林端端

我國(guó)醫(yī)療體系不斷改革，旨在響應(yīng)“新醫(yī)改”號(hào)召，打破國(guó)內(nèi)現(xiàn)存的“看病難”“看病貴”問(wèn)題。2017年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》[1]，要求國(guó)內(nèi)執(zhí)行醫(yī)共體統(tǒng)一管理機(jī)制，引醫(yī)療資源下沉，促區(qū)域醫(yī)療資源配置提質(zhì)增效，改善基層醫(yī)療服務(wù)能力。各地方積極嘗試，縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷橫向優(yōu)化、縱向整合醫(yī)療資源，取得良好成效，但在醫(yī)共體建設(shè)過(guò)程中，也發(fā)現(xiàn)一些改革嘗試中的問(wèn)題。2020年7月，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》[2]，進(jìn)一步明確了醫(yī)共體建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)共體模式和諧發(fā)展。但改革道路艱辛，一些地區(qū)由于衛(wèi)生資源匱乏，或參與緊密型醫(yī)共體建設(shè)的認(rèn)識(shí)不足，甚至偏倚，導(dǎo)致醫(yī)共體建設(shè)過(guò)程中暴露出一些問(wèn)題。針對(duì)其中典型問(wèn)題，本文一一進(jìn)行梳理，旨在幫助當(dāng)前縣域緊密型醫(yī)共體成員單位了解國(guó)內(nèi)緊密型醫(yī)共體發(fā)展現(xiàn)狀，引前車之鑒，避不當(dāng)運(yùn)營(yíng)，希望本文內(nèi)容能夠?yàn)榫o密型醫(yī)共體建設(shè)及縣域醫(yī)療單位高質(zhì)量發(fā)展提供借鑒。

1 緊密型醫(yī)共體推動(dòng)縣域醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展的現(xiàn)實(shí)意義

只有明確緊密型醫(yī)共體推動(dòng)縣域醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展的現(xiàn)實(shí)意義，才能幫助緊密型醫(yī)共體參與單位更好地意識(shí)到構(gòu)建緊密型醫(yī)共體加強(qiáng)縣域醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)是一項(xiàng)具備可行性的醫(yī)改工作，從而提高有關(guān)單位、有關(guān)人員參與緊密型醫(yī)共體建設(shè)的積極性。

1.1 推動(dòng)地區(qū)醫(yī)療資源合理分配

我國(guó)現(xiàn)階段，存在地區(qū)之間醫(yī)療資源分配不合理的問(wèn)題，經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的地區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源越集中，且市級(jí)醫(yī)療單位優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源多于縣級(jí)醫(yī)療單位。歸根究底，醫(yī)院雖然是公益性、高度指向性的一個(gè)以學(xué)術(shù)見長(zhǎng)的單位，但亦普遍存在“人往高處走”的人才流動(dòng)趨勢(shì)。經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的地區(qū)，級(jí)別越高的醫(yī)院，其內(nèi)部醫(yī)療系統(tǒng)越健全，學(xué)習(xí)與上升空間越高，越有機(jī)會(huì)接觸到各種疾病的患者，這是醫(yī)療系統(tǒng)自然的發(fā)展趨勢(shì)。但這種情況若不加以疏導(dǎo)，只會(huì)導(dǎo)致大量醫(yī)療人才流向一端，最終經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療資源好上加好，而經(jīng)濟(jì)水平欠發(fā)達(dá)的縣級(jí)醫(yī)院以下單位難以發(fā)展[3]。醫(yī)療資源分配不合理不僅對(duì)醫(yī)院造成嚴(yán)重影響，還會(huì)導(dǎo)致患者就醫(yī)愈發(fā)困難，一些患者難以接觸到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，自身健康權(quán)益難以得到很好的保障[4]。

