李 冀，李志翔，曲春成，牛丁忍，付 強(qiáng)*

（1.教育部北藥基礎(chǔ)與應(yīng)用研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040）

Graves 病是由甲狀腺濾泡細(xì)胞膜上促甲狀腺激素受體產(chǎn)生的抗體（TRAb）所引起的一種自身免疫性疾病，是甲狀腺功能亢進(jìn)癥最常見的原因[1]，可由遺傳、免疫、環(huán)境等多種因素誘發(fā)[2]，女性多見，30 ～60 歲發(fā)病率較高[3]。Graves 病多起病緩慢，可導(dǎo)致甲狀腺腫、突眼與高代謝癥群，約90%的甲亢患者有心臟異常的表現(xiàn)，是除甲亢危象外患者死亡的重要原因[4]。Graves 病心悸屬中醫(yī)“癭病”“癭氣”“心悸”等范疇。本文從“營(yíng)衛(wèi)亢害”辨析Graves 病心悸之病機(jī)證治，以期豐富其臨證診療思路。

1 “亢害承制”理論內(nèi)涵犀燭

《素問·六微旨大論》曰：“亢則害，承乃制。”《內(nèi)經(jīng)》將自然界一切事物總結(jié)為“五運(yùn)”“六氣”，兩大要素交錯(cuò)共生，循環(huán)有序，此得益于自然界之自我調(diào)節(jié)機(jī)制，即“亢害承制”[5]。王履于《醫(yī)經(jīng)溯洄集》[6]闡釋該理論之內(nèi)涵：“亢者，過極也，害者，害物也，制者，克勝之也。然所承也，其不亢則隨之而已，故雖承而不見，既亢則克勝以平之。”故“亢害”為“承制”之病理狀態(tài)，順承則無疾，亢亂而有害。劉河間進(jìn)一步發(fā)展了亢害承制理論，指出某氣亢亂過極而“反似勝己之化”，以求勝己之所化以制己亢盛，可有木極似金，火極似水等“鬼賊之化”。

2 從“營(yíng)衛(wèi)亢害”辨析Graves 病心悸之病機(jī)

《四圣懸樞》曰：“營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，是以無病”，人體營(yíng)衛(wèi)亦有亢害承制之內(nèi)在穩(wěn)態(tài)平衡。本文以營(yíng)衛(wèi)理論為出發(fā)點(diǎn)，認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)亢害可致“癭病”之“心悸”。

2.1 衛(wèi)亢邪入，腠理失司

《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》認(rèn)為癭病“多外因六邪，榮衛(wèi)氣血凝瘀”，首次提出榮衛(wèi)致癭病之理論。在人體生理狀態(tài)下，衛(wèi)雖剽悍而有營(yíng)承其所制，一旦邪氣強(qiáng)盛則衛(wèi)氣可呈現(xiàn)病理性之亢進(jìn)，助邪為虐甚至戕伐于內(nèi)，于是肓膜受制，胸腹乃傷。此外胸中乃宗氣所居，《靈樞·邪客》曰：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈”?！端氖バ脑础酚衷疲骸白跉庹?，衛(wèi)氣之本……衛(wèi)氣閉塞，則宗氣蒸瘀”，因而宗氣與衛(wèi)氣在位置與功能上均關(guān)系密切，衛(wèi)亢則宗氣受累，蓋邪氣入內(nèi)，上而滯留喉頸，下而擾亂心神，導(dǎo)致Graves 病心悸的發(fā)生。

