王青松 黃云卿 林燕

隨著我國經(jīng)濟(jì)、社會的快速發(fā)展，眩暈發(fā)病率逐年上升。因眩暈反復(fù)發(fā)作，不僅影響日常生活，而且降低工作效率。因此，治療眩暈具有重大的臨床意義。目前對眩暈的病因分析、發(fā)病機(jī)制及臨床治療研究越來越多，也越來越深刻。如今，中西醫(yī)對眩暈的認(rèn)識和治療已愈發(fā)成熟。本文采用回顧性研究方法，通過臨床實踐、數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計分析，得出天麻鉤藤飲可有效治療肝陽上亢型眩暈的結(jié)論。另外，根據(jù)相關(guān)臨床研究及文獻(xiàn)，對眩暈西醫(yī)發(fā)病機(jī)制、中醫(yī)對眩暈的病因病機(jī)分析、天麻鉤藤飲方藥分析進(jìn)行探討。以供各位同仁參考，具體闡述如下。

1 眩暈的定義及分類

眩暈是自覺外界物體環(huán)境或自身搖動或旋轉(zhuǎn)的一種主觀感覺障礙。包括在沒有自身運動時產(chǎn)生自身運動感覺；也包括在正常運動時產(chǎn)生與運動不同的變形扭曲的自身運動感覺?；颊叱３０殡S客觀的平衡障礙，一般沒有意識障礙。眩暈分類方法有3 個：一者根據(jù)眩暈的性質(zhì)不同，可分為旋轉(zhuǎn)性和非旋轉(zhuǎn)性眩暈；二者根據(jù)眩暈的誘因不同，可分為自發(fā)性和誘發(fā)性眩暈；再者根據(jù)眩暈的病因不同，可分為非前庭系統(tǒng)性眩暈和前庭系統(tǒng)性眩暈，也是臨床主要劃分方法。其中，前庭系統(tǒng)性眩暈包括：（1）周圍性眩暈：①耳源性；②神經(jīng)源性。（2）中樞性眩暈：①腦干病變；②小腦疾病；③大腦疾病[1]。

2 眩暈的發(fā)病機(jī)制

眩暈的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，目前專家認(rèn)為主要是由于大腦的神經(jīng)結(jié)構(gòu)受到影響產(chǎn)生的結(jié)果。人體平衡與定向功能主要由前庭系統(tǒng)、視覺及本體感覺的共同作用來完成，其中保持人體姿勢平衡最為重要的是前庭系統(tǒng)。視覺系統(tǒng)可以定位；本體感覺是自我感覺，如閉眼后可知手足位置；前庭系統(tǒng)中的內(nèi)耳前庭器官主要在半規(guī)管里，患者根據(jù)其可以感受不同角度位置的移動和速度的刺激?，F(xiàn)代研究表明，眩暈的發(fā)生和緩解與前庭系統(tǒng)中神經(jīng)遞質(zhì)關(guān)系密切。如谷氨酸是前庭神經(jīng)纖維主要的興奮性神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)，可影響前庭代償功能；又如γ 氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）是一種抑制性神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)，影響前庭效應(yīng)；再如去甲腎上腺素調(diào)節(jié)前庭興奮作用，影響前庭的適應(yīng)性。近年來發(fā)現(xiàn)多巴胺對前庭系統(tǒng)也有調(diào)節(jié)作用。眩暈癥狀的輕重、發(fā)作頻率及持續(xù)時間的長短，與前庭代償功能、前庭損害、起病的快慢等因素有關(guān)[2]。

3 中醫(yī)對眩暈的認(rèn)識

《靈樞·海論》[3]云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩暈?！眱?nèi)經(jīng)將眩暈稱之為“眩冒”。中醫(yī)認(rèn)為，眩暈是指以頭暈眼花、視物旋轉(zhuǎn)為主癥的一種疾患。眩即目眩，是指視物不清，視物昏花或眼前發(fā)黑；暈是指感覺外界景物或自身旋轉(zhuǎn)。臨床上，眩和暈往往一起出現(xiàn)，故統(tǒng)稱為“眩暈”。其輕者，閉目可止，重者如坐船只，旋轉(zhuǎn)不停，無法站立，或伴有惡心、嘔吐、心悸、汗出、耳鳴、耳聾、面色蒼白等癥，甚則昏倒[4]。筆者查閱相關(guān)中醫(yī)古籍，歷代醫(yī)家對眩暈的病因病機(jī)有不同的理解。歸納起來，主要有5 個論述，具體如下。

