孫 陽,李松哲,孫 悅,陶雪蓮,姜德友

(黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040)

肝癌具有發(fā)現(xiàn)晚、預后差、死亡率高的特點,是臨床常見惡性腫瘤之一[1-2]。中醫(yī)對肝癌的認識由來已久,?難經(jīng)·五十六難?言:“肝之積,名曰肥氣,在左脅下如覆杯,有頭足?！彼枋龅陌Y狀與肝癌類似?，F(xiàn)代醫(yī)家認為肝癌為氣滯、血瘀、痰濁、水濕等病理因素相互搏結,瘀而化積,發(fā)為該病[3]。?醫(yī)宗必讀?言:“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之。”瘀血、痰濁、水濕等病理產物皆由機體正氣不足所致,而陽主動,陰主靜,故此處之正氣即為推動臟腑運行之陽氣[4]。人體生理功能的正常運行,均有賴于陽氣的充足。肝腎皆以陰陽為根,乙癸同源,故肝亦有陽虛爾?；诖?筆者從“肝陽虛”理論探討肝癌的發(fā)病機制,現(xiàn)淺析如下。

1 肝陽的內涵

肝陽,根于元氣,為肝之元陽而非病理之火也。?醫(yī)學衷中參西錄?曰:“人之元氣,根基于腎,萌芽于肝,培育于脾,積貯于胸中大氣,以斡旋全身?！痹獨獾男纬梢蕾囉谌梭w所稟受的先天之精,同時受后天之精的滋養(yǎng)與培育,是維持生命活動的物質基礎與原始動力[5]。元氣藏于丹田,循環(huán)于臟腑脈絡之間,可分為元陽與元陰,一陰一陽,將抑制與激發(fā)有機結合在一起[6]。因此,肝陽是肝的生理功能中發(fā)揮激發(fā)、推動、溫煦作用的部分。

2 肝陽的生理功能

2.1 肝主疏泄 肝體陰而用陽,為“剛臟”,有“將軍之官”“罷極之本”之稱,其疏泄功能主要表現(xiàn)在調節(jié)精神情志、消化和生殖活動等方面。肝取木升發(fā)之意,升而發(fā)之,即為陽,然草木無陽則死,故肝主疏泄功能均有賴于肝陽的作用[7]。肝喜條達而惡抑郁,能調節(jié)情志,丁婉麗等[8]認為肝失疏泄所致情志不暢、急躁易怒是引起甲狀腺結節(jié)的重要因素。?讀醫(yī)隨筆?云:“肝之性,喜升而惡降,喜散而惡斂?！?諸病源候論?言:“肝氣不足,則病目不明,兩脅拘急,筋攣,不得太息,爪甲枯,面青,善悲怒,如人將捕之,是肝氣之虛也?！备螝庵l(fā)與肺氣之肅降共同維持人體氣機正常升降[9],若肝陽不足則升發(fā)不及,肝氣不升則郁,郁則氣實,氣實而怒也,進而擾亂人體精氣運行,甚至出現(xiàn)氣血逆亂,怒則傷肝,氣機阻滯,血停化瘀,共為邪實而成積。肝臟內寄相火,若陽氣不足,相火不能外達,上則不能助脾胃運化,導致消化功能減弱,人之元氣賴于后天脾胃滋養(yǎng),勢必損傷肝之元氣,易受他臟傳病,傳而不達,積則化癌。肝陽不足又導致人體抗病能力減弱,若受寒邪侵襲,滯留于肝,導致寒凝肝脈,從寒化熱,損脈絡而破血氣,凝結于脈外則積聚亦成。

2.2 肝主藏血 ?素問·五臟生成?言:“人臥則血歸于肝?！蓖醣⒃?“肝藏血,心行之,人動則血運于諸經(jīng),人靜則血歸于肝臟。何也?肝主血海故也。”肝臟雖內寄相火,但行血之能為君火之作用,君相之火協(xié)調才能維持人體正常的生理功能[10],即“君火以明,相火以位?！比欢谂R證時,醫(yī)者對肝陽虛證有所忽視,多主張“以散為補”之說,遇肝即疏散,進一步耗傷氣血。清·張錫純言:“散者,即升發(fā)條達之也,然升散常用,實能傷氣耗血,且又暗傷腎水以損肝木之根也?！?景岳全書·血證?言:“陽主氣,故氣全則神旺。陰主血,故血盛則形強?！备侮柌蛔銊t難以統(tǒng)攝肝內之血,亦不能與心之君火協(xié)調行血,故現(xiàn)出血等癥,離經(jīng)之血聚而成瘀,久之則為積矣;又因時受寒邪,直中于臟腑,或寒邪傳變入里,與瘀血互結,則積亦成也。氣不足亦會導致生血功能異常,肝腎同源,精血互化,肝血不足勢必影響腎水。若水不涵木,則導致肝火燔灼,煉液為痰,或使血液妄行,血溢脈外,不能及時清除而成瘀,此病理產物久則成積,癌之始也。若火燃于上,波及他臟,五行傳變,正氣虛耗,進一步陷入惡性循環(huán)。

