田朝陽 孔令新 張翠利 呂英華 梁衛(wèi)國(guó) 楊天旭

感染是血液透析室普遍存在的問題，也是影響患者血液透析效果及預(yù)后的重要因素，所以感染的預(yù)防和控制也是血液透析室的重要工作內(nèi)容。為了降低血液透析室的醫(yī)院感染率，避免其暴發(fā)，本文提出建立相應(yīng)預(yù)警機(jī)制，將血透患者的醫(yī)院感染發(fā)生率（包括血源性傳播疾病及多重耐藥菌、高致病性呼吸道傳播疾病等）列為一項(xiàng)日常的、有針對(duì)性的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，同時(shí)關(guān)注國(guó)內(nèi)外、社會(huì)面的各種血源性傳播疾病及高致病性呼吸道傳播疾病及多重耐藥菌的傳播，及早對(duì)與之有關(guān)的醫(yī)院感染因素展開自查和剖析，并對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的改進(jìn)和防控，以期能夠做到早發(fā)現(xiàn)、早防控，以便讓血液透析中心工作人員切實(shí)做好日常防控與監(jiān)測(cè)，從而達(dá)到降低醫(yī)院感染率的目的。現(xiàn)將當(dāng)前血液透析室感染防控中存在的問題以及相關(guān)優(yōu)化措施總結(jié)如下。

1 血液透析室感染防控中存在的問題

1.1 建筑布局存在不合理

血透操作過程復(fù)雜，多種原因可導(dǎo)致感染暴發(fā)，諸如布局流程不合理[1]。合理的血液透析室空間布置能夠在根源上規(guī)避其運(yùn)營(yíng)過程中存在的某些共性問題，并增強(qiáng)其可用性和可維護(hù)性，能夠節(jié)省費(fèi)用，提升醫(yī)院的使用效率，保障患者的生命健康，提升患者的生命健康水平。如果因缺乏科學(xué)的規(guī)劃，而引起清潔區(qū)、半污染區(qū)及污染區(qū)等區(qū)域的不合理，將會(huì)使工作方式下各工序間的相互影響及接觸機(jī)會(huì)增大，從而引起更大的傳染風(fēng)險(xiǎn)?！堆簝艋瘶?biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2021 版）》中明確規(guī)定，血液透析室（中心）應(yīng)遵循環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚、功能流程合理，滿足工作需要，區(qū)域劃分應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染控制要求[2]。但是，部分醫(yī)院的血液透析室往往存在空間不足、布局欠合理的實(shí)際問題[3]。如一般的透析處理區(qū)污物需要通過隔離透析治療區(qū)域才能夠抵達(dá)污物處置間?；蛟趲旆吭O(shè)置、兩個(gè)隔離病房之間、隔離緩沖區(qū)的設(shè)計(jì)存在欠缺等。這就造成隔離透析治療處理區(qū)不能形成一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，很可能會(huì)出現(xiàn)潔污交叉、逆流等問題。除此之外，床間距規(guī)劃、水處理間的設(shè)置不夠，還有一些諸如倉庫沒有實(shí)現(xiàn)干濕分隔或與換衣間同室等情況，不能滿足感染防控的需求。相關(guān)調(diào)查顯示，只有80% 醫(yī)療機(jī)構(gòu)能遵循環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的原則，做到建筑布局合理，標(biāo)識(shí)清楚[4]。成立較早的血液透析室，床間距不合理也是普遍存在的問題。雖然目前我國(guó)已經(jīng)制定了很多有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，也有一些有關(guān)的專業(yè)人士，對(duì)環(huán)境設(shè)施和工作過程進(jìn)行了詳盡的解釋和要求；但是，事實(shí)上各個(gè)血液透析室對(duì)于三區(qū)的面積、布局、規(guī)劃，并沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。高致病性呼吸道傳播疾病的局部流行和多重耐藥菌的感染也對(duì)血液透析室的布局提出了新的考驗(yàn)。有研究對(duì)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室的醫(yī)院感染關(guān)鍵維度得分進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，透析室布局與結(jié)構(gòu)是二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室的醫(yī)院感染檢查得分最低的三個(gè)維度之一[5]。