2.2 營(yíng)害不從，陰虧血滯

《靈樞懸解》有云：“營(yíng)氣，血脈中之氣也。”營(yíng)氣循脈上下，貫五臟而絡(luò)六腑，其性屬陰?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸盃I(yíng)氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”，一旦衛(wèi)亢失常而周行不暢，營(yíng)氣受害亦不從其常道，則逆亂或滯留于血脈肉理之間，可表現(xiàn)為衛(wèi)氣郁滯，營(yíng)血瘀阻，血脈郁熱，煉液成痰，氣、血、痰、熱停滯聚集則化為癰腫，匯聚于頸前則變生成癭。《內(nèi)經(jīng)》云：“陰不勝其陽(yáng)，則脈流薄急，并乃狂”，衛(wèi)外亢盛之時(shí)，營(yíng)氣無法制約而反受其害，表現(xiàn)為陽(yáng)熱之氣逼迫血脈，可見脈搏疾速，邪熱內(nèi)擾心神而心悸、煩躁甚至狂亂。此外，因腠理開闔失司，衛(wèi)氣亢郁而陽(yáng)熱較甚，故營(yíng)陰蒸騰散溢而見多汗。《丹溪心法》有云：“心之所藏，在內(nèi)者為血，發(fā)外者為汗”，多汗勢(shì)必心脈受損，心營(yíng)不足或陽(yáng)氣損傷，以致心失所養(yǎng)而發(fā)為心悸，此正如《赤水玄珠》所論：“心血一虛，神氣不守，此驚悸所由作也?！?/p>

2.3 邪氣久羈，營(yíng)衛(wèi)俱虛

《讀醫(yī)隨筆·風(fēng)厥痙癇》[7]曰：“榮血耗燥，不與衛(wèi)氣相維，衛(wèi)氣衰散，無力自主?！比粜皻饩昧b，營(yíng)氣匱乏，失其承制約束之功，衛(wèi)氣恣意亢亂終為邪氣所耗，可表現(xiàn)為營(yíng)衛(wèi)俱虛，其防衛(wèi)濡養(yǎng)功能失常。《景岳全書·營(yíng)衛(wèi)氣》曰：“營(yíng)氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營(yíng)衛(wèi)俱虛，則不仁且不用?！薄夺t(yī)宗金鑒·黃芪五物湯》又云：“營(yíng)衛(wèi)衰則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯。”患者因營(yíng)衛(wèi)不足、邪氣留于筋脈，致肌肉筋骨失于濡養(yǎng)而麻木痿軟，廢而失用，甚至半身不遂，發(fā)展為慢性甲亢性肌病[8]。若營(yíng)衛(wèi)俱虛，則臟腑之物質(zhì)基礎(chǔ)乏源。衛(wèi)虛則陽(yáng)氣不化，營(yíng)弱則陰血不生，故心神失于濡養(yǎng)?！毒霸廊珪ど駳馑雷C》曰：“精神馳壞，營(yíng)澀衛(wèi)除，故神去之而病不愈也?！毙纳裉摱≡?，不守其宅，加之邪氣無正氣制約而獨(dú)亢于內(nèi)，則驚悸由作，虛悸難愈。

3 證治方藥

Graves 病心悸證機(jī)復(fù)雜，其主要病機(jī)在于衛(wèi)氣偏亢與營(yíng)氣受害所致營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)亢引邪入內(nèi)且郁極化火，營(yíng)害虛損不足或周行紊亂，以致產(chǎn)生火熱、氣滯、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，上可聚于頸部化生癭瘤，下而擾亂心神發(fā)為心悸?！峨y經(jīng)》曰：“損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)。”故治療當(dāng)重視調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，平其亢害。隨著病邪伐內(nèi)、正邪交爭(zhēng)，營(yíng)衛(wèi)亢害當(dāng)有程度之別，以下試分期論治。