3.1 因風(fēng)致眩

如《素問·至真要大論》[5]曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！庇秩纭端貑枴饨蛔兇笳摗穂6]云：“歲木太過，風(fēng)氣流行，脾土受邪，民病飧泄，食減，體重，煩冤，腸鳴腹支滿，上應(yīng)歲星。甚則忽忽善怒，眩冒巔疾?！痹偃纭端貑枴ちo(jì)大論》[7]言：“木郁之發(fā)，太虛?；?，云物以擾，大風(fēng)乃至，屋發(fā)折木，木有變。故民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，鬲咽不通，食飲不下，甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)。”《內(nèi)經(jīng)》[8]認(rèn)為眩暈病位在頭竅，病變臟腑以肝為主，與脾有關(guān)。肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽，其性剛勁，主動主升，喜調(diào)達(dá)惡抑郁。肝氣郁結(jié)，肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動，上擾清竅，是導(dǎo)致眩暈的主要原因。

晉代王叔和在《脈經(jīng)·卷第六·肝足厥陰終病證》[9]中說：“病先發(fā)于肝者，頭目眩，脅痛支滿。”認(rèn)為眩暈之為病，應(yīng)首責(zé)于肝。

隋代巢元方對眩暈的認(rèn)識更加具體和明確，在《諸病源候論·風(fēng)頭眩候》[10]中提到：“風(fēng)頭眩者，由血氣虛，風(fēng)邪入腦，而引目系故也......診其脈，洪大而長者，風(fēng)眩?！闭J(rèn)為氣血虧虛，內(nèi)外風(fēng)邪上犯頭竅，而發(fā)為眩暈。

清代葉天士于《臨證指南醫(yī)案·眩暈門》[11]中云：“經(jīng)云諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，頭為諸陽之首，耳目口鼻皆系清空之竅，所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳，甚則有昏厥跌仆之虞?！笔菫椤秲?nèi)經(jīng)》[8]言及眩暈之解釋及補(bǔ)充，強(qiáng)調(diào)肝風(fēng)內(nèi)動是眩暈發(fā)作之主因，而非六淫之外邪所致。

3.2 因痰致眩

張仲景根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》[8]中關(guān)于眩暈病因病機(jī)的認(rèn)識，結(jié)合自己豐富的臨床經(jīng)驗，在《傷寒雜論》[12]中首先提出痰飲是眩暈的發(fā)病因素之一，結(jié)合不同病因及證候?qū)Ω鞣N類型痰飲眩暈進(jìn)行辨證論治、用藥精確。故有后世“無痰不作?！敝f。脾為后天之本，氣血生化之源，若脾失健運，水谷不化，津液不布，聚而成痰，痰濁中阻，上蒙清竅，濁陰不降，清陽不升，故發(fā)為眩暈[13]。

3.3 因瘀致眩

明代虞摶于《醫(yī)學(xué)正傳》[14]中云：“外有因墜損而眩運者，胸中有死血迷閉心竅而然，是宜行血清經(jīng)，以散其瘀結(jié)?！碧岢觥把鲋卵！敝f，認(rèn)為瘀血停留，經(jīng)脈不行，氣血不能上榮于頭目，腦竅失養(yǎng)，而發(fā)為眩暈，當(dāng)以活血化瘀、通竅活絡(luò)。此論進(jìn)一步豐富眩暈病因病機(jī)之說。

3.4 因火致眩

金元劉完素倡導(dǎo)火熱論，首次提出風(fēng)火致眩學(xué)說，指出眩暈為風(fēng)所作，但以風(fēng)為標(biāo)、火熱為本，在臟腑主要責(zé)之于肝。因火致眩，因風(fēng)木旺，金衰不能制木，風(fēng)與火兩陽相搏則為旋轉(zhuǎn)。故應(yīng)辛凉、苦甘為主要治療原則，用藥不拘寒凉。為后世治療眩暈提供了理論依據(jù)[15]。

3.5 因虛致眩

張景岳則認(rèn)為無虛不作眩。在《景岳全書·眩運》[16]中提出：“眩運一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳?！闭J(rèn)為眩暈以虛為主，夾火夾痰者較之虛證極少，當(dāng)治以溫補(bǔ)為主，辨證施治，為治療眩暈提供新的思路。

現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，眩暈多因飲食不節(jié)、勞傷過度、情志不遂、年老體衰、久病體虛，導(dǎo)致氣虛血虧、肝腎不足、髓?？仗?，腦竅失養(yǎng)；或痰濁中阻、肝陽上亢、瘀血阻絡(luò)，上擾清竅所致。其病位在頭竅，與肝脾腎相關(guān)，病性多屬本虛標(biāo)實。臨床主要分為5 個證型：肝陽上亢證、痰濁上蒙證、瘀血阻竅證、氣血虧虛證、腎精不足證。

