趙啟亮，張東，范爽，張慧琪，謝云雪，4，丁國(guó)耀，4，任怡，賈敬波，馬兆潤(rùn)，謝祎，劉旻

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染疾病科，天津 300381；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；3.天津市海河醫(yī)院結(jié)核病科，天津 300350；4.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617）

新型冠狀病毒感染（COVID-19）不僅威脅人民群眾的生理健康，其對(duì)患者心理健康的影響越來(lái)越受到重視，諸多研究報(bào)道顯示，部分新冠患者存在睡眠、抑郁、焦慮等心理問(wèn)題，制定針對(duì)性的心理指導(dǎo)方案，協(xié)助患者度過(guò)心理危機(jī)，能促進(jìn)患者疾病康復(fù)[1-3]。

COVID-19 屬于“疫病”范疇，中醫(yī)學(xué)歷來(lái)重視情志致病，“心身合一”的整體觀思想影響著中醫(yī)基本理論的形成，歷代醫(yī)家均把這種心身整體觀應(yīng)用于防治疾病和養(yǎng)生保健的過(guò)程中。情志變化存在于COVID-19 整個(gè)病程中，七情主要影響臟腑氣機(jī)的升降出入，不同患者臨床不同階段中醫(yī)七情的特征、臟腑氣機(jī)的升降出入變化也應(yīng)存在差異，探析總結(jié)七情過(guò)極影響臟腑氣機(jī)變化的規(guī)律，有助于指導(dǎo)臨床對(duì)患者的中醫(yī)情志診療。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 2019 年2 月—2020 年8 月，天津市海河醫(yī)院收治的COVID-19 住院確診患者。研究已通過(guò)天津市海河醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（倫理批件號(hào)2020HHKT-026）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》[4]標(biāo)準(zhǔn)擬定。即疑似病例+病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)。

1.3 中醫(yī)七情的定義 參考《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》2012 版[5]，中國(guó)中醫(yī)藥出版社。

1）怒：由于愿望受阻、行為受挫而致的緊張情緒的體驗(yàn)。2）喜：伴隨愿望實(shí)現(xiàn)、緊張情緒解除時(shí)的輕松愉快的情緒體驗(yàn)。3）思：對(duì)所思問(wèn)題不解，事情未決，思慮擔(dān)憂的復(fù)合情緒狀態(tài)。4）悲：人失去所愛(ài)之物，及所追求的愿望破滅時(shí)的情緒體驗(yàn)。5）恐：遇到危險(xiǎn)而又無(wú)力應(yīng)付而引發(fā)的懼怕不安的情緒體驗(yàn)。6）驚：突然遭受意料之外的事件而引發(fā)的緊張?bào)@駭?shù)那榫w體驗(yàn)。7）憂：面臨問(wèn)題的解決看不到頭緒，心情低沉并伴有自卑的復(fù)合情緒狀態(tài)。

1.4 中醫(yī)七情過(guò)極的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 參考《現(xiàn)代中醫(yī)心理學(xué)》2007 年版[6]，中國(guó)中醫(yī)藥出版社。見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)七情過(guò)極的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 The scoring standard of seven extreme emotions of traditional Chinese medicine

1.5 氣機(jī)失調(diào)的評(píng)分判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》[7]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]制定。見(jiàn)表2。

表2 氣機(jī)失調(diào)的評(píng)分判定標(biāo)準(zhǔn)Tab.2 The scoring standard of qi mechanical dissonance

1.6 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入符合COVID-19 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；排除既往合并有抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥等精神疾病者，以及因疾病或其他原因無(wú)法配合信息采集者。