打造縣域緊密型醫(yī)共體，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享、醫(yī)療資源下沉，以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，整合縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源，打造扎根基層的醫(yī)療衛(wèi)生體系，聚合有限資源，并爭(zhēng)取外部?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源幫扶，能夠進(jìn)一步從根源上解決我國(guó)地區(qū)醫(yī)療資源分配不合理的問(wèn)題，讓各縣域緊密型醫(yī)共體成員單位實(shí)現(xiàn)醫(yī)療同質(zhì)化發(fā)展，最大程度上緩解地區(qū)之間優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“被分割”的問(wèn)題[5]。

1.2 推動(dòng)“新醫(yī)改”政策貫徹落實(shí)

2009年，“新醫(yī)改”政策被提出，要求我國(guó)公立醫(yī)院積極轉(zhuǎn)變自身經(jīng)營(yíng)理念，朝著“公益化”方向發(fā)展，不斷調(diào)整內(nèi)部業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，如推行藥品0 加成、推行門診預(yù)約模式等，不斷嘗試改善國(guó)內(nèi)“看病難”“看病貴”問(wèn)題[6]。近年來(lái)，包括但不限于《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》[7]、《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022年）》[8]等，均在各個(gè)層面上為促進(jìn)“新醫(yī)改”政策而努力。2017年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》[1]，翻開了醫(yī)共體建設(shè)的新篇章，寄希望于通過(guò)打造緊密型醫(yī)共體，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)橫向優(yōu)化、縱向整合醫(yī)療資源，壯大基層醫(yī)療服務(wù)水平，從而解決老百姓身邊的“看病難”“看病貴”問(wèn)題[9]?？傊?，加快構(gòu)建縣域緊密型醫(yī)共體，是推動(dòng)“新醫(yī)改”政策進(jìn)一步貫徹落實(shí)的又一偉大嘗試。緊密型醫(yī)共體的建設(shè)與運(yùn)營(yíng)，以加快基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展為表，以改善群眾看病難題為里，發(fā)揮著巨大的醫(yī)改能量。

截至2021年底最新普查，我國(guó)共建立有754 個(gè)縣域緊密型醫(yī)共體，其中535 個(gè)（70.95%）縣域緊密型醫(yī)共體符合《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》[10]，我國(guó)縣域緊密型醫(yī)共體試點(diǎn)改革取得階段性成果。

1.3 推動(dòng)地區(qū)醫(yī)療水平不斷提升

縣域緊密型醫(yī)共體憑借其特殊的運(yùn)營(yíng)模式，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，同時(shí)還可以接受上級(jí)醫(yī)院的專家團(tuán)隊(duì)醫(yī)療援助，打造優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)新體系?？h鄉(xiāng)居民患病后，可以在縣域緊密型醫(yī)共體內(nèi)任一成員單位就醫(yī)，均可享受到同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)[11]。且面對(duì)疑難雜癥，縣域緊密型醫(yī)共體內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)也有一套成熟的向上轉(zhuǎn)診機(jī)制，這在很大程度上既滿足群眾的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求，也留住了本地區(qū)患源，從根本上不斷推動(dòng)本地區(qū)醫(yī)療水平提升。

以2020年為例，我國(guó)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的出院患者三四級(jí)手術(shù)占比較去年上漲3.5%，達(dá)到42%；患者縣域內(nèi)就診率較去年上漲6%，達(dá)到90%；醫(yī)共體牽頭醫(yī)院平均助力基層開發(fā)新技術(shù)11.4 個(gè)，較去年上漲17%；醫(yī)共體牽頭醫(yī)院和成員單位的醫(yī)療服務(wù)收入占總醫(yī)療收入比例分別較去年上漲3.8%和6.2%，分別為66.8%和70.7%[12]。上述數(shù)據(jù)從側(cè)面表明，縣域緊密型醫(yī)共體模式下，縣級(jí)醫(yī)療單位得到同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)，自身技術(shù)實(shí)力提升，患者更信賴身邊醫(yī)院并逐漸養(yǎng)成就近就醫(yī)習(xí)慣，最終帶動(dòng)縣域醫(yī)療單位盈利水平提升。

