攣急疼痛、筋急等病理狀態(tài)，進(jìn)一步促進(jìn)肩關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，加快炎癥代謝吸收，可以有效的減緩疼痛。同時(shí)結(jié)合肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)前屈、外展、內(nèi)收、外旋等運(yùn)動(dòng)和循序漸進(jìn)的主動(dòng)功能鍛煉，使粘連的肩袖肌群及三角肌得到分離的同時(shí)增強(qiáng)肩周肌群的肌力，從而改善肩部筋痿理狀態(tài)，最終加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)外展時(shí)三角肌與岡上肌對肱骨頭的壓制力，使肱骨頭位置下移，避免AHI 進(jìn)一步狹窄。

研究拍攝了SIS 患者治療前后的肩關(guān)節(jié)正位及岡上肌出口位X 線片，通過觀察發(fā)現(xiàn)30 例患者的肩峰均為Ⅰ型平直形，未見Ⅱ型曲線形肩峰和Ⅲ型鉤狀肩峰，但是有部分患者肩鎖關(guān)節(jié)有增生。研究中重點(diǎn)關(guān)注了AHI 和AI 兩個(gè)客觀指標(biāo)，通過X 線與超聲測量A-H 值發(fā)現(xiàn)，治療后均有改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。治療前患者AHI 平均值約為9．4 mm，大部分患者明顯存在狹窄，治療后約為9．6 mm，比治療前間隙增加。AI 治療前后差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），但治療前后差值較小，且該次研究納入的病例數(shù)有限，可靠性并不高，可能需要擴(kuò)大樣本量來進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)論。此外，雖然推拿治療對絕大部分的SIS 患者有效，但個(gè)別患者的臨床癥狀改善不是很明顯，疼痛和粘連關(guān)節(jié)的改善沒有達(dá)到臨床預(yù)期，可能與以下3 個(gè)原因有關(guān)：1）統(tǒng)計(jì)結(jié)果的顯著性可能與評價(jià)量表中的分值跨度有關(guān)；2）治療周期過短，沒有進(jìn)行定期隨訪；3）由體位及攝片角度不能達(dá)到完全一致。

綜上所述，研究結(jié)果顯示丁氏推拿治療SIS 患者是一種有效的治療方法，不僅能有效緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能障礙和日常功能活動(dòng)，還能增加AHI 及AI，其改善作用與肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)密切相關(guān)。AHI 及AI 的異常對于評估診斷SIS 有很高的預(yù)測價(jià)值，應(yīng)得到更大地推廣及應(yīng)用。