4 天麻鉤藤飲的用藥特點

天麻鉤藤飲出自《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》[17]，由11種藥組成，分別為天麻、鉤藤、杜仲、牛膝、桑寄生、黃芩、梔子、石決明、茯神、益母草、夜交藤。具有平肝熄風(fēng)、清熱活血、補(bǔ)益肝腎之功效。主治肝陽上亢、肝風(fēng)上擾證。臨床多用于治療眩暈、不寐、頭痛等病。

方中天麻具有平抑肝陽、祛風(fēng)通絡(luò)之功；鉤藤具有息風(fēng)止痙、清肝泄熱之效。兩者均有平肝息風(fēng)之能，故皆為君藥。石決明清肝明目、平肝潛陽；牛膝補(bǔ)益肝腎、引火下行。二者可助君藥平抑肝陽之力，故皆為臣藥。桑寄生、杜仲補(bǔ)益肝腎，可助滋陰潛陽，正如唐朝王冰言“壯水之主以制陽光”，通過滋陰壯水，以抑制陽亢火盛。黃芩、梔子清瀉肝火，能治肝陽上亢、肝火上炎之癥。益母草活血調(diào)經(jīng)、清熱利水，與牛膝均為藥性向下之物，有利于肝陽、肝火的降逆，也體現(xiàn)了“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。夜交藤、茯神養(yǎng)心安神，可治肝陽上亢、肝風(fēng)上擾所致不寐。以上諸藥均為臣藥。

該方從平肝熄風(fēng)清熱，兼以補(bǔ)益肝腎立法。適用于治療肝失調(diào)達(dá)、抑郁化火致肝陽亢盛者；也可用于治療肝腎虧虛、陰不制陽、肝陽偏亢者；或用于治療陽亢化風(fēng)、風(fēng)陽上擾者。因此，天麻鉤藤飲特別適合于治療以下證候：目眩耳鳴、頭部脹痛、少寐多夢、面紅目赤、口干口苦、舌紅、苔黃、脈弦數(shù)。

5 天麻鉤藤飲的臨床應(yīng)用

楊軍林[18]收集90 例高血壓眩暈患者分成兩組：常規(guī)治療組、接受天麻鉤藤飲治療組，通過臨床對照研究，發(fā)現(xiàn)天麻鉤藤飲能夠?qū)ρ獕河行Э刂?，并縮短臨床癥狀改善時間，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，安全性更高。朱維[19]將46例眩暈病肝陽上亢證患者進(jìn)行臨床隨機(jī)對照研究，對照組予常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予天麻鉤藤飲加減治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組治療總有效率高于對照組，且復(fù)發(fā)率顯著低于對照組。最終得出結(jié)論，天麻鉤藤飲對眩暈病肝陽上亢證患者治療效果顯著。馬哲權(quán)等[20]同樣對80例眩暈癥患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)對眩暈癥的患者采取天麻鉤藤飲加減治療方法具有良好的治療效果，能夠有效改善患者的腦部血流動力學(xué)指標(biāo)，且具有較好的安全性。

筆者在臨床觀察中，發(fā)現(xiàn)眩暈患者不少，年齡上以中老年者居多，證型上以肝陽上亢證為主。此類患者口服“氟桂利嗪、敏使朗”等藥物治療，眩暈改善不明顯，甚則無效。筆者經(jīng)仔細(xì)辨證后，對肝陽上亢型眩暈者予天麻鉤藤飲加減治療，療效往往顯著。筆者于2018—2022年門診診治過程中，共治療眩暈者108 例，其中使用天麻鉤藤飲治療者有65 例。療效顯著者占80.0%（52/65），療效一般者占16.9%（11/65），無效者占3.1%（2/65）。有效率達(dá)96.9%。對于療效不佳或者無效者，筆者認(rèn)為主要原因是病情復(fù)雜或不規(guī)律服藥所致。病情復(fù)雜是指除了有肝陽上亢表現(xiàn)外，常夾痰、夾瘀或夾虛，使用天麻鉤藤飲后，只能解其一二，故療效不佳。另外，中藥相對苦澀難飲，部分患者難以堅持，飲用1 ～2 次后自主停藥，故療效全無。