大力開發(fā)縣域緊密型醫(yī)共體模式，患者醫(yī)療服務(wù)得以滿足，縣域醫(yī)療單位的發(fā)展頹勢(shì)逐漸止住，雙方彼此得益，并互相成就；縣域緊密型醫(yī)共體模式值得繼續(xù)開發(fā)與實(shí)踐。

2 縣域緊密型醫(yī)共體發(fā)展中面臨的問(wèn)題

我國(guó)緊密型醫(yī)共體的發(fā)展歷史不長(zhǎng)，在建設(shè)緊密型醫(yī)共體期間，各地方在實(shí)踐中不斷開拓進(jìn)取，取得一些工作成果的同時(shí)，也面臨著一些問(wèn)題。在縣域緊密型醫(yī)共體構(gòu)建、發(fā)展的過(guò)程中，常見且典型的問(wèn)題主要包括認(rèn)識(shí)問(wèn)題、制度問(wèn)題、同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與培訓(xùn)問(wèn)題等。

2.1 認(rèn)識(shí)問(wèn)題

一些醫(yī)院對(duì)于成立、加入縣域緊密型醫(yī)共體的認(rèn)識(shí)不足，缺乏共同運(yùn)營(yíng)縣域緊密型醫(yī)共體的主動(dòng)性，導(dǎo)致縣域緊密型醫(yī)共體覆蓋面不足，該集團(tuán)式醫(yī)療運(yùn)營(yíng)改革模式的價(jià)值未得到充分發(fā)揮[13]。

2.2 制度問(wèn)題

一些地區(qū)雖然成立縣域緊密型醫(yī)共體，但一味套用國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，如《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》[10]去運(yùn)營(yíng)縣域緊密型醫(yī)共體。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)是大原則上的整體領(lǐng)導(dǎo)，是對(duì)縣域緊密型醫(yī)共體改革大環(huán)境的普適性約束，一味參考國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，難免會(huì)使本地區(qū)緊密型醫(yī)共體的管理不夠精細(xì)化、本土化。在《關(guān)于開展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點(diǎn)的指導(dǎo)方案》等國(guó)家政策文件構(gòu)建的標(biāo)準(zhǔn)體系下進(jìn)一步完善本地區(qū)的縣域緊密型醫(yī)共體管理制度，成為當(dāng)下迫在眉睫的問(wèn)題。但一些醫(yī)院未能著手建立本土化制度，一味向國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)看齊，導(dǎo)致一些工作的開展可能存在執(zhí)行上的粗放化問(wèn)題[14]。

2.3 同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與培訓(xùn)問(wèn)題

縣域緊密型醫(yī)共體的優(yōu)勢(shì)在于進(jìn)一步優(yōu)化縣域醫(yī)療資源，讓基層醫(yī)療單位也能得到高級(jí)醫(yī)療援助，讓患者不論選擇何層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最終都能取得規(guī)范化、同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)。這里提及的同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)，就是以牽頭醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)為標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化其他下級(jí)成員單位醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀中的不規(guī)范問(wèn)題，促進(jìn)縣域緊密型醫(yī)共體的醫(yī)療服務(wù)水平整體性提升[15]。

為確保縣域緊密型醫(yī)共體成員單位能夠?qū)ν廨敵鐾|(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)，提前制訂同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、常態(tài)化開展服務(wù)培訓(xùn)至關(guān)重要。一些地區(qū)的縣域緊密型醫(yī)共體在建設(shè)同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、常態(tài)化開展服務(wù)培訓(xùn)上開展不力，出現(xiàn)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不一、后期培訓(xùn)互相推諉導(dǎo)致流于形式等問(wèn)題發(fā)生，嚴(yán)重制約縣域緊密型醫(yī)共體的高質(zhì)量發(fā)展[16]。