1.2 醫(yī)院感染相關(guān)制度的培訓(xùn)、組織、管理、執(zhí)行需要提升

要想將醫(yī)院感染的防控工作真正地貫徹下去，就必須建立起一套科學(xué)、有效的醫(yī)院感染控制體系。體系建立以后，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)可明顯提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)院內(nèi)感染的相關(guān)預(yù)防意識(shí)。盡管一直在持續(xù)改進(jìn)，但面對(duì)突發(fā)衛(wèi)生公共事件的時(shí)候，原來的感控小組職能作用發(fā)揮不夠顯著，各項(xiàng)防控措施及檢查監(jiān)測(cè)落實(shí)不到位，規(guī)章制度不落實(shí)的情況仍有出現(xiàn)[6]。如果要避免醫(yī)院感染相關(guān)制度可執(zhí)行性較差的情況出現(xiàn)，首先需要避免制度的內(nèi)容模糊不清，規(guī)劃方案不嚴(yán)密，制定好具體的、可操作的流程。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理組織存在缺陷，如相關(guān)職位的責(zé)任不明確，責(zé)任人的職責(zé)不明確，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院感染防控的功能被弱化，同時(shí)也降低了對(duì)醫(yī)院感染防控工作的重視程度，進(jìn)而無法有效地監(jiān)督血液透析室制度的改進(jìn)和細(xì)化，真正地發(fā)揮出制度的引導(dǎo)和規(guī)范作用。一般情況下，臨床加強(qiáng)對(duì)血液透析室的質(zhì)量管理，及時(shí)采用合理的控制及管理措施可明顯降低院內(nèi)感染率[7]。醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)制度的學(xué)習(xí)不深、掌握不足也會(huì)影響感控效果。出現(xiàn)這種情況的最大原因是因?yàn)楣芾碚邲]有充分地意識(shí)到制度建設(shè)的重要性，所制訂的制度有許多是為了應(yīng)付檢查，也沒有采用有效的措施來將這些制度落實(shí)下去。如有些應(yīng)急處理方案缺乏演習(xí)，因此，也就缺乏一種在醫(yī)院感染防控的文化氛圍。另外，人員配備及對(duì)相關(guān)制度及時(shí)進(jìn)行修改和修訂也是容易忽略的地方。

1.3 消毒隔離措施欠規(guī)范

通過對(duì)環(huán)境衛(wèi)生和消毒隔離，可以有效地減少傳染性疾病患者與一般患者之間的交叉感染率。但有研究顯示，各級(jí)醫(yī)院的血液透析室消毒質(zhì)量管理仍存在一定不足[8]。對(duì)于那些經(jīng)血傳播的疾病，如乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）以及梅毒患者，都應(yīng)該在獨(dú)立的透析治療區(qū)域進(jìn)行治療，并實(shí)行專區(qū)的管理，護(hù)理人員相對(duì)固定。護(hù)士在血液透析過程中，常面臨被患者血液、含病毒針頭、化學(xué)消毒劑等物品污染風(fēng)險(xiǎn)，職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)較高，極易增加HBV、HIV 的感染風(fēng)險(xiǎn)[9]。然而，在隔離專區(qū)管理中，有的醫(yī)院卻沒有設(shè)置固定的護(hù)士，并且沒有對(duì)隔離區(qū)中的物品進(jìn)行特殊的標(biāo)記，不能確保其物品的專用。由于隔離防護(hù)配置不足，使護(hù)理人員很難實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防，血液透析患者發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，還包括護(hù)理人員對(duì)院內(nèi)感染的相關(guān)知識(shí)匱乏[10]。所以，雖然血液透析室對(duì)隔離的重要性有一定的了解，但隔離防護(hù)意識(shí)還有待提高。血液凈化設(shè)備通過質(zhì)量的控制以及檢測(cè)使所得到的數(shù)據(jù)可以作為血液凈化設(shè)備預(yù)防性維護(hù)的指標(biāo)和客觀的依據(jù)，切實(shí)減少設(shè)備故障的發(fā)生概率，提高醫(yī)療工作的安全性，降低因設(shè)備故障使患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)的概率[11]。但在關(guān)于水處理機(jī)消毒、透析單元消毒、透析機(jī)消毒（尤其是外部消毒）等方面，卻會(huì)出現(xiàn)沒有相應(yīng)的記載，或是記錄不完善的問題，如部分醫(yī)院存在透析機(jī)的記載不夠詳細(xì)，只能反映出每天的工作狀況，沒有反映出兩班之間的機(jī)器消毒及其表面的擦拭消毒，或是沒有保養(yǎng)記錄，因此導(dǎo)致它的維修記錄無法進(jìn)行溯源。如何針對(duì)不同病原的高致病性呼吸道傳播疾病，依據(jù)其病原的不同及致病特點(diǎn)，進(jìn)行方便可行、安全有效、易監(jiān)督檢測(cè)、經(jīng)濟(jì)的消毒隔離，也是目前面臨的重要問題。