3.1 衛(wèi)亢邪盛——清熱疏表，平亢定悸

疾病初期，外邪挾衛(wèi)伐內(nèi)，郁而化熱，外束肌肉，內(nèi)擾于心，衛(wèi)分與氣分熱盛，患者可見心慌、乏力、汗多、脈洪大等陽(yáng)明氣分熱盛證，以及邪羈皮膚肌肉使人消瘦之癥，可予白虎合桂枝湯以清熱疏表，平亢定悸?！督饏T要略·瘧病脈證并治》言：“但熱不寒者，邪氣內(nèi)藏于心，外舍分肉之間，令人消鑠肌肉……白虎加桂枝湯主之?！北酒谶x方非白虎湯獨(dú)加桂枝，乃白虎湯與桂枝湯合方，意欲兼顧受傷之營(yíng)陰，以圖已病防變，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，固表拒邪。本病用之，內(nèi)外兼顧，恰適其證。若復(fù)因情志誘因以致肝經(jīng)熱盛，見煩躁易怒，目赤脅痛，口苦耳聾者，可加龍膽草、黃芩、夏枯草等以清肝瀉熱[9]；肝熱移心以致心經(jīng)熱盛，見心胸?zé)?，口舌生瘡，小便澀痛者，可加黃連、蓮子心、通草等以清心利尿；因熱郁心胸氣機(jī)而致虛煩不得眠、心中懊惱者，可予梔子豉湯。

3.2 衛(wèi)亢營(yíng)害——清熱養(yǎng)營(yíng)，寧心止悸

隨疾病進(jìn)展，衛(wèi)與邪氣非獨(dú)亢盛，正邪交爭(zhēng)，營(yíng)衛(wèi)漸有耗傷，當(dāng)細(xì)審亢害之輕重、虛實(shí)之多少，謹(jǐn)慎施治。本期可見心胸?zé)@，身熱多汗，口干喜飲，虛煩不寐，脈虛數(shù)等癥，當(dāng)補(bǔ)虛瀉實(shí)，營(yíng)衛(wèi)、標(biāo)本、亢害兼顧，予竹葉石膏湯合桂枝湯加減以清熱養(yǎng)營(yíng)，寧心止悸。竹葉石膏湯出自《傷寒論》，原用治傷寒、溫病、暑病余熱未清，氣陰兩傷證[10]，本病用之，意在清泄邪熱，補(bǔ)益營(yíng)陰。故《醫(yī)宗金鑒》言其“以大寒之劑，易為清補(bǔ)之方”。再加桂枝湯，其用有三：一者助竹葉石膏湯之人參、麥冬益氣養(yǎng)營(yíng)；二者和營(yíng)衛(wèi)而疏表，與石膏相合清解邪熱；三者和營(yíng)衛(wèi)而變理陰陽(yáng)，使諸臟調(diào)和。本期除營(yíng)衛(wèi)亢害之證，亦可見臟腑亢害與鬼賊之化，證屬虛實(shí)夾雜，可隨證加減。肝亢害脾，見急躁脅痛、神疲食少等癥，可予柴胡、郁金、白術(shù)、茯苓等以疏肝健脾；心亢害肺，見心煩口渴，神志不寧，口苦尿赤等心肺陰虛內(nèi)熱證，可加百合知母湯[11]，肝亢反兼肺之鬼賊者，見身熱咳嗽，胸膈滿悶，咽干鼻燥，右脈虛大等肺金燥化證，可酌加桑葉、菊花等清肝肺之熱，生地黃、玄參、石斛等滋肺陰潤(rùn)肺燥；心亢反兼腎之鬼賊者，見心悸失眠，下焦虛冷等腎水寒化證，可加《韓式醫(yī)通》之交泰丸，本方黃連上清心火，肉桂下溫腎水，使二臟交而心神通，驚悸乃愈[12]。