2.4 其他問(wèn)題

一是上級(jí)醫(yī)院專家下沉基層，開放醫(yī)療幫扶工作，但相應(yīng)的宣推工作開展不力，群眾不了解專家下沉基層的計(jì)劃，導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)“家門口”的專家健康指導(dǎo)機(jī)會(huì)，致使專家下沉基層這項(xiàng)服務(wù)流于形式。二是一些縣域緊密型醫(yī)共體內(nèi)部未推行藥品耗材統(tǒng)一管理制度，各自為政下，牽頭單位先進(jìn)的藥品耗材節(jié)控服務(wù)無(wú)法下沉基層，基層單位藥品耗材管理水平低下的問(wèn)題難以得到根本性治理。三是未能建立信息化平臺(tái)，導(dǎo)致交流效率低下[17]。

3 縣域緊密型醫(yī)共體發(fā)展問(wèn)題的應(yīng)對(duì)之策

我國(guó)在建設(shè)縣域緊密型醫(yī)共體期間面臨諸多問(wèn)題，只有正視這些問(wèn)題，并勇于解決問(wèn)題，才能從根本上推動(dòng)我國(guó)縣域緊密型醫(yī)共體發(fā)展，為其他地區(qū)建設(shè)緊密型醫(yī)共體提供重要參考。以下是縣域緊密型醫(yī)共體發(fā)展問(wèn)題的應(yīng)對(duì)之策。

3.1 提高認(rèn)識(shí)

為進(jìn)一步加快縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)，要提高縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)該集團(tuán)式醫(yī)療運(yùn)營(yíng)模式的正確認(rèn)識(shí)。一來(lái)，政府有關(guān)部門要加強(qiáng)政策領(lǐng)導(dǎo)，約談縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，幫助其理清縣域緊密型醫(yī)共體的概念、理論內(nèi)涵、政策導(dǎo)向解讀等內(nèi)容，幫助這些縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人正確認(rèn)識(shí)縣域緊密型醫(yī)共體改革的現(xiàn)實(shí)意義，并找到縣域緊密型醫(yī)共體的運(yùn)營(yíng)重心，找準(zhǔn)自身定位，為后續(xù)建設(shè)、加入縣域緊密型醫(yī)共體，打造地區(qū)緊密型醫(yī)共體品牌“蓄力”。

如衛(wèi)健委、醫(yī)保局等有關(guān)單位，要在各自領(lǐng)域加強(qiáng)對(duì)縣域緊密型醫(yī)共體相關(guān)業(yè)務(wù)的監(jiān)管力度，以績(jī)效考核的方式，加強(qiáng)縣域緊密型醫(yī)共體成員單位規(guī)范行使自身職責(zé)的依從性。

一些地區(qū)的縣域緊密型醫(yī)共體品牌，還可邀請(qǐng)專門的醫(yī)療行業(yè)經(jīng)理人進(jìn)行品牌經(jīng)營(yíng)，從而杜絕縣域緊密型醫(yī)共體工作開展不到位等問(wèn)題，最大程度上降低成員單位認(rèn)識(shí)不到位對(duì)縣域緊密型醫(yī)共體運(yùn)營(yíng)質(zhì)量的影響[18]。

3.2 基于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)建立健全本土化的縣域緊密型醫(yī)共體管理制度

以《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》[10]為例，其“工作目標(biāo)”中要求：“縣域就診率達(dá)到90%”。該制度對(duì)于一些普通地區(qū)的縣級(jí)以下醫(yī)療單位而言，可能具備較高的挑戰(zhàn)性，但其對(duì)于一些經(jīng)濟(jì)水平較發(fā)達(dá)的一、二線城市而言，可能并不具備較高的挑戰(zhàn)性。再比如“工作內(nèi)容”第一節(jié)要求：“鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和康復(fù)院、護(hù)理院加入醫(yī)共體?！痹撝贫葍?nèi)容就存在一個(gè)明顯的問(wèn)題，即制度引導(dǎo)模糊，缺乏量化指標(biāo)，未能明確指出如何鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入醫(yī)共體，以及在此過(guò)程中，政府、縣域緊密型醫(yī)共體牽頭單位、成員單位三方該承擔(dān)怎樣的責(zé)任。制度內(nèi)容不夠明確化，也會(huì)導(dǎo)致本地實(shí)際執(zhí)行困難[19]。