2 預(yù)防血液透析室感染防控措施

2.1 健全血液透析室感染的管理制度

醫(yī)院感染管理制度規(guī)范體系正在逐漸完善，在此基礎(chǔ)上，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)醫(yī)院感染防控工作的對(duì)策。首先，為了發(fā)揮制度的引導(dǎo)、規(guī)范和長(zhǎng)效的管理功能，提高醫(yī)院的感染防控效能，建立完善的醫(yī)院感染防控組織結(jié)構(gòu)，合理劃分醫(yī)院感染三級(jí)組織的工作體制和工作職責(zé)，確立以臨床醫(yī)務(wù)人員為中心的主戰(zhàn)部隊(duì)定位，確立各個(gè)醫(yī)療管理核心職能部門醫(yī)院感染控制的管理主體與監(jiān)督“雙責(zé)”，優(yōu)化醫(yī)院感染控制管理是降低醫(yī)院感染的關(guān)鍵[12]。其次，根據(jù)血液透析室自身的感染特征，制訂出相應(yīng)的消毒隔離、感染監(jiān)控、醫(yī)療廢物處理等工作的流程與操作。在管理過程中，建議遵循PDCA 原理（計(jì)劃 Plan、實(shí)施Do、檢查 Check、評(píng)估 Action），血液透析室感染管理控制的PDCA 循環(huán)模式效果確切，可以使血液透析室管理質(zhì)量維持在一個(gè)良性循環(huán)中[13]。再次，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過對(duì)多個(gè)相關(guān)法規(guī)和規(guī)范進(jìn)行全面、深刻的分析，對(duì)最新的法規(guī)和規(guī)范、檢查細(xì)則進(jìn)行全面、深刻的理解，將零散的血液透析室的相關(guān)知識(shí)和管理規(guī)定進(jìn)行匯總，對(duì)關(guān)鍵的控制點(diǎn)和操作步驟進(jìn)行細(xì)化、量化和標(biāo)準(zhǔn)化，并編寫成手冊(cè)發(fā)放給血液透析室工作人員，以方便其隨時(shí)學(xué)習(xí)，從而規(guī)范血液透析室的各種操作，為相關(guān)管理規(guī)定的落實(shí)奠定堅(jiān)實(shí)的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。

2.2 督導(dǎo)醫(yī)院感染相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的有效落實(shí)

嚴(yán)格遵守科室的規(guī)定以及醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范，困難在于要在日常工作中保持頻繁、反復(fù)以及簡(jiǎn)單的操作，而最大危險(xiǎn)也很有可能就是因?yàn)楹鲆暳俗罨?、最?jiǎn)單的管理和操作，所以一定要強(qiáng)化對(duì)其的監(jiān)督。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在自身?xiàng)l件下，對(duì)工作的具體步驟進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定，把監(jiān)測(cè)作為根本，把管理作為一種方法，把控制作為一種目的，運(yùn)用三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，在標(biāo)準(zhǔn)化流程、清潔環(huán)境、管理體制、消毒隔離、有效監(jiān)測(cè)、職業(yè)防護(hù)等方面，對(duì)其展開詳細(xì)的指導(dǎo)和監(jiān)督，并定期對(duì)有關(guān)工作人員的工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)存在的問題，要及時(shí)地給出解決方案，以便能夠有效地對(duì)工作人員的各個(gè)操作方法進(jìn)行改進(jìn)，從而提高院感的質(zhì)量和管理的效果。也要重視信息化建設(shè)，有研究表明，信息化管理在血液透析室中的應(yīng)用效果良好，能夠預(yù)防高危害和高發(fā)生率事件，提升工作效率和質(zhì)量[14]。同時(shí)，還可以將醫(yī)院感染管理工作與部門的醫(yī)療質(zhì)量業(yè)績(jī)考核相融合，有效地將與醫(yī)院感染管理工作有關(guān)的規(guī)定貫徹下去，從而預(yù)防和避免血液透析室感染的出現(xiàn)，保證患者的就診安全。在衛(wèi)生行政部門方面，要對(duì)血液透析室的從業(yè)登記和準(zhǔn)入進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，強(qiáng)化其審查和檢查，對(duì)其中存在的不合理之點(diǎn)當(dāng)場(chǎng)提出，并在限定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行糾正，以防止在新建、擴(kuò)建血液透析室時(shí)，由于沒有進(jìn)行足夠的分析和對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)督，導(dǎo)致在不合理的條件下，為了追求經(jīng)濟(jì)效益而倉促上馬或擴(kuò)大規(guī)模。還要重視尚無相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，但有一定價(jià)值的前沿研究，以便根據(jù)血液透析室的感染特點(diǎn)，制定相應(yīng)的防治措施。如已有研究提出，透析時(shí)室內(nèi)的微生物氣溶膠濃度高于透析前后，感染患者不同種類微生物氣溶膠濃度微生物氣溶膠總濃度均大于非感染患者，微生物氣溶膠總濃度、不同種類微生物氣溶膠粒子濃度與粒子中值直徑與血液透析患者醫(yī)院感染相關(guān)，提示要注意氣溶膠這個(gè)傳播途徑[15]。在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的時(shí)候，要將與透析有關(guān)的衛(wèi)生執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)融入醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估當(dāng)中，對(duì)院感的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面的整合，并對(duì)其進(jìn)行定量評(píng)估，從而提升血液透析室的醫(yī)療質(zhì)量。還要充分發(fā)揮各級(jí)血液透析質(zhì)控中心的作用，進(jìn)一步提高相關(guān)操作規(guī)程、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)，在各自的范圍內(nèi)，對(duì)血液透析室進(jìn)行相關(guān)檢查和督導(dǎo)。在衛(wèi)生行政監(jiān)管部門方面，需要強(qiáng)化血液透析室的管理功能，對(duì)血液透析室不定期進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督檢查，從而促進(jìn)醫(yī)院提高自我管理水平。此外，特別是在基層的衛(wèi)生監(jiān)督部門，應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行更多的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，以便對(duì)工作人員的素質(zhì)以及基層衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制、硬件設(shè)施進(jìn)行全面提升，從而為衛(wèi)生監(jiān)管提供一個(gè)更好的執(zhí)法環(huán)境。