3 基于“肝陽虛”淺析肝癌病機

3.1 肺金克木,肝陽不足 木有發(fā)散之性,得金氣收斂則不致于疏散太過。若肺金過強或肝木較弱則見肺金克木之證。金之克木,皆損肝陽,肝陽不足則疏泄無力,出現(xiàn)氣滯、血瘀、痰濁等病理產物,搏結為患,久則成積。積雖為實證,但究其根本為肝陽虧虛[11]。?素問·生氣通天論?曰:“陽氣者,如天與日,失其所則折壽而不彰?！备侮柌蛔阏?肝氣失于疏泄,其氣不得上而郁之,?黃帝素問直解?曰:“今肝氣內虛,不能貫膈注肺,故少氣不能報息?！狈问Ц螝獬溆瘎t不能宣降,乘于肝臟則肝陽必傷,氣機升降功能失常,肝以升為順,不升則郁,郁而化怒,耗傷血液,血少而陰虧,不能制約肝火,迫血妄行,瘀留成積,則病成矣。扁鵲云:“肝有病則目奪精,虛則寒,寒則陰氣壯,壯則夢山樹等。”?脈經(jīng)?云:“肝氣盛,則夢怒。厥氣客于肝,則夢山林樹木?！贝硕咛搶嵱挟惗Y狀相同,實為因虛致實,肝陽不足致升降失常,肝氣不得升發(fā),留而不通化氣為郁,郁則盛也,郁盛而易化積也。

若肺失清肅或燥熱內盛,肺金強盛則乘于肝木。?備急千金要方·肝臟脈論第一?言:“金克木,陰擊陽,陰氣起而陽氣伏,伏則實,實則熱?！彪m肝陽亢逆,然此火為虛火也,實為水不制火。若久病不愈,陰損及陽,出現(xiàn)陰陽兩虛,虛火燃盡,則浮陽外越,為亡陽者,孫思邈言:“肺之乘肝,金之克木,為賊邪大逆,十死不治?！?脈經(jīng)?言:“肝絕,八日死,何以知之?面青,但欲伏眠,目視而不見人,汗出如水不止?！比舴涡皬娛⒊擞诟味煞e者,應清瀉肺之邪實,滋腎之陰水,即陰中求陽,切忌直補肝陽,因邪實強盛居于主位而肝陽虛浮,直補肝陽實為壯積之邪也。

3.2 肝陽虧虛,脾土侮木 肝之疏泄與脾之運化功能都依賴陽氣推動,又因土得木而達,肝之疏泄功能正常,脾得以升降協(xié)調,運化健旺。若肝陽虧虛,推動之力減弱,則肝木不疏,脾主濕土,脾不健運則水濕困脾,或濕泛肌膚而成溢飲,又或消化不行。?醫(yī)學衷中參西錄?載:“曾治有飲食不能消化,服健脾暖胃之藥百劑不效。診其左關太弱,知系肝陽不振?！庇纱丝梢?肝病不止肝強脾弱之證,臨證時應整體審察,四診合參,不可直接采取實脾之法。若補脾太過,易致脾土侮木,木郁不達,郁而化火,上有脾土抑制更難宣疏,濕熱蘊結,故厥陰熱盛須從少陽轉出,成少陽病矣。如張錫純曾論證小柴胡湯曰:“小柴胡湯中人參、半夏、大棗、生姜、甘草皆調和脾胃之要藥。且小柴胡湯以柴胡為主藥,?神農本草經(jīng)?謂其主腸胃中結氣,實陽明胃腑之藥,而兼治少陽耳?！备侮柌蛔銓е率栊构δ苷系K,中焦氣機升降與脾胃納化失常,胃氣橫逆阻滯侵犯少陽。因此,脾胃不和乃至結氣,出現(xiàn)少陽病者,應以通調脾胃為本,兼治少陽肝病。

?備急千金要方?言:“肺病傳肝,肝當傳脾,脾適以季夏旺,旺者不受邪,肝復欲還肺,肺不肯受,因留結為積?！毙皬姆巫吒?脾氣強盛則不能傳,病邪積聚,氣滯痰凝,既可由單一產物久結成積,也可相互為患而成積。常占杰治療肝癌注重“肝病治脾”原則,以益脾養(yǎng)肝為主要治法,兼以活血散結[12]。李京濤秉承“實脾則肝自愈”的理念,治療肝癌癌前病變時采取益脾養(yǎng)肝、活血解毒的治法[13]。

3.3 盛極而衰,陰損及陽 ?內經(jīng)知要?云:“木來克土,侮之太甚,則脾土之子,實肺金也,乘木之虛,來復母仇?！备螢閯偱K,易化火而犯脾胃,脾虛則易受外邪,母病及子,肺受邪氣所傷,傳其所勝,反致肝虛,又因乙癸同源,肝虛則腎水難生,水不涵木則肝失其根,肝陽衰憊,出現(xiàn)陰陽兩虛之證,故病情危重矣;肝陽久虛則疏泄無力、升發(fā)不足而發(fā)為郁病,?丹溪心法?云:“人身諸病,多生于郁?！?/p>

4 小結

肝主升、主動,易化風化火,而肝之疏泄功能有賴于肝之陽氣,肝陽虛則疏泄不行,氣不散,血不運,濕不化,則發(fā)為氣滯、血瘀、痰濁,陽氣虧虛則寒從中生,與病理產物搏結凝聚成積也。肝陽虛作為肝癌的重要病機,貫穿“肝陽虧虛-氣血津液異常-瘀邪阻肝”的疾病發(fā)展過程。實則易瀉,虛則難補,肝癌多為虛實夾雜、本虛標實之證,病邪每損肝陽,積則愈壯也。因此,日常生活中須注重固護肝陽,避免飲食不節(jié)、房室過度、熬夜等不良生活方式,將肝癌防于“未病”階段。肝癌后期須審證求因,或盡力補脾胃之氣[14],或瀉肺之賊邪,或滋腎以強肝,方能強化肝陽,祛積聚之邪,達到治療肝癌的目的。