1.7 方法 采用統(tǒng)一的調(diào)查問(wèn)卷，由具備中醫(yī)學(xué)背景的專職醫(yī)生采集入院時(shí)、住院1 周、出院時(shí)共3 個(gè)時(shí)點(diǎn)不同臨床階段信息，判定七情及氣機(jī)升降出入評(píng)分。通過(guò)頻數(shù)分析總結(jié)不同臨床階段的七情和氣機(jī)的升降出入的特征，通過(guò)問(wèn)卷評(píng)分的重復(fù)測(cè)量方差分析，評(píng)價(jià)不同時(shí)點(diǎn)七情過(guò)極和氣機(jī)失調(diào)的嚴(yán)重程度，采用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，探析總結(jié)七情影響氣機(jī)的規(guī)律。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26．0 軟件和SPSS Modeler18．0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述，3 個(gè)時(shí)點(diǎn)問(wèn)卷評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量方差分析（Greenhouse-Geisser），七情影響氣機(jī)的規(guī)律采用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析（Apriori 算法）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＜0．05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究共納入130 例患者，其中男71 例（54．62%），女59 例（45．38%）。病情分級(jí)輕型12 例（9．23%），普通型118 例（90．77%）。人群年齡范圍為9～89 歲，平均年齡46．69 歲，未成年人（＜18 歲）2 例，老年人（＞60 歲）29 例。不同年齡層患者情志過(guò)極主要表現(xiàn)為，未成年人在入院時(shí)表現(xiàn)為思和憂，住院1 周時(shí)僅表現(xiàn)為思，出院時(shí)又出現(xiàn)恐；青年人均表現(xiàn)為怒、思、憂；中年人以憂、思、悲、怒、恐為主要表現(xiàn)；老年人以憂、思為主，情志過(guò)極均呈逐漸緩解的趨勢(shì)，見(jiàn)表3。男性入院時(shí)突出表現(xiàn)為怒，其他與女性一樣以憂、思為主，見(jiàn)表4。

表3 不同年齡層3 個(gè)時(shí)點(diǎn)患者七情頻數(shù)分析Tab.3 Frequency analysis of seven emotions in patients of different age groups at three time points 次

表4 不同性別3 個(gè)時(shí)點(diǎn)患者七情頻數(shù)分析Tab.4 Frequency analysis of seven emotions in patients of different genders at three time points 次

2.2 七情和氣機(jī)升、降、出、入評(píng)分情況 喜不存在過(guò)極，其余6 種情志過(guò)極評(píng)分在住院期間均下降，3 個(gè)時(shí)點(diǎn)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表5。

表5 不同時(shí)點(diǎn)七情評(píng)分情況（±s）Tab.5 The scores of seven emotions at different points（±s） 分

表5 不同時(shí)點(diǎn)七情評(píng)分情況（±s）Tab.5 The scores of seven emotions at different points（±s） 分

注：與入院時(shí)比較，*P＜0．05。

時(shí)間節(jié)點(diǎn)怒喜思悲恐憂驚入院時(shí)0．53±0．930．01±0．090．92±1．100．55±1．020．29±0．751．17±1．150．28±0．67住院1 周0．34±0．68*0．08±0．27*0．69±1．00*0．43±0．82*0．08±0．27*0．55±0．86*0．04±0．19*出院時(shí)0．12±0．32*0．30±0．58*0．33±0．55*0．25±0．54*0．18±0．38*0．44±0．74*0．03±0．17*

升、降、入評(píng)分在住院期間均呈下降趨勢(shì)，3 個(gè)時(shí)點(diǎn)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表6。

表6 不同時(shí)點(diǎn)氣機(jī)評(píng)分情況（±s）Tab.6 The scores of qi movement at different points（±s） 分

表6 不同時(shí)點(diǎn)氣機(jī)評(píng)分情況（±s）Tab.6 The scores of qi movement at different points（±s） 分

注：與入院時(shí)比較，*P＜0．05。

時(shí)間節(jié)點(diǎn)升降入出入院時(shí)0．82±1．731．55±2．891．92±2．710．24±1．56住院1 周0．42±1．02* 0．69±1．45* 0．77±1．65* 0．03±0．35*出院時(shí)0．12±0．32* 0．27±0．45* 0．22±0．41* 0．00±0．00*

2.3 七情和臟腑氣機(jī)特征變化及相關(guān)性研究

2.3.1 七情和臟腑氣機(jī)頻數(shù)分析 入院時(shí)，七情特征以憂最常見(jiàn)，臟腑氣機(jī)特征以入為主；住院1 周時(shí)七情特征以思最常見(jiàn)，臟腑氣機(jī)特征以降為主；出院時(shí)七情特征以憂為主，臟腑氣機(jī)特征以降為主，見(jiàn)表7。

表7 七情和臟腑氣機(jī)升降出入頻數(shù)表Tab.7 Frequency of seven emotions and qi movement

2.3.2 入院時(shí)七情和臟腑氣機(jī)的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析入院時(shí)，支持度最高的是入+憂（41．54%），置信度最高的是悲+降/入/憂（100%），見(jiàn)表8。

表8 入院時(shí)七情和臟腑氣機(jī)的關(guān)聯(lián)度分析Tab.8 Association rules analysis of seven emotions and qi movement on admission

2.3.3 住院1 周時(shí)七情和臟腑氣機(jī)的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 住院1 周時(shí)，支持度最高的是降+悲/入/憂（25.39%），置信度最高的是悲/入/降+憂（100%），見(jiàn)表9。

表9 住院1 周時(shí)七情和臟腑氣機(jī)的關(guān)聯(lián)度分析Tab.9 Association rules analysis of seven emotions and qi movement on the 8th day of hospitalization

2.3.4 出院時(shí)七情和臟腑氣機(jī)的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析出院時(shí)，“憂+降”的支持度（30.77%）和置信度（97.14%）均是最高的，見(jiàn)表10。

表10 出院時(shí)七情和臟腑氣機(jī)的關(guān)聯(lián)度分析Tab.10 Association rules analysis of seven emotions and qi movement at discharge

3 討論

COVI-19 疫情給人民群眾帶來(lái)了巨大心理壓力和精神困擾，及時(shí)有效的心理干預(yù)，能夠促進(jìn)患者身心早日康復(fù)[9]。中醫(yī)“心身合一”的整體觀體現(xiàn)了情志變化對(duì)于機(jī)體生理及病理變化有影響，中醫(yī)情志療法是基于辨證論治的調(diào)適、預(yù)防和治療疾病的綜合策略。因此，總結(jié)COVID-19 患者七情和臟腑氣機(jī)的相互影響及變化規(guī)律，可以為臨床中醫(yī)情志致病防治策略優(yōu)化改進(jìn)提供參考。

七情包括喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，只有當(dāng)情志刺激超過(guò)了人體所能調(diào)節(jié)的范圍，即情志過(guò)極，導(dǎo)致氣機(jī)紊亂、臟腑氣血失調(diào)而引起疾病發(fā)生時(shí)，七情才成為致病因素，稱為“內(nèi)傷七情”。七情致病通過(guò)影響臟腑氣機(jī)的運(yùn)行，最終導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行失常，氣血痰瘀郁滯，甚或陰陽(yáng)失衡，精血虧虛。升、降、出、入是氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的基本形式，升、降、出、入運(yùn)動(dòng)失常稱為“氣機(jī)失調(diào)”?，F(xiàn)今中醫(yī)臨床對(duì)應(yīng)以上4 種氣機(jī)失調(diào)情況多歸結(jié)于1）氣逆：升太過(guò)、降不及。2）氣陷：降太過(guò)、升不及。3）氣郁、氣滯、氣閉：入太過(guò)，出不及。4）氣脫：出太過(guò)，入不及。綜上可知，七情致病病機(jī)以臟腑氣機(jī)的病生理為基礎(chǔ)，與其升、降、出、入運(yùn)動(dòng)異常密切相關(guān)。

3.1 不同階段七情和氣機(jī)的特征 從患者入院至出院的3 個(gè)時(shí)點(diǎn)中，七情的特征變化趨勢(shì)為“憂、思、怒、悲”至“思、憂、悲、怒”再至“憂、思、喜、悲”。氣機(jī)的特征變化趨勢(shì)為“入、降、升”至“降、入、升”再至“降、入、升”?！皯n、思、怒、悲”和“入、降、升”是COVID-19 患者住院期間的主要情志-氣機(jī)表現(xiàn)特征?！皯n”主要表現(xiàn)為過(guò)度擔(dān)憂、焦慮、煩悶、坐立不安；“思”表現(xiàn)為思慮過(guò)度，敏感多疑；“怒”表現(xiàn)為偶發(fā)脾氣，易激惹；“悲”表現(xiàn)為懶動(dòng)，興趣低，愁眉苦臉?！叭搿痹谂R床上主要表現(xiàn)為“胸悶、納呆、失眠多夢(mèng)、早醒、抑郁”等“氣滯”和“氣郁”的特征；“降”主要表現(xiàn)為“氣短、少氣、不思飲食、嗜臥難眠、倦怠懶言”等“氣陷”的特征；“升”主要表現(xiàn)為“咳逆上氣、痰少質(zhì)黏難咯、胸悶脹痛、惡心、嘔吐、噯氣、入寐艱難、頭脹易怒”等“氣逆”的特征。與團(tuán)隊(duì)前期證候?qū)W研究，COVID-19 患者初期以呼吸道癥狀為主，入院后以消化道癥狀多見(jiàn)，恢復(fù)期可見(jiàn)氣陰兩虛證，病位主要在肺、脾、胃的研究結(jié)果相一致[10]。

3.2 七情影響氣機(jī)升降出入的規(guī)律 入院時(shí)關(guān)聯(lián)規(guī)則中，支持度最高的是入+憂（41.54%），置信度最高的是悲+降/入/憂（100%）。住院1 周時(shí)，支持度最高的是降+悲/入/憂（25.39%），置信度最高的是悲/入/降+憂（100%）。出院時(shí)，“憂+降”的支持度（30.77%）和置信度（97.14%）均是最高的?？梢?jiàn)，在COVID-19 患者住院過(guò)程中，七情中“憂”和“悲”導(dǎo)致氣機(jī)過(guò)于“降”和“入”?！皯n”和“悲”為肺志，會(huì)出現(xiàn)肺氣郁閉、耗傷而致氣機(jī)失調(diào)，表現(xiàn)為“氣陷于下”，即“氣機(jī)降太過(guò)而升不及”和“氣郁于內(nèi)”，即氣機(jī)入內(nèi)太過(guò)而外出不及。該研究病例中，大部分患者都是以呼吸道癥狀為主，病位還是以“肺”最多見(jiàn)，“脾、胃”次之，與研究發(fā)現(xiàn)的七情影響氣機(jī)的規(guī)律相符。

綜上，天津地區(qū)COVID-19 患者住院過(guò)程中的情志變化主要以“憂、思”為主，氣機(jī)主要以“入、降”為主，七情中“憂、思”過(guò)極導(dǎo)致氣機(jī)的“入、降”失調(diào)，病機(jī)表現(xiàn)為肺氣升降失司；脾氣不升、脾胃失和；氣滯于肺、脾、胃。目前尚無(wú)從七情角度探討其對(duì)COVID-19 患者臟腑氣機(jī)變化的研究，大多是由于中醫(yī)七情和氣機(jī)升降出入的定義和量化判定方式尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，甚至還存在爭(zhēng)議，而該研究雖已盡量博采眾長(zhǎng)，基于患者臨床信息，結(jié)合中醫(yī)專家組綜合判定的方式求同存異，將觀察到的七情與氣機(jī)的變化規(guī)律總結(jié)分析如上，該研究結(jié)論基于天津地區(qū)COVID-19 本土確診患者情況分析，以期為相關(guān)研究和臨床實(shí)踐提供參考。