3.3 營(yíng)衛(wèi)俱虛——益衛(wèi)補(bǔ)營(yíng)，養(yǎng)心定悸

疾病遷延以致營(yíng)衛(wèi)俱虛，氣血陰陽(yáng)皆不足，可見虛煩不眠，虛羸少氣，自汗盜汗，咽干口燥，心動(dòng)悸，脈結(jié)代等癥，予炙甘草湯化裁以益衛(wèi)補(bǔ)營(yíng)，養(yǎng)心定悸。本方重用滋補(bǔ)厚味之品以充營(yíng)衛(wèi)，益生化之源，以少量陽(yáng)藥催動(dòng)血行，溫經(jīng)通脈，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，契合病機(jī)[13]，共奏氣血陰陽(yáng)同補(bǔ)之功，以助陽(yáng)氣振奮，陰血滋生，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和，心脈得復(fù)，心神得安。若患者心腎陽(yáng)虛較著，癥見汗出較多，驚恐不安，陽(yáng)痿早泄者，可增炙甘草劑量或加附子以助陽(yáng)氣，或予龍骨、牡蠣以潛鎮(zhèn)攝納，固陽(yáng)益陰[14]；若患者陰不制陽(yáng)，虛熱內(nèi)擾，癥見心胸悸動(dòng)，五心煩熱，骨蒸盜汗者，可加地骨皮、知母、黃柏等退虛火以助堅(jiān)陰；若患者癥見痙厥、“心中憺憺大動(dòng)，甚則心中痛”，此為真陰受損，而致陰虛風(fēng)動(dòng)，“心之本體欲失”，可加白芍以養(yǎng)血斂陰，龜甲、鱉甲、牡蠣等以滋陰潛陽(yáng)，息風(fēng)止痙；若心悸伴見肌膚麻木或手足無力，可予黃芪桂枝五物湯以益衛(wèi)養(yǎng)營(yíng)，或加牛膝、木瓜等以強(qiáng)筋活絡(luò)。此外氣滯、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物可于疾病的不同階段產(chǎn)生，見其兼證者，即可加減施治：心悸伴胸悶，脘腹脹滿者，可予柴胡、枳殼、香附等行氣解郁；咳嗽痰多、肢體困重、頸項(xiàng)漸粗者，可予桔梗、浙貝母、海藻、昆布等理氣化痰，軟堅(jiān)散結(jié)；心悸伴胸中、頸前刺痛者，可予丹參、川芎、三棱、莪術(shù)等活血化瘀，破血攻堅(jiān)。

4 病案舉例

邱某，女，62 歲。2021 年9 月4 日初診。主訴：心慌2 月余，伴消瘦6 ～7 斤?；颊咂剿厍橹静豁?，飲食不佳，3 月前食用粽子后胃脹較甚，嘔吐方止。后因心慌日漸加重于2021 年8 月16 日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥，Graves 病”，服用甲巰咪唑每日15 mg、倍他樂克每日23.75 mg至今，心慌未見緩解?？淘\：心慌較甚，乏力，多汗，煩躁易怒，手腳心熱，手指末端略感麻木，飲食欠佳，時(shí)有胃脘嘈雜不適，脅肋脹痛，稍厭油膩，睡眠尚可，大便每日2 ～3 次，質(zhì)地較稀，舌暗紅，幾近無苔，左脈滑細(xì)數(shù)，右脈弦細(xì)數(shù)。查體：心率每分鐘90 次，甲狀腺Ⅰ度腫大。輔助檢查：FT35.57 pg·mL-1，F(xiàn)T41.89 ng·dL-1，TSH 0.001 uIU·mL-1，TPOAb 591.88 IU·mL-1，TgAb 54.7 IU·mL-1，TRAb ＞40 IU·L-1。西醫(yī)診斷：Graves 病；中醫(yī)診斷：癭病心悸（營(yíng)衛(wèi)俱虛證）。治以益衛(wèi)補(bǔ)營(yíng)、養(yǎng)心定悸。方選炙甘草湯合逍遙散加減。處方：生地黃20 g，麥冬15 g，炒白芍15 g，生曬參15 g，桂枝15 g，炙甘草15 g，煅牡蠣50 g，生龍骨20 g，柴胡15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，砂仁15 g，陳皮15 g，焦山楂20 g，炒山藥30 g，山茱萸20 g，川芎15 g，地骨皮15 g，7 劑。每日1 劑，水煎，早晚飯后服。西藥同前。囑其調(diào)情志，控飲食，勿過勞，定期復(fù)查甲狀腺功能。