2.3 提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識(shí)，以規(guī)范行為

首先，醫(yī)療單位要把醫(yī)院感染的培訓(xùn)列入每年的工作重點(diǎn)，將其當(dāng)作日常工作中的一部分，重視專業(yè)人才的培養(yǎng)和深造，有目的地制訂培訓(xùn)計(jì)劃，特別是要重視培訓(xùn)的實(shí)時(shí)性和適用性，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的感染性疾病的監(jiān)測(cè)和預(yù)警、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、消毒隔離、無菌技術(shù)、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物處理等基礎(chǔ)知識(shí)，加強(qiáng)科室相關(guān)制度和相關(guān)法律、條例等方面的培訓(xùn)和考試，創(chuàng)造一個(gè)和諧的環(huán)境，讓醫(yī)護(hù)人員能夠準(zhǔn)確地把握和掌握相關(guān)的知識(shí)和技巧，增強(qiáng)醫(yī)院感染的防控能力，提高法制觀念。其次，根據(jù)血液透析室的特殊性，在各級(jí)質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，在全市范圍內(nèi)開展關(guān)于血液透析室治療服務(wù)的專題培訓(xùn)，特別是根據(jù)年度發(fā)布的有關(guān)行業(yè)的新規(guī)范和新規(guī)定，如有的地方要求每個(gè)血液透析室每年至少有2 人參與并進(jìn)行相關(guān)的專題培訓(xùn)，以便能夠掌握相關(guān)的行業(yè)發(fā)展動(dòng)態(tài)，準(zhǔn)確、規(guī)范地進(jìn)行科室的醫(yī)院感染控制。不管是在醫(yī)院，還是在各級(jí)質(zhì)量控制中心，特別要注意培訓(xùn)的技能和方法，可以采用案例分析、實(shí)地操作參觀并親自操作等各種方法來提高培訓(xùn)的效率，一定要確保其學(xué)有所得。再次，市級(jí)衛(wèi)生行政主管部門可以對(duì)醫(yī)院的對(duì)口幫助進(jìn)行工作規(guī)劃，建立起一套長(zhǎng)期幫帶指導(dǎo)機(jī)制，并將市內(nèi)知名專家請(qǐng)來，組成幫帶小組，針對(duì)考核中得分較低的血液透析室、新建和擴(kuò)建的血液透析室，進(jìn)行有目的的引導(dǎo)，把具有循證基礎(chǔ)的醫(yī)院感染的控制方法和戰(zhàn)略應(yīng)用到具體的管理工作中，從而提升血液透析室的感染管理水平。

綜上所述，血液透析室的感染防控與整個(gè)血透工作密切相關(guān)。各種感染性疾病有著傳染途徑不同、傳播速度不同、防控方法不同等特點(diǎn)，根據(jù)疾病的特點(diǎn)，盡快建立相關(guān)預(yù)警機(jī)制是急需解決的問題。早發(fā)現(xiàn)、早防控、早預(yù)警的理念還需要進(jìn)一步深化學(xué)習(xí)。在既往的血液透析感染防控工作中，對(duì)血源性傳播疾病關(guān)注較多，對(duì)高致病性呼吸道傳播疾病及多重耐藥菌在血液透析室的防控還需要進(jìn)一步重視和強(qiáng)化。醫(yī)務(wù)人員要強(qiáng)化對(duì)每一個(gè)步驟的監(jiān)管，要有高度的醫(yī)院感染危險(xiǎn)認(rèn)知和敏銳性，配合過硬的技術(shù)，才能保障患者的生命健康。