鑒于上述情況，建議：（1）縣域緊密型醫(yī)共體成員單位要加強(qiáng)制度學(xué)習(xí)，在國(guó)家相關(guān)政策標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，盡可能結(jié)合本地實(shí)情完善適用于本地醫(yī)共體的科學(xué)管理制度。（2）新制度的確立，總要經(jīng)過(guò)層層優(yōu)化；建議將新制度內(nèi)容以電郵函詢的方式，向國(guó)內(nèi)專家學(xué)者進(jìn)行函詢，在德爾菲法幾輪優(yōu)化下，該制度將更加系統(tǒng)且全面，最大程度上減少對(duì)國(guó)家相關(guān)政策標(biāo)準(zhǔn)的誤讀問(wèn)題。（3）先試點(diǎn)，再正式落地，期間注意收集基層醫(yī)務(wù)人員與群眾的反饋，進(jìn)一步優(yōu)化制度內(nèi)容，推動(dòng)縣域緊密型醫(yī)共體未來(lái)工作有制可依、高質(zhì)量發(fā)展。

3.3 加快同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，打造常態(tài)化培訓(xùn)機(jī)制

為了更好地開展同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)，若某地區(qū)縣域緊密型醫(yī)共體中，有超過(guò)1 個(gè)牽頭的縣級(jí)醫(yī)療單位，當(dāng)由牽頭的縣級(jí)醫(yī)療單位之間加強(qiáng)業(yè)務(wù)交流，整合一套互相令對(duì)方信服的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并邀請(qǐng)上級(jí)三甲醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)評(píng)審，最終確定一套醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)成員單位進(jìn)行推廣與培訓(xùn)。

培訓(xùn)工作要常態(tài)化開展。首先是明確培訓(xùn)主體，建議由牽頭縣級(jí)醫(yī)療單位輪流擔(dān)責(zé)，派代表開展相應(yīng)的培訓(xùn)工作，同時(shí)做好培訓(xùn)調(diào)查，為下次培訓(xùn)收集素材資料，確保每次培訓(xùn)內(nèi)容均建立在受培單位的業(yè)務(wù)“痛點(diǎn)”上。牽頭縣級(jí)醫(yī)療單位還要做好受培單位的滿意度評(píng)價(jià)報(bào)告，并以此考核培訓(xùn)人員的培訓(xùn)質(zhì)量，約束培訓(xùn)人員依規(guī)開展培訓(xùn)內(nèi)容，加快本地區(qū)同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)的落實(shí)[20]。

3.4 其他發(fā)展對(duì)策

一是加強(qiáng)新媒體崗位的建設(shè)，善用新媒體平臺(tái)，加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)院專家下沉基層的新聞宣推力度，讓周圍群眾提前知曉專家下基層時(shí)間，進(jìn)而做好候診準(zhǔn)備。二是落實(shí)藥品耗材統(tǒng)一管理制度，基層機(jī)構(gòu)接受縣級(jí)牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，避免基層藥品耗材過(guò)度支出的問(wèn)題。三是加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療平臺(tái)建設(shè)，為家庭醫(yī)師提供良好的工作平臺(tái)，確保轉(zhuǎn)診與多學(xué)科會(huì)診需求得到更進(jìn)一步的滿足[21]。

綜上所述，建立、經(jīng)營(yíng)好縣域緊密型醫(yī)共體，有助于縣域醫(yī)療資源更好的分配，讓群眾看病就診得實(shí)惠，改善就醫(yī)難題，提高群眾就醫(yī)獲得感。未來(lái)，通過(guò)提高有關(guān)人員認(rèn)識(shí)、建立健全本土化緊密型醫(yī)共體管理制度、加快建設(shè)同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、常態(tài)化開展培訓(xùn)等工作，能夠從根本上促進(jìn)我國(guó)縣域緊密型醫(yī)共體更高質(zhì)量的發(fā)展。