2021 年9 月11 日二診：患者心慌、多汗、煩躁緩解，指端麻木減輕，手腳心不熱，仍乏力，時(shí)有胃脘不適、脅肋脹悶，大便每日1 ～2 次。舌暗紅少苔，左脈滑細(xì)，右脈弦細(xì)。予一診方去地骨皮，7 劑。

2021 年9 月18 日三診：患者現(xiàn)已無汗出，近日因家中長(zhǎng)輩生病住院而壓力增大，心煩較前加重，活動(dòng)后心慌，胃脘偶感不適，脅肋與頸前稍痛，大便每日1 ～2 次。舌暗紅少苔，左脈滑細(xì)數(shù)，右脈弦細(xì)數(shù)。予二診方更改生地黃劑量為25 g，桂枝改為10 g，加蓮子心15 g，丹參15 g，7 劑。

2021 年9 月25 日四診：患者已無心慌、心煩、多汗、指端麻木癥狀，胃脘近日無不適，脅肋與頸部不舒亦有緩解，大便每日1 次。舌質(zhì)略暗，苔薄白，脈弦細(xì)。查體：心率每分鐘76 次，甲狀腺I 度腫大。甲狀腺功能復(fù)查：FT33.06 pg·mL-1，F(xiàn)T40.96 ng·dL-1，TSH 0.312 uIU·mL-1，TPOAb 495.92 IU·mL-1，TgAb 42.01 IU·mL-1，現(xiàn)口服甲巰咪唑每日5 mg。予三診方去生地黃、麥冬、生曬參、桂枝、生龍骨、焦山楂、丹參、蓮子心，續(xù)服14 劑。

按語(yǔ)：本案患者平素情志不順，飲食不佳，當(dāng)為肝郁犯脾，脾虛不運(yùn)，加之生活環(huán)境影響或感受邪氣，致衛(wèi)亢營(yíng)害，內(nèi)外相合，發(fā)為癭病心悸?；颊卟⌒暗渷y日久，而成營(yíng)衛(wèi)俱虛證，治宜益衛(wèi)補(bǔ)營(yíng)、養(yǎng)心定悸，以炙甘草湯合逍遙散加減治療。二診癥狀即見好轉(zhuǎn)，陰虛內(nèi)熱減輕，故去地骨皮。三診復(fù)因家事煩心，情志內(nèi)郁，氣血郁滯，虛火擾心，故在二診方基礎(chǔ)上增生地黃以加強(qiáng)益營(yíng)涼血之功；由無汗可知衛(wèi)亢緩解，故減桂枝以防其溫助虛熱，更加蓮子心、丹參以清心活血。四診多癥已愈，可知營(yíng)衛(wèi)和、氣血順、心神寧，故刪裁多藥，余方以疏肝健脾為法鞏固療效。綜觀本案，關(guān)鍵病機(jī)為衛(wèi)亢營(yíng)害轉(zhuǎn)至營(yíng)衛(wèi)俱虛，故緊扣營(yíng)衛(wèi)亢害之核心，使藥眾而不雜，法多而不亂，隨證治之，療效尚可。

5 結(jié)語(yǔ)

營(yíng)衛(wèi)亢害貫穿Graves 病心悸之病程進(jìn)展，基于此理論辨治Graves 病心悸，可達(dá)四個(gè)兼顧：即兼顧本病與繼發(fā)之兼證，兼顧營(yíng)衛(wèi)與臟腑，兼顧偏亢者與受害者，兼顧審因論治與辨證論治?？汉Τ兄浦畱?yīng)用可依此舉一反三，或許能為更多證機(jī)復(fù)雜的病證提供辨治思路與方法。