天麻鉤藤飲對于肝陽上亢者有療效，但也有弊端之處。本方清熱降火之品較多，對于脾胃虛弱者，服用此方后常有腹部不適，或腹痛、或腹脹、或腹瀉。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，服用天麻鉤藤飲原方者，常有大便次數(shù)增多，或伴大便稀溏。除了減少清熱瀉火用量，還可適當(dāng)加入茯苓、白術(shù)、陳皮、葛根、山藥等藥，以健脾護(hù)胃、固腸止瀉。因此，應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)不同而用藥、用量不同。對于陰虛較盛者，可加麥冬、天冬、生地等滋陰清熱之藥；對于肝陽化火者，可加龍膽草、夏枯草、菊花、柴胡等清瀉肝火之品；對于伴有失眠者，可加珍珠母、龜甲等滋陰潛陽之藥；對于伴有便秘者，可加火麻仁、郁李仁、大黃等瀉火通便之品；對于兼夾痰濁者，可加入半夏、白術(shù)、天麻；對于兼夾瘀血者，可加入川芎、桃仁、紅花；對于兼夾氣血虧虛者，可加入黃芪、黨參、當(dāng)歸；對于兼夾腎精不足者，可加入熟地黃、山茱萸、山藥。

6 討論

眩暈是因機(jī)體對空間定位障礙而產(chǎn)生的一種位置性或動性錯覺，是一種主觀感覺障礙，或視物旋轉(zhuǎn)，或頭暈眼花，或伴耳鳴、耳聾，或伴惡心、嘔吐，或汗出、面色蒼白。西醫(yī)認(rèn)為眩暈發(fā)病是大腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)受影響的結(jié)果，視覺、本體感覺及前庭系統(tǒng)一旦出現(xiàn)失調(diào)，人體便無法維持平衡，最終導(dǎo)致眩暈。其中前庭系統(tǒng)失衡占主要原因。前庭系統(tǒng)中神經(jīng)遞質(zhì)影響著眩暈的發(fā)生和發(fā)展。中醫(yī)則認(rèn)為眩暈與情志不遂、飲食所傷、勞作過度、久病纏身有關(guān)，或因痰致眩，或因風(fēng)致眩，或因瘀致眩，或因火致眩，或因虛致眩。其病理因素以痰、瘀、風(fēng)、火為主。病理性質(zhì)有虛實兩端。瘀血阻竅、痰濁上擾、肝陽上亢者為實，腎精虧損、氣血不足為虛。因此，治療上當(dāng)以調(diào)整陰陽、補(bǔ)虛瀉實為主。眩暈證型劃分為5 種，分別為痰濁上蒙型、瘀血阻竅型、肝陽上亢型、腎精不足型、氣血虧虛型。其中，肝陽上亢型最常見。經(jīng)過臨床應(yīng)用及觀察，天麻鉤藤飲在眩暈治療中，對肝陽上亢型眩暈最有效。肝陽上亢型眩暈，主要病因病機(jī)為素體陽盛，加之情志失調(diào)、惱怒太過、肝陽偏亢、風(fēng)陽上擾；或因肝氣郁結(jié)，郁久化火，耗傷陰液，水不涵木，陽亢于上，上擾清竅，發(fā)為眩暈。但凡出現(xiàn)以眩暈耳鳴、頭部脹痛、心煩易怒、舌紅苔黃脈弦為主要臨床表現(xiàn)者，可辨證為肝陽上亢證。天麻鉤藤飲方中含滋陰潛陽、平肝息風(fēng)之藥，故可平肝潛陽、滋養(yǎng)肝腎，有效治療肝陽上亢型眩暈。另外，并不是所有患者癥狀典型，除肝陽上亢證外，可夾瘀夾痰，或伴腎精不足、氣血虧虛等表現(xiàn)，需經(jīng)過加減化裁，方能保證療效。同時，在天麻鉤藤飲應(yīng)用中，可能出現(xiàn)腹痛、腹瀉等胃腸不適，需調(diào)整用藥用量以防脾胃損傷而致滑腸通便之弊。因此，臨床診療中，當(dāng)望聞問切，四診合參，仔細(xì)辨病辨證，做到病證合一，辨病準(zhǔn)確，辨證無誤，然后對癥下藥，最終藥到病除。

綜上所述，眩暈常常困擾著一些患者，影響他們的生活質(zhì)量。其發(fā)病機(jī)制雖然較復(fù)雜，西醫(yī)治療有時束手無策，但中醫(yī)在治療方面發(fā)揮著重要作用。臨床實踐表明，天麻鉤藤飲可以有效治療肝陽上亢型眩暈。如應(yīng)用得當(dāng)，可明顯緩解眩暈及伴隨癥狀，甚至消除不適，具有重要臨床應(yīng)用價值，值得進(jìn)一步研